Líneas estratégicas para mejorar la calidad de la atención al paciente crónico polimedicado

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Desde la publicación en 1999 del informe 'To err is human: building a safer health system del Institute of Medicine' de los Estados Unidos, la seguridad del paciente se ha convertido en una prioridad de los sistemas sanitarios en todo el mundo. Los eventos adversos (EA) secundarios a la atención sanitaria representan una causa de elevada morbimortalidad en todos los sistemas sanitarios, como han mostrado diversos estudios epidemiológicos. No debe olvidarse que, a las consecuencias personales en la salud por estos daños, hay que añadir el elevado impacto económico y social de los
mismos.

Las estrategias en materia de seguridad del paciente se han orientado hacia dos áreas: alcanzar un cambio cultural entre los profesionales e implementar prácticas seguras en los diferentes niveles asistenciales, entre las que se encuentra el uso seguro del medicamento, especialmente en el paciente polimedicado. El último número de Journal of Healthcare Quality Research (JHQR), se hace eco de un estudio reciente sobre nuevas estrategias que transitan en ñas prácticas seguras con medicamentos de uso crónico

Estrategias basadas en la evidencia clínica

Por los datos disponibles, los medicamentos son la primera causa de EA relacionados con la asistencia sanitaria, tanto a nivel hospitalario como en el primer nivel asistencial. En España en 2005, se realizó a nivel hospitalario el
Estudio Nacional sobre los Efectos Adversos (ENEAS), promovido por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad (MSSSI). Los autores encontraron que los problemas relacionados con los medicamentos fueron responsables del 37,4% de los EA. En 2008 se llevó en el ámbito de la atención primaria (AP) española el proyecto APEAS (Estudio de Efectos Adversos en AP) publicado también por el MSSSI.

De manera semejante a otros estudios, en el 48,2% de los casos los factores causales de los EA estaban relacionados con la medicación. En AP, debido a la alta frecuencia de las recetas de medicamentos, el número absoluto de EA es alto, a pesar del menor riesgo en comparación con el entorno hospitalario.

La definición de polimedicación puede variar en función de la fuente consultada, pudiéndose entender por polimedicación o polifarmacia el consumo a diario de 4, 5 ó incluso 8 fármacos. El espíritu de la definición es simple: evitar el consumo de más medicamentos de los que son clínicamente apropiados. Ahora bien, esta definición de polimedicación, al basarse exclusivamente en un criterio cuantitativo, no es capaz de discriminar si el paciente puede estar en situación de riesgo cuando el número de medicamentos está por debajo de un determinado punto de corte preestablecido.

Aprovechando las herramientas informáticas disponibles en Galicia (historia clínica informatizada común para atención hospitalaria y primaria [IANUS]), un grupo de profesionales quiso dar un paso más dentro de las prácticas seguras con medicamentos de uso crónico, por lo que se realizó en 2018 la transición desde un programa basado en criterios cuantitativos (número de medicamentos/día por paciente) a un programa con criterios cualitativos en la calidad de prescripción, basado en las recomendaciones recogidas en la evidencia clínica, con independencia del número de tratamientos prescritos que tenga el paciente.


Material y métodos

Las líneas básicas del proyecto fueron explotar cada tres meses las prescripciones electrónicas, seleccionar las que, con unos determinados criterios, tuvieran alguna situación de riesgo e informar al médico de familia de los pacientes concretos sobre los que tendría que actuar.Mdelo informr paciente medicamentos crónico

Modelo  de informe de prácticas seguras con medicamentos de uso crónico.

Para este fin, la Subdirección de Farmacia del SERGAS creó un grupo multidisciplinar de expertos, que priorizó las intervenciones con mayor impacto en la atención de los pacientes crónicos y polimedicados. Además, seleccionó las herramientas que permitían identificar a los pacientes con mayor riesgo de sufrir eventos adversos prevenibles por la medicación.

El objetivo corporativo del SERGAS era obtener un descenso neto del 40% al final de 2018 de pacientes en situación de riesgo por uso crónico de medicamentos. Desde el ASISC se diseñaron una serie de actuaciones de información para implementar el programa. Se realizaron visitas a los 25 servicios de AP para informar de las características del nuevo programa PMCPC, recordando a los médicos que la variable que se iba a medir era el número de pacientes expuestos, según los criterios preestablecidos, a situaciones de riesgo con los medicamentos al inicio del programa (enero 2018) y al final (diciembre 2018). Las/os 10 farmacéuticas/os realizaron, además de las intervenciones de asesoría personaliza, 2 sesiones cada uno sobre la evolución del programa. La implementación del programa por parte de las/os médicas/os requería la aplicación de deprescripción de medicamentos.

riesgo fracaso renalUna de las novedades que se puso en práctica fue buscar vías alternativas y complementarias a las reuniones informativas. Para ello se buscó un método asequible, pero que se pensaba que podía ser efectivo por su amplia utilización en Internet: pantallas emergentes informativas (pop-ups) en los monitores de los ordenadores. En UFACOA se diseñaron infografías con información clara y concisa sobre los problemas relacionados con la prescripción de medicamentos de mayor prevalencia incluidos en el programa, como es el caso de la triple whammy, los bifosfonatos, la selección de AINE, la dosis de ácido acetilsalicílico antiagregante y el uso de opioides.

En la elaboración de esta información UFACOA buscó la colaboración de determinados servicios hospitalarios (Nefrología en la triple whammy, Cardiología y Neurología en las dosis de antiagregación, Reumatología y Traumatología en los bifosfonatos, y la Unidad del Dolor en lo referente a la selección de AINE y opioides). Estas infografías se visualizaban mediante pop-ups que aparecían en todas los ordenadores del área (con independencia de si el usuario era de AP o del área hospitalaria) al iniciar la jornada laboral.


Resultados

antiagregantesEn enero de 2018 el número de pacientes con potenciales problemas de seguridad relacionada con los medicamentos detectados y que se incluyeron en el programa fue de 9.874 pacientes. Al finalizar diciembre del mismo año los pacientes incluidos habían descendido a 5.797 pacientes (reducción del 41,2%; p < 0,05), por lo que se considera que de manera global la intervención fue efectiva.

En el subgrupo de pacientes con nivel de alerta alto, se pasó de 4.599 en enero a 2.853 en diciembre de 2018 (reducción del 37,96%; p < 0,05).

La media de pacientes por cupo en situación de riesgo fue de 30 (IC 95%: 28-32) al inicio del programa (valor máximo de 130 y mínimo de 0 en enero 2018) y de 18 (IC 95%: 16-20) en diciembre de 2018 (valor máximo de 97 y mínimo de 0).

Las situaciones de riesgo que afectaban a un mayor número de pacientes fueron las siguientes:

  • Prescripción de IECA/ARAII/aliskiren + diurético + AINE crónico (triple whammy): con 3.323 pacientes en enero de 2018 y 1.850 en diciembre de 2018 (reducción del 44,3%; p < 0,05).
  • Prescripción de bifosfonatos por un período de tiempo > 5 anos:˜ con 1.472 pacientes en enero de 2018 y 792 en diciembre de 2018 (reducción del 46,1%; p < 0,05).
  • Prescripción de ácido acetilsalicílico crónico a dosis superiores a 150 mg: con 1.343 pacientes en enero de 2018 y 512 en diciembre de 2018 (reducción del 61,8%; p < 0,05).
  • Prescripción de 2 AINE: con 907 pacientes en enero de 2018 y 537 en diciembre de 2018 (reducción del 40,7%; p < 0,05).
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