Protocolo de actuación para el manejo del paciente pediátrico con tuberculosis

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La tuberculosis es una enfermedad infecciosa que causa una elevada mortalidad en la edad pediátrica, fundamentalmente en los países en vías de desarrollo. Constituye la segunda causa de muerte en el mundo por enfermedad infecciosa después del VIH. Hoy nos hacemos eco de un reciente estudio publicado en la revista Journal of Healthcare Quality Research (JHQR) cuyo objetivo ha sido analizar los resultados de la implantación de un protocolo de abordaje ambulatorio del paciente pediátrico con enfermedad tuberculosa (ET) cuya situación clínica lo permita y compararlo con el manejo previo.

Manejo de la enfermedad

Las recomendaciones sobre el manejo de la ET durante la edad pediátrica son similares a las establecidas en adultos, aunque existen diferencias tanto en las técnicas diagnósticas utilizadas como en el enfoque terapéutico. En la infancia es mayor la dificultad para obtener muestras microbiológicas para cultivo y confirmar así el diagnóstico. Resulta también más difícil administrar las dosis adecuadas de medicación y conseguir los niveles plasmáticos para que el tratamiento sea eficaz, evitando posibles efectos tóxicos.

En nuestro medio los pacientes pediátricos con ET suelen ingresar, independientemente de su situación clínica, para recogida de muestras microbiológicas mediante aspirado gástrico es un procedimiento invasivo que requiere ser realizado por personal experimentado. Además, algunos autores defienden su realización inmediatamente después del despertar para mejorar el rendimiento. La hospitalización del paciente permite también instaurar el tratamiento tuberculostático y comprobar la tolerancia mejorando la adherencia. No hay evidencias concluyentes que muestren que el abordaje hospitalario sea claramente superior al ambulatorio aunque sí se ha constatado la existencia de un mayor riesgo de transmisión intrahospitalaria de la infección, así como una mayor repercusión socieconómica sobre familias.

Origen del protocolo

En el año 2010 se implantó en Cantabria (España) un protocolo de manejo clínico del paciente menor de 14 años con sospecha de ET basado en las recomendaciones de la Sociedad Española de Infectología Pediátrica (SEIP). Se adaptó en todo a las recomendaciones de la SEIP, excepto en dos incorporaciones: se realizaron controles de transaminasas durante el seguimiento y se utilizó la ecografía mediastínica como método de apoyo diagnóstico.  El objetivo fundamental era abordar el tratamiento de estos pacientes de forma ambulatoria, pero centralizando su seguimiento en las consultas de infectología y neumología pediátrica puesto que, en ocasiones, el seguimiento se realizaba en atención primaria.

Desde la implantación del protocolo la extracción de los aspirados gástricos, así como la instauración y monitorización del tratamiento pasó a realizarse de forma ambulatoria, excepto en aquellos casos en que fuera necesario el ingreso por motivos clínicos o sociales.

Se consideraron motivos clínicos de ingreso: paciente inestable, afectación del estado general o falta de tolerancia de la medicación y motivos sociales: incapacidad para administrar la medicación o dudas sobre su cumplimiento. Además, en este protocolo se inició la pauta de tratamiento tuberculostático con cuatro fármacos, en lugar de tres, en los casos en los que se desconocía la sensibilidad del caso índice.

Diseño del estudio y resultados

Se realizó un estudio descriptivo retrospectivo en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla de Cantabria, a partir de los datos administrativos y la información de las historias clínicas.  La cohorte estudiada comprendía todos los pacientes menores de 14 años con ET valorados entre el 1 de enero de 2005 y el 31 de diciembre de 2014.

Tabla Journalas ET Dec 2018

La población a estudio se dividió en dos grupos: el primero pacientes evaluados durante los años 2005 a 2009 (grupo preimplantación del protocolo).  El segundo incluyó los evaluados durante los años 2010 a 2014 (grupo postimplantación).

Menor tasa de ingreso hospitalario

La implantación de un protocolo para el manejo de los pacientes con ET supuso la introducción de diversas modificaciones en el diagnóstico y tratamiento de esta enfermedad respecto al abordaje previo.  En los últimos años se ha incrementado la publicación de nuevas guías clínicas, pero esto no garantiza su uso en la práctica médica. Este protocolo se elaboró con el fin de uniformar el manejo de la ET en la edad pediátrica y disminuir el número de ingresos hospitalarios en pacientes estables con ET.

Este estudio demuestra que el manejo ambulatorio en consultas hospitalarias de los pacientes pediátricos con ET, en los casos en los que su situación clínica lo permite, presenta resultados clínicos y microbiológicos similares o mejores al manejo previo, con menor tasa de ingreso hospitalario y el consiguiente ahorro de costes. Además estos resultados muestran que la extracción de tres muestras microbiológicas para cultivo no mejora el rendimiento microbiológico.

Para que el manejo sea adecuado es necesario que se agrupen los pacientes en una consulta y que exista buena coordinación con las unidades que detectan al paciente con sospecha de ET: urgencias, atención primaria y planta de hospitalización. La evaluación del enfermo debe ser precoz para poder realizar, en el menor tiempo posible, los estudios diagnósticos y las intervenciones terapéuticas necesarias.

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