Síndrome de depleción del ADN mitocondrial: un nuevo desafío para la medicina

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Las enfermedades mitocondriales están presentes con una amplia gama de fenotipos clínicos. Los sistemas de órganos más dependientes del metabolismo aeróbico se ven afectados de manera preferencial. Aunque se sabe que las mitocondrias desempeñan un papel en diversas funciones celulares, incluido el equilibrio rédox, la apoptosis, la oxidación de ácidos grasos y la homeostasis del calcio, este artículo se centrará específicamente en una afección muy particular, de la cual no muchas personas están consistes, pero que amerita atención y análisis de los factores que la envuelven.

El síndrome de depleción del ADN mitocondrial se refiere a un grupo de condiciones caracterizadas por una disminución significativa en el ADN mitocondrial que afecta a múltiples tejidos, con manifestaciones que involucran músculo, hígado o ambos músculos y cerebro. Se puede clasificar en varios tipos principales:

  1. miopáticos
  2. encefalomiopáticos
  3. hepatocerebrales
  4. neurogastrointestinales.

Esta condición es generalmente fatal en la infancia y niñez temprana. Actualmente no existe ningún tratamiento curativo para ninguna de sus variantes, aunque algunos tratamientos preliminares han mostrado una reducción de los síntomas.

Al igual que otros trastornos metabólicos, las miopatías mitocondriales pueden presentarse durante periodos de mayor estrés fisiológico, como una enfermedad o cirugía / anestesia. Además, pueden asociarse con una recuperación prolongada o episodios de rabdomiólisis.

La evidencia limitada de estudios pequeños sugiere que los síntomas psiquiátricos tienen una mayor prevalencia en pacientes con enfermedad mitocondrial. Los síntomas psiquiátricos pueden ser más difíciles de tratar en pacientes con trastornos mitocondriales ya que muchos medicamentos psicotrópicos pueden tener un impacto negativo en la función mitocondrial.

He creído conveniente resaltar los aspectos más relevantes de la presentación encefalomiopática de este síndrome, ya que es principalmente relacionado con el hecho de llamar al mismo como una afección dramática, triste y de rápida progresión, especialmente en los primeros años de vida.

Encefalomiopatía encefálica de la infancia o niñez

Los trastornos mitocondriales que se presentan en la infancia y la primera infancia tienen una expresión variable, pero la miopatía es una manifestación frecuente. En algunos estudios la presentación más común de la enfermedad mitocondrial ha sido una forma encefalomiopática (convulsiones, hipotonía u oftalmopatía).

En su forma más drástica, la encefalomiopatía severa de la infancia se presenta en el momento del nacimiento con hipotonía marcada, debilidad muscular respiratoria que requiere soporte ventilatorio y dificultad para alimentarse. Los bebés afectados generalmente mueren antes de cumplir un año de edad, es por ello que muchas veces esta afección ha sido referida con el término "enfermedad mitocondrial infantil letal".

Estos pequeños y tiernos pacientes pueden tener una afección cerebral, cardíaca, hepática o renal asociada. En los cuadros más peculiares, algunos niños tienen una insuficiencia renal grave asociada a la disfunción tubular proximal generalizada (Síndrome de Fanconi).

Evaluación y diagnóstico

Este punto suele ser un desafío debido a los orígenes genómicos duales, manifestaciones multisistémicas y la variedad fenotípica de esta afección. Al principio, la expresión del fenotipo clínico es incompleta, complicando el diagnóstico. El enfoque de evaluación y diagnóstico varía según la edad, el fenotipo clínico y el supuesto patrón de herencia.

En la mayoría de los casos, los estudios genéticos deben obtenerse antes de las pruebas invasivas, como la biopsia muscular. Para los niños con complicación compleja neurológica o multisistémica, a menudo es necesaria la evaluación mitocondrial completa descrita a continuación.

Anamnesis y examen físico

Es esencial contar con una historia familiar detallada que incluya al menos tres generaciones, para determinar si ha ocurrido una muerte neonatal o infantil y para determinar si existen características de enfermedad multisistémica en cualquier miembro de la familia. Se puede sospechar una enfermedad mitocondrial cuando hay un historial de herencia materna.

La historia y hallazgos del examen físico que nos pueden orientar a este síndrome son:

  1. Episodios de apoplejía cerebral, convulsiones, mioclonus, ataxia, retraso o regresión del desarrollo, demencia, migraña y distonía
  2. Ojo: retinopatía pigmentaria, atrofia óptica y cataratas
  3. Músculo/esquelético: intolerancia al ejercicio, mialgias, rabdomiólisis o mioglobinuria, debilidad,  hipotonía, ptosis, y trastornos de la motilidad extraoculares con o sin diplopía
  4. Corazón: defectos de la conducción cardíaca y cardiomiopatía
  5. Endocrino: diabetes e hipoparatiroidismo
  6. Riñón: disfunción de la nefrona proximal y glomerulopatía
  7. Gastrointestinal: motilidad alterada, enfermedad hepática, episodios de náuseas y vómitos y disfunción pancreática exocrina
  8. Piel - lipomas múltiples
  9. Hematológico: anemia sideroblástica y pancitopenia
  10. Acidosis metabólica
  11. Baja estatura

Luego de un análisis teórico, resaltando lo más relevante que como estudiantes de Medicina debemos saber, he creído conveniente hacer una reflexión sobre la Salud, al ser esta una afección extremadamente triste y dramática.

Como sabemos aquí y como en cualquier país del otro lado del planeta, el concepto de salud ha ido evolucionando a lo largo del tiempo y ha pasado de una definición que sólo tenía en cuenta la ausencia de enfermedad a la consideración global del individuo, desde el punto de vista físico, mental e, incluso, social. Las diferencias de salud entre el mundo occidental y el Tercer Mundo son muy patentes y se manifiestan en la mortalidad infantil o la esperanza vida.

Esto crea la necesidad de hallar una estrategia de atención integral a enfermedades raras, que, como se ha visto en muchos casos no sólo ejerce efecto en el campo de la Salud per se, sino que se vuelve un asunto de preocupación en lo político, social y económico.

Hace algunos días, el 7 d abril, se conmemoró el Día Mundial de la Salud. El Director General de la OMS ha dicho: "Nadie debería tener que elegir entre la muerte y las dificultades financieras. Nadie debería tener que elegir entre comprar medicinas o comprar comida”.

Más allá de lo logrado a lo largo de estos años, aún hoy la mitad de la población mundial no tiene acceso a los servicios esenciales de salud que necesita. Es importante considerar su panorama completo, ya que como estudiantes de medicina a través de la promoción de alto nivel, podemos contribuir a los cambios en el sistema de salud. La voluntad política es fuerte y puede lograr la cobertura de salud mundial que estamos buscando.

Aunque la medicina ha alcanzado metas espectaculares y en el mundo desarrollado se han erradicado prácticamente las infecciones tradicionales, se ha identificado nuevas afecciones como el síndrome de depleción del ADN mitocondrial, lo que hace un llamado a todos a que pensemos en la calidad de vida no sólo del paciente que la padece, sino de los familiares que día tras día se aferran a esperanzas y están a la espera de un cambio. En las circunstancias actuales, ¿qué es lógico esperar con vistas al futuro? Tenemos que admitir que difícilmente los progresos pueden ser indefinidos. Cualquier desarrollo tiene que ser sostenible y, en el terreno de la vida, también podemos acabar muriendo de éxito.

Autora: Germania Muñoz Sarmiento, Oficial Nacional de Intercambios en Investigación 2018, Miembro AEMPPI Ecuador

Referencias:
https://www.uptodate.com/contents/mitochondrial-myopathies-clinical-features-and-diagnosis?search=Mitochondrial%20DNA%20depletion%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1
https://www.uptodate.com/contents/mitochondrial-myopathies-treatment?search=Mitochondrial%20DNA%20depletion%20syndrome&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2
http://www.orpha.net/consor/cgi-bin/OC_Exp.php?lng=es&Expert=1933
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