Es momento de que conozcas la endometriosis: la enfermedad del sXXI

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Es momento de que conozcas la endometriosis: la segunda enfermedad ginecológica más importante del mundo,  la padecen entre 7 y 15 % de todas las mujeres en vida reproductiva. Actualmente hay 200 millones de afectadas en el mundo, según la Sociedad Mundial de Endometriosis. Hoy arrancamos una serie firmada por nuestra embajadora Denisse Labastida en la que repasaremos su origen, tratamiento diagnóstico, posibles causas y sus efectos.

La endometriosis es una enfermedad crónica que se define como la presencia de glándulas y estroma endometrial funcionante fuera de la cavidad uterina (en cualquier lugar del organismo). Este tejido responde a hormonas endógenas o exógenas, de la misma manera que el tejido eutópico (el endometrio menstrual normal que está en su sitio). De esta forma, al igual que el normal, tiene una fase de proliferación, secreción y descamación, pero fuera de la cavidad uterina. Cuyos  desechos se dirigen al interior de la cavidad peritoneal o, al no tener salida, formarán vesículas o quistes.

Es una de las patologías ginecológicas más investigadas y la segunda en prevalencia en mujeres en edad fértil después del mioma.  Afecta al:

  • 2% de la población general.
  • 8-10% de las mujeres en edad reproductiva.
  • El 30% de las mujeres estériles tendrá endometriosis.
  • El 15-18% de las pacientes que consultan por dolor pélvico tendrán endometriosis.
  • El 25 % de todas las piezas de HT + A à vamos a tener endometriosis, ya sea en el ovario, en las trompas o en la propia serosa.

Es por estas razones, mi interés particular en escribir sobre esta patología. Es difícil de diagnosticar, y más aún si no cursa con las lesiones características de la enfermedad “quistes de chocolate”. Esta enfermedad aún sigue siendo un reto en el estudio de los siguientes puntos:

  1. Conocimiento exacto de su patogenia
  2. Relación síntomas-extensión: No existe una clara relación entre la gravedad de los síntomas y la extensión de la patología
  3. Relación con la fertilidad. Es una patología que afecta durante la edad fértil, no se da tras la menopausia y provoca una disminución de la fertilidad.
  4. Biología y evolución natural.
  5. Posibilidades terapéuticas. Se estudia como cualquier enfermedad crónica, estableciendo el tratamiento según las condiciones de cada momento.

Es una enfermedad enigmática por la falta de conocimiento sobre todo en la etiopatogenia, diagnóstico y tratamiento. Así, se nos plantean múltiples preguntas: ¿Se da en una población homogénea? ¿Se hereda? ¿Es un proceso evolutivo? ¿Podemos hacer una clasificación que coincida con grados de gravedad? ¿Cuál es la incidencia real en la población?

Se ha encontrado la relación de Endometriosis con mutaciones en genes promotores del cáncer, concretamente en los genes ARID1A, PIK3CA, KRAS y PPP2R1A. En algunos pacientes, incluso, se encontró la misma mutación en diferentes lesiones. En todos los casos, las mutaciones identificadas se localizaban en la parte epitelial de la lesión analizada, no en el estroma.

El descubrimiento de estas mutaciones es un primer paso en el desarrollo de un sistema basado en la genética para clasificar la endometriosis y para que los clínicos puedan resolver qué formas del desorden necesitarían un tratamiento más agresivo y cuáles no.

Pero principalmente conocer los datos clínicos característicos y signos de alarma:

Debemos recordar que no existe correlación entre la gravedad de los síntomas y la severidad de las lesiones. Lo más frecuente es:

Dolor (95%): es el síntoma más característico y frecuente en la endometriosis. Su intensidad es muy variable. Suele estar localizado en la pelvis y sus formas más características de presentación son:

  • Dismenorrea progresiva (50-91%) que no cede a la toma de anticonceptivos orales. Es el dolor durante la menstruación.
  • Dispareunia (25-40%): dolor en las relaciones sexuales
  • Dolor pélvico crónico (menos frecuente), es dolor incluso antes de la menstruación.
  • Disquecia: dificultad para defecar. Cuando hay afectación del fondo de saco  dada la relación de proximidad y normalmente en relación con la menstruación.

Alteraciones menstruales (65%): la menarquía se adelanta, los ciclos son cortos y con sangrado abundante y regla dolorosa.

Infertilidad (41%): es un motivo frecuente de esterilidad. Las causas son varias y poco conocidas, como por ejemplo ciclos anovulatorios, elevación excesiva de LH con retraso del aumento de progesterona, alteraciones inmunitarias, obstrucción tubárica, etc.

Hemorragias uterinas disfuncionales.

Otros síntomas: abdominales (distensión, rectorragias), urinarias (disuria por ejemplo) y pueden producir una elevación moderada de Ca-125 sérico. También es posible (aunque raro) la aparición de neumotórax espontáneo durante la menstruación (catamenial), cefaleas, hemoptisis catamenial (cuando hay endometriosis pulmonar), dolor pleural, etc.

Si aceptamos esto, surgen tres cuestiones fundamentales:

  1. ¿Cuál es el curso de los acontecimientos desde la llegada del tejido endometrial a la aparición de las lesiones endometriósicas?
  2. ¿El endometrio de las mujeres que desarrollan la enfermedad es distinto del de las mujeres que no lo desarrollan? à ¿Cuál es el papel del endometrio?

Actualmente nos quedamos con la Teoría del Trasplante o diseminación de fragmentos ó células Endometriales junto con la metaplasia, ambas configurando la llamada Teoría Integradora de Javert. Éste justificó que la endometriosis podría ocurrir por varios mecanismos:

  1. Extensión directa dentro del miometrio, unión útero-tubárica y órganos adyacentes.
  2. Exfoliación de células endometriales viables a través de las trompas
  3. Implantación de estas células en el peritoneo y órganos adyacentes
  4. Metástasis linfáticas a órganos y nódulos linfáticos
  5. Metástasis hematógenas a órganos distantes.

Así, la distinta localización, determinaría una diferente histogénesis:

  1. Endometriosis peritoneal: por teoría del transporte (reflujo).
  2. Endometriosis ovárica: por la metaplasia celómica.
  3. Endometriosis recto-vaginal: por la metaplasia de restos embrionarios.

El endometrio de las mujeres con endometriosis presenta sorprendentes diferencias cuando se compara con el de mujeres que no presentan la enfermedad. Dentro de estas diferencias destacan:

Aromatasa p-450:

La endometriosis es una enfermedad dependiente de los estrógenos. Se ha demostrado que la enzima aromatasa-citocromo P450, que convierte los andrógenos en estrona y estradiol, se encuentra en el tejido endometriósico y en el endometrio de las mujeres con endometriosis. El endometrio normal no expresa aromatasa P450, lo que significa que el endometrio eutópico de las mujeres con endometriosis tiene la capacidad de aumentar la concentración local de estrógenos que produce la proliferación celular. Por otra parte, el endometrio de mujeres sin endometriosis, no es capaz de producir sus propios estrógenos. Esta hipótesis está apoyada por el hallazgo de un  mayor contenido de estrógenos en el líquido menstrual de las mujeres con endometriosis, frente a las mujeres control.

VEGF:

El endometrio de mujeres con endometriosis contiene más VEGF, que desarrolla un papel determinante en el desarrollo de nuevos vasos (angiogénesis) lo que, a su vez, es importante para el desarrollo de de nuevos implantes endometriósicos recién formados. Durante la fase secretora, el endometrio de las mujeres con endometriosis contienen más VEGF que el de las mujeres control.

Células NK:

El endometrio eutópico de mujeres con endometriosis es más resistente a la lisis por células NK que el endometrio eutópico de mujeres control, lo que sugiere que el endometrio, tras entrar en la cavidad abdominal, podría escapar de esa lisis celular y convertirse así en un implante endometriósico.

En nuestro próximo capítulo de agosto repasaremos el diagnóstico y tratamientos de una enfermedad que amenaza con llegar a los 400 millones de afectadas en el año 2030.

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