Signos y síntomas de la leucemia mieloide aguda

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Tinción Wright-Giemsa de mieloblastos agranulares de un paciente con leucemia mieloide aguda sin maduración. Imagen sin copyright.

La leucemia mieloide aguda (LMA) consiste de un grupo de neoplasias hematopoyéticas bien definidas que involucran a las células precursoras de la línea mieloide del desarrollo celular (granulocitos, monocitos, eritrocitos y megacariocitos). Se caracteriza por una proliferación clonal de los precursores mieloides con una capacidad reducida de diferenciarse en células maduras, por lo que habrá una acumulación de las formas inmaduras en la médula ósea, la sangre periférica y otros tejidos, con una reducción variable de las células rojas, plaquetas y granulocitos. Este disbalance ocasiona consecuencias sistémicas como anemia, hemorragias e infecciones severas. Representa el 80% de casos de leucemia en adultos y menos del 10% en niños menores de 10 años, con una incidencia de entre 3 y 5 casos por 100.000 habitantes (Schiffer, 2018).

Patogenia

Se desarrolla como consecuencia de una serie de factores ambientales y cambios genéticos en la célula precursora hematopoyética. Esto altera el crecimiento y desarrollo de las células resultando en la acumulación de un gran número de blastos en la médula ósea y sangre periférica, estas células pueden dividirse y proliferar pero no diferenciarse en sus formas maduras. Según la hipótesis del doble golpe se necesitan dos mutaciones para que se desarrolle esta enfermedad, la primera da una ventaja proliferativa y la segunda mutación impide la diferenciación hematopoyética. Entre los factores ambientales se encuentran quimioterapia, radiación ionizante, exposición química, infección por retrovirus y predisposición familiar. (Stock, 2018)

Clasificación

La Organización Mundial de la Salud clasificó a las leucemias mieloides agudas según distintos parámetros.

  1. Por anomalías genéticas como la translocación en los cromosomas 8 y 21, alteraciones en el cromosoma 16, translocación entre el 9 y 11, el 15 y 17, el 6 y 9, 1 y 22 y finamente una translocación o inversión en el cromosoma 3.
  2. Por cambios relacionados con mielodisplasia.
  3. Por relación con quimioterapia o radioterapia previa.
  4. Por no ser especificado de otra manera como son AML con maduración mínima (M1), con maduración (M2), monocítica aguda (M5), eritroide aguda (M6), entre otras.
  5. Sarcoma mieloide.
  6. Relacionado con síndrome de Down.
  7. Proliferaciones mieloides indiferenciadas y bifenotípicas. (Falco, 2016)

Factores de alto riesgo

  • Edad avanzada, es más común en pacientes mayores de 65 años.
  • Es más común en hombres que en mujeres.
  • Afecta más a personas que hayan recibido radiación (ya sea como tratamiento de cáncer o al exponerse a altos niveles en accidentes nucleares) o ciertos tipos de quimioterapia.
  • Exposición a químicos como el benzeno
  • Fumar

Finalmente alteraciones sanguíneas como la mielodisplasia, mielofibrosis, trombocitemia o policitemia vera y alteraciones genéticas como el síndrome de Down predisponen al desarrollo de esta enfermedad. (Pruthi, 2018)

Manifestaciones clínicas

Los pacientes presentan síntomas relacionados con pancitopenias, entre los mismos se encuentran la fatiga general presentada en la mayoría de pacientes, la palidez y debilidad característicos de la anemia, sensación de ardor/dolor en los huesos especialmente en los miembros inferiores por la expansión de la médula ósea.(Schiffer, 2018)

Si se presenta fiebre probablemente se trate de una infección y si se encuentra neutropenia se deben aplicar antibióticos de amplio espectro, algunos pacientes con leucemia promielocítica aguda presentan fiebre como signo característico. Se debe examinar la piel en busca de signos de anemia, o petequias y equimosis secundarias a trombocitopenia, o coagulación intravascular diseminada, o lesiones infiltrativas que sugieran la presencia de leucemia (ej: sarcoma mieloide). Estas lesiones son generalmente nódulos violáceos o grises azulados. (Schiffer, 2018)

Generalmente se ven en los ojos hemorragias o placas blanquecinas, si hay compromiso del sistema nervioso central nos encontraríamos con cefaleas, parálisis de los pares craneales o cambios en la visión, también podría haber compromiso de la orofaringe y de algunos órganos como el hígado. (Schiffer, 2018)

Características patológicas

Anormalidades electroliticas como el síndrome de lisis tumoral que incluye hiperfosfatemia, hipocalcemia, hiperuricemia y/o hiperkalemia. También hipokalemia y acidosis metabólica. (Schiffer, 2018)

Sangre periférica se demuestra una anemia normocítica, normocrómica con conteo de reticulocitos de normal a disminuida. Las plaquetas estarán anormales y con valores por debajo de 100,000 células por microlitro. Los leucocitos son de aproximadamente 15.000 células por microlitro. Los mieloblastos son células inmaduras con núcleos grandes, nucleolos prominentes y citoplasma de un azul pálido al teñirlo con Wright Giemsa. Las barras de Auer, patognomónicos de los mieloblastos, se ven como bastoncillos granulares de color rosa o rojo. Se puede identificar el origen de los mieloblastos a través de diferentes pruebas como la citoquímica. (Schiffer, 2018)

Diagnóstico

El diagnóstico se realiza a través de exámenes de sangre evaluando la cantidad de células sanguíneas normales y observando la presencia de blastos o células inmaduras, el diagnóstico presuntivo se confirma a través del análisis de médula ósea, donde se extrae con una aguja una muestra de la cresta iliaca posterior. También se puede analizar el líquido cefaloraquídeo en busca de células leucémicas con la punción lumbar. Finalmente se hacen exámenes genómicos para evaluar cambios cromosómicos y mutaciones que ayuden a determinar el pronóstico y el mejor tratamiento para cada subtipo de leucemia. (Pruthi, 2018)

Tratamiento

El tratamiento depende de muchos factores incluidos el subtipo, la edad, preferencia y salud en general del paciente. La mayoría de veces el tratamiento se divide en dos fases, la primera busca eliminar las células leucémicas de la sangre y médula ósea, y la segunda fase (fase de consolidación) que busca prevenir la recaída de la enfermedad. La forma predominante de tratamiento es la quimioterapia que utiliza químicos para eliminar las células leucémicas, pero daña también las demás células sanguíneas; también se puede dar fármacos dirigidos como midostaurin que paran la acción de una enzima de las células cancerosas causando su muerte, sin embargo solo funciona en personas con una mutación específica. Otras drogas son trióxido de arsénico y ácido retinoico, que se usan en combinación con la quimioterapia. Otra forma de tratamiento no farmacológico es el transplante de médula ósea que regenera una médula con células sanguíneas sanas, sin embargo este tratamiento se realiza posterior a una dosis de quimioterapia o radioterapia. (Pruthi, 2018)

Autora: Paula Espinosa, SOCIES UIDE; Miembros AEMPPI Ecuador

Referencias
C.,Schiffer, S.,Gurbuxani, “Clinical manifestations, pathologic features and diagnosis of acute mieloid leukemia”, (2018) publicado en: UpToDate
M., Falco, R., Alteri, M., Kalidas, L., Gadd “¿Cómo se clasifica la leucemia mieloide aguda?”, (2016), encontrado en: https://www.cancer.org/es/cancer/leucemia-mieloide-aguda/deteccion-diagnostico-clasificacion-por-etapas/como-se-clasifica.html, American Cancer Society
W., Stock, M., Thirman “Pathogenesis of acute myeloid leukemia” (2018), publicado en: UpToDate
P., Pruthi, E., Creagan, L., Fynskov, S., Ness“Acute myelogenous leukemia” (2018), publicado en: https://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/acute-myelogenous-leukemia/diagnosis-treatment/drc-20369115 Mayo Clinic
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