Medidas correctoras efectivas ante incidentes de seguridad en urgencias pediátricas

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La seguridad del paciente es un componente esencial de la calidad asistencial y, cada vez más, un objetivo prioritario en el mundo sanitario. La Organización Mundial de la Salud define seguridad del paciente como ausencia de daño, real o potencial, relacionado con los servicios de salud y la reconoce como un serio problema de salud pública, cuya falta de atención conlleva un aumento de la morbimortalidad, e impacta en la calidad de vida de los pacientes. El objetivo del trabajo, publicado recientemente en la cabecera de referencia Journal of Healthcare Quality Research, ha sido analizar el impacto que tiene una serie de medidas correctoras implantadas tras el análisis de incidentes de seguridad en el número y tipo de estas notificaciones en la unidad de Urgencias Pediátricas.

La cultura de seguridad

Uno de los pasos importantes para avanzar en la seguridad del paciente es potenciar la llamada cultura de seguridad, que se define como el producto, tanto individual como colectivo, de los valores, las actitudes, las percepciones, las competencias y los patrones de comportamiento que determinan el compromiso, el estilo y la competencia de la salud y de la gestión de la seguiridad de una organización. Las organizaciones con una cultura de la seguridad positiva se caracterizan por unas comunicaciones basadas en la confianza mutua, unas percepciones con respecto a la efectividad de las medidas preventivas.

Un instrumento útil para la evaluación y seguimiento de la cultura de seguridad es la monitorización de la notificación de incidentes de seguridad, su análisis y el retorno de la información para aplicar medidas que mejoren el sistema. Los sistemas de notificación pueden ser externos o internos y obligatorios o voluntarios, y un sistema de notificación ideal debe ser no punitivo, confidencial, independiente, analizado por expertos y orientado a sistemas. Aunque sigue siendo objeto de controversia, en los últimos años  los programas de notificación voluntaria se han erigido como los más frecuentes al proporcionar mayor calidad y cantidad de información que los obligatorios. Mediante estas notificaciones podemos conocer qué efectos adversos están ocurriendo en nuestro Servicio, analizar sus causas y trabajar sobre ellas, pero también monitorizar a lo largo del tiempo la evolución y el impacto de los cambios llevados a cabo sobre los mismos, evaluando permanentemente la seguridad en nuestro medio e intentando con todo ello mantener una cultura de seguridad del paciente.

Las características de las unidades de Urgencias, con gran presión asistencial, diferentes grados de experiencia entre los médicos y el cansancio acumulado a lo largo de los turnos,y especialmente de las pediátricas,con pacientes más sensibles a efectos adversos y elementos complejos como el cálculo de dosis, las convierten en lugares con una elevada tasa de errores, pero también suponen una oportunidad muy importante para desarrollar estrategias dirigidas a alcanzar un cultura de seguridad arraigada en los profesionales que minimice la aparición de eventos adversos en el entorno sanitario.

Para ello debemos conocer la situación de la unidad en cuanto a notificación de incidentes y cultura de seguridad, para planificar y priorizar acciones de mejora, repitiendo periódicamente este análisis midiendo el impacto de dichas acciones y replantear estrategias.

Material y métodos

El estudio, prospectivo cuasiexperimental de un solo brazo, fue realizado en la sección de Urgencias Pediátricas de un hospital de tercer nivel, con un volumen de 55.000 visitas anuales de pacientes de entre 0 y 16 años.En esta unidad, aunque la implicación en la seguridad del paciente es global, existe la figura de los referentes de seguridad: dos enfermeras y un médico adjunto que están formados en gestión de riesgos y mantienen una comunicación continua con la Unidad Funcional de Gestión de Riesgos del hospital. Además de disenar˜ y poner en marcha medidas de mejora y programas de formación para otros profesionales, son los encargados de coordinar los briefings de seguridad, en los que cada mañana se exponen los incidentes ocurridos durante la jornada laboral anterior.

Tabla tipos de incidentes seguridad

El proyecto fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del centro hospitalario. El estudio se programó en tres fases:.

  1. Fase de análisis de problemas, y fase preintervención: los referentes de seguridad del servicio evaluaron los incidentes de seguridad notificados en la unidad. Se excluyeron aquellas notificaciones que no correspondieran a incidentes de seguridad, y aquellas que correspondieran a notificaciones duplicadas del mismo incidente.
  2. Fase de intervención: los referentes de seguridad del servicio llevaron a cabo el despliegue e implantación de las medidas correctoras priorizadas tras el análisis de los incidentes. Las intervenciones se llevaron a cabo a lo largo de un año y tuvieron lugar en momentos diferentes y con duración variable, para optimizar su asimilación por parte del equipo. Se realizaron intervenciones sobre tres categorías profesionales: médicos, enfermeros y auxiliares de enfermería, logrando una cobertura en cada una de las medidas mayor del 80% de los profesionales implicados.
  3. Fase postintervención: se analizaron los incidentes notificados en la Unidad en los 12 meses posteriores a la aplicación de cada una de las medidas (periodo postintervención), manteniéndose los mismos criterios de exclusión para las notificaciones que en la fase preintervención. Estos 12 meses, al tratarse de medidas aplicadas en momentos diferentes del año, no fueron los mismos para todas las medidas.

Discusión

El estudio analiza la recogida de todos los incidentes de seguridad notificados en un Servicio de Urgencias de Pediatría a lo largo de tres años, y una comparación de incidentes relacionados con una serie de áreas concretas entre los periodos anterior y posterior a la implementación de una serie de medidas correctoras. El objetivo de las medidas es mejorar la seguridad de los pacientes en el servicio, disminuir el riesgo de accidentes y crear cultura de seguridad, involucrando a todos los miembros del equipo sanitario, formándolos y haciendo que la seguridad del paciente forme parte de su día a día y de su forma de trabajo.

Tipos de incidentes seguridadLos incidentes más frecuentemente declarados fueron los relacionados con sistemas de información y los segundos los de medicación, a diferencia de lo que se describe en otros estudios donde los más frecuentes fueron los de medicación seguidos de los problemas de identificación. En ese sentido, destaca la gran cantidad de incidentes relacionados con informática que fueron notificados el primer año del estudio (159, frente a 74 y 97 el segundo y tercer años, respectivamente) que pueden estar distorsionando los resultados. Dada la introducción de importantes cambios en los sistemas de historia clínica electrónica a lo largo del periodo del estudio, consideramos que el dato debería ser interpretado con cautela, y por esta misma razón se decidió no seleccionar este tipo de incidentes para medir la efectividad de acciones correctoras.

La sección de Urgencias está fuertemente implicada en fomentar la cultura de seguridad del paciente. Todas las mañanas, como parte habitual de los pases de guardia, se realiza un briefing de seguridad en el que los incidentes se ponen en conocimiento de médicos (adjuntos y residentes), enfermeros, auxiliares, sanitarios, personal administrativo y de limpieza, consiguiendo de este modo que todos ellos sean partícipes de esta cultura y lo tengan muy presente contribuyendo a mejorar la calidad asistencial. Se recalca la importancia de notificar los incidentes para evitar en la medida de lo posible que estos vuelvan a suceder y se transmite la idea de considerar los errores como opciones de mejora ya que fomentan el aprendizaje de todos, sin pretender culpabilizar a nadie por los mismos. Este instrumento favorece que se comenten los incidentes ocurridos y se notifiquen de manera más exhaustiva, lo cual en nuestra opinión valida la notificación voluntaria como herramienta para la evaluación de la cultura de seguridad y podría suponer una interesante línea de investigación futura. El retorno de información de las declaraciones es también especialmente útil ya que permite la comprobación de la efectividad y potencia el refuerzo positivo sobre la notificación y la cultura de seguridad, dando valor al esfuerzo de los profesionales en materia seguridad y contribuyendo con ello a mejorar el clima de trabajo y su motivación.

La instauración de acciones de mejora desarrolladas a partir de la notificación de incidentes puede ser una herramienta efectiva para mejorar la seguridad del paciente, tal y como hemos podido comprobar en la literatura, y tal y como observamos también en el estudio, con una disminución del 63,3% del total de incidentes notificados en las áreas en las que se introdujeron las medidas. Algunas de estas medidas de mejora han sido ya mencionadas en la literatura como eficaces en el fomento de la seguridad del paciente, y en el caso de nuestro estudio demostraron ser útiles en la disminución de incidentes notificados en todos los apartados seleccionados por los referentes de seguridad. Los eventos relacionados con la identificación de pacientes y la comunicación se redujeron, un 61 y 55% respectivamente, y los relacionados con los procedimientos de sedoanalgesia con óxido nitroso desaparecieron completamente. Respecto a los eventos relacionados con el triage de los pacientes, se objetivó una mínima disminución, y en los relacionados con la gestión de los sueros de rehidratación intravenosa rápida también se observó una disminución tanto del número de incidentes como de su repercusión, aunque tampoco alcanzaran la significación.

Por otra parte, entre los puntos fuertes del estudio se encuentran su carácter multidisciplinar, con implicación de todo el personal de la unidad en la notificación de incidentes, en la aplicación de medidas correctivas y en la mejora de la seguridad del paciente: médicos, enfermeros, auxiliares, administrativos. . . también son fortalezas del trabajo el volumen de urgencias atendidas, que da lugar a un volumen de incidentes suficiente para poder analizar estadísticamente el impacto de las medidas, y el diseño cuasiexperimental, que pese a las limitaciones nos permite analizar de manera directa el impacto de las medidas implementadas en el número de incidentes notificados y analizar con ello su utilidad para plantear futuros programas de mejora similares.

El estudio concluye con la certeza de que la implantación de acciones correctivas derivadas del análisis de incidentes de notificación voluntaria es una estrategia efectiva para reducir el número de incidentes relacionados. La cultura de seguridad del servicio es importante para actuar sobre los incidentes, disminuir su número y mejorar la seguridad del paciente.

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