Embarazo y enfermedad cardiovascular: hallazgos médicos que influyen en el tratamiento endodóncico

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El proceso de selección de casos y el plan de tratamiento comienzan una vez que el profesional ha diagnosticado el problema endodóncico. El clínico determinará si el estado de salud oral del paciente mejorará con un tratamiento endodóncico y la preservación del diente o bien sería más aconsejable la extracción. El empleo de instrumentos rotatorios, ultrasonidos y microscopia, así como de nuevos materiales, permite mantener de forma predecible dientes que anteriormente no se podían tratar. Incluso dientes con tratamientos endodóncicos previos fracasados se pueden frecuentemente volver a tratar con éxito tanto con métodos quirúrgicos como no quirúrgicos.

Pero antes de comenzar este proceso es importante tener en cuenta el estado de salud y físico del paciente. La última edición de Cohen. Vías de la Pulpa se ha hecho eco de los últimos hallazgos médicos en salud cardiovascular y embarazo y cómo puede afectar en el tratamiento endodóncico que el profesional ponga en marcha.

Enfermedad cardiovascular  

Los pacientes con algunas formas de enfermedad cardiovascular son vulnerables al estrés físico o emocional que se puede originar durante el tratamiento dental, incluida la endodoncia. Los enfermos pueden estar confundidos o mal informados con respecto a los detalles específicos de su problema cardiovascular. En estas situaciones es imprescindible la consulta con el médico del paciente antes de iniciar el tratamiento endodóncico.

El uso de vasoconstrictores en anestésicos locales plantea posibles problemas en pacientes con cardiopatía isquémica. En estos pacientes pueden utilizarse anestésicos locales sin vasoconstrictores, en caso necesario. Si fuera preciso administrar un vasoconstrictor, los pacientes con factores de riesgo clínicos medios (p. ej., antecedentes de IM sin síntomas isquémicos) y los que tomen  β -bloqueantes no selectivos pueden recibir de forma segura hasta 0,036 mg de adrenalina (dos carpules con un contenido de adrenalina de 1:100.000) en una cita. En pacientes con riesgo más elevado (p. ej., los que han sufrido un IM en los últimos 7-30 días y padecen angina inestable), el uso de vasoconstrictores debe abordarse con el médico.

El paciente con determinados estados cardíacos puede ser susceptible a la infección en o cerca de las válvulas cardíacas, causada por una bacteriemia. Esta infección se conoce como  endocarditis infecciosa o endocarditis bacteriana,  y puede resultar fatal. El American College of Cardiology y la American Heart Association (AHA) Task Force on Practice Guidelines publicaron en 2008 una actualización de sus recomendaciones previas, centradas en la endocarditis infecciosa. Estas directrices establecen que la “profilaxis contra la endocarditis infecciosa resulta razonable para los siguientes pacientes con un riesgo máximo de resultados adversos por una endocarditis infecciosa que se sometan a intervenciones odontológicas en las que se proceda a la manipulación del tejido gingival o de la región periapical de los dientes o a la perforación de la mucosa oral: pacientes con prótesis valvulares cardíacas o material protésico utilizado para la reparación de válvulas cardíacas..., pacientes con endocarditis infecciosa previa... [y] pacientes con cardiopatías congénitas”.

Se considera que los pacientes con válvulas cardíacas artificiales son altamente susceptibles de desarrollar una endocarditis bacteriana. Por tanto, es esencial la consulta con el médico del paciente acerca de la premedicación antibiótica. Algunos médicos deciden administrar antibióticos parenterales, además de, o en lugar de, el régimen oral.

Un clínico puede ser el primero en detectar una hipertensión arterial si determina la presión arterial de forma rutinaria antes del tratamiento. Por otra parte, los pacientes sometidos a tratamiento por hipertensión no siempre están bien controlados por ser malos colaboradores o recibir un tratamiento inapropiado. Una presión sanguínea anormalmente alta es motivo para remitir al paciente a su médico.

Algunos pacientes pueden estar predispuestos a sufrir complicaciones graves, potencialmente fatales, debido al estrés. La presentación de una insuficiencia cardíaca aguda durante un tratamiento dental estresante en un paciente que padece enfermedad valvular importante e insuficiencia cardíaca o la aparición de una endocarditis infecciosa son dos trastornos que pueden poner en peligro la vida del paciente. La evaluación cuidadosa del historial clínico del paciente, que incluya la situación cardíaca, el empleo profiláctico de antibióticos apropiados y las estrategias que reduzcan el estrés, minimizarán los riesgos de secuelas cardíacas graves.

Entre odontólogos y médicos está extendida la creencia de que el tratamiento anticoagulante oral en el que los pacientes toman fármacos como la warfarina debe suspenderse antes del tratamiento dental para evitar complicaciones hemorrágicas graves, especialmente durante y después de tratamientos quirúrgicos. El ácido acetilsalicílico es un fármaco utilizado con frecuencia como anticoagulante diario, sin supervisión del médico. Los estudios clínicos no avalan la retirada rutinaria de los anticoagulantes antes del tratamiento dental en pacientes que los toman.

A las ya mencionadas hasta el momento, puede producirse otra complicación cardíaca en pacientes con enfermedad de Hodgkin o cáncer de mama, a los que con frecuencia se irradia el tórax como parte del tratamiento, lo que, aunque con frecuencia cura el cáncer, puede causar una cardiopatía de inicio tardío susceptible de influir en el desarrollo de un plan terapéutico y del tratamiento posterior. Los clínicos deben identificar a los pacientes sometidos a radioterapia torácica y hablar con sus médicos para determinar si se han dañado las válvulas cardíacas o las arterias coronarias. Los pacientes con una valvulopatía inducida por radiación pueden necesitar antibióticos profilácticos cuando se someten a un tratamiento dental específico del que se sabe que produce una bacteriemia y que comporta un mayor riesgo de desarrollar una endocarditis. Los pacientes con una arteriopatía coronaria inducida por la radiación deben tratarse solo con cantidades limitadas de anestésicos locales que contienen un vasoconstrictor. Pueden necesitar la administración de sedantes y medicación cardíaca para excluir los episodios isquémicos. La consulta con el médico del paciente es una respuesta apropiada cuando el paciente tiene una historia de radioterapia torácica previa.

Embarazo  

Aunque el embarazo no es una contraindicación para la endodoncia, sí modifica la planificación del tratamiento. La protección del feto es una preocupación importante cuando se administran fármacos o se aplican radiaciones ionizantes. De todas las medidas de seguridad que se deben observar en las radiografías dentales, como las películas de alta velocidad, las imágenes digitales, la filtración y la colimación, la más importante es la protección con delantal de plomo y collar para cubrir la tiroides. Aunque la administración de fármacos durante el embarazo es un tema controvertido, en la imagen se presentan los fármacos dentales utilizados comúnmente que suelen ser compatibles con el embarazo y la lactancia.

Según las definiciones de factores de riesgo durante el embarazo ofrecidas por la Food and Drug Administration estadounidense, los anestésicos locales administrados con adrenalina suelen considerarse seguros para su empleo durante la gestación y se asignan a las categorías B y C de la clasificación de riesgo en el embarazo. Pocos son los ansiolíticos que se consideran seguros en el estado gestante. Sin embargo, según se cree, una exposición única y de corta duración a óxido nitrosooxígeno (N 2 O-O 2 ), de menos de 35 minutos no se asocia a anomalías fetales humanas, incluido el bajo peso al nacer.

Si se necesita antibioterapia, los agentes considerados de primera línea son las penicilinas, las cefalosporinas y los macrólidos.  El analgésico de elección durante el embarazo ha sido el paracetamol (categoría B).  Sin embargo, se ha postulado la existencia de una relación entre paracetamol y asma en la infancia. Las investigaciones han determinado que “el uso de paracetamol en la fase media o avanzada de la gestación, pero no en las primeras fases, podría estar relacionado con síntomas respiratorios durante el primer año de vida”. Este hallazgo, aun cuando no ha sido validado completamente, debe abordarse con las pacientes embarazadas cuando se valore la administración de un analgésico. El ácido acetilsalicílico y los antiinflamatorios no esteroideos también comportan riesgos de constricción del conducto arterioso, así como de retraso en el parto y posterior hemorragia.

La preocupación mayor es el paso del fármaco a través de la placenta y su efecto tóxico o teratógeno en el feto. Además, cualquier fármaco que ocasione depresión respiratoria puede causar hipoxia materna y, en consecuencia, hipoxia del feto con lesión o muerte. Idealmente no se debería administrar ningún fármaco durante el embarazo, en especial durante el primer trimestre. Si alguna circunstancia especial imposibilita aplicar esta regla, el profesional debe revisar la información adecuada y consultar el caso con el médico y la paciente. Existen otras precauciones que han de tenerse en cuenta después del parto si la madre amamanta a su hijo. El dentista debería consultar con el médico antes de administrar medicación a la madre lactante. Otras posibilidades alternativas serían emplear dosis mínimas, extraer y guardar la leche materna antes del tratamiento o estudiar otra forma de atención al niño hasta que finalice el tratamiento. Los datos sobre las dosis y los efectos de los fármacos sobre la leche materna son limitados.  Al planificar el tratamiento, es aconsejable evitar los tratamientos electivos (no urgentes) dentales en el primer trimestre, por la potencial vulnerabilidad del feto. El segundo trimestre es el período más seguro para la atención dental. Es preferible posponer los procedimientos quirúrgicos complejos hasta después del parto.

La obra

Nueva edición de la obra de referencia en elárea de la endodoncia, que continua presentándose como la primera elección para el odontólogo tanto por su larga trayectoria (casi 40 años en el mercado) como por su gran reputación científica.

La 11ª edición presenta numerosos cambios, tanto en el caso de nuevos capítulos, como de reorganización de los ya existentes. Por supuesto, todos ellos, han sido revisados pormenorizadamente y actualizados según las últimas novedades.

La obra cuenta con más de 2.000 imágenes, entre las que se incluyen fotografías en color, ilustraciones, esquemas y radiografías, para dar soporte gráfico a los conceptos expuestos y ejemplificar las técnicas esenciales.

La nueva edición incorpora ExpertConsult.com que incluye 7 capítulos solo disponibles en este formato, doce módulos de lectura, consistentes en lecturas asignadas, presentaciones en PowerPoint, objetivos escritos de cada lectura y preguntas de examen propuestas y nuevos vídeos y animaciones.

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