Endometriosis: tratamiento y diagnóstico de una enfermedad en busca de cura

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El pasado mes de julio os presentábamos el primer capítulo de nuestra serie sobre la endometriosis: la segunda enfermedad ginecológica más importante del mundo. Actualmente hay 200 millones de afectadas en el mundo, según la Sociedad Mundial de Endometriosis. Hoy hablaremos de los tratamientos y diagnósticos.

El diagnóstico de sospecha se hará por la clínica y por la ecografía, en la que es habitual la visualización de los quistes endometriósicos. Pero el diagnóstico definitivo (gold estándar) es a través de laparoscopia, que además permitirá tratar al paciente.

Ecografía transvaginal

Es la más utilizada, tiene una sensibilidad del  83% especificidad del 90%. A través de ella podemos evaluar las características de la pelvis. Es el gold estándar para la endometriosis ovárica.

Marcadores séricos: CA125.

Es el marcador más investigado en la endometriosis con una sensibilidad aceptable y elevados índices de especificidad en mujeres con clínica y exploración compatible con endometriosis.   Es el marcador más utilizado pero no es específico puesto que puede elevarse en otras patologías, siendo frecuente su elevación en el cáncer de ovario, precisando así un diagnóstico diferencial muy importante.

Laparoscopia

Es la técnica Gold Estándar de endometriosis en general (ya sea endometriosis ovárica, peritoneal, pélvica, etc.) Nos da el diagnóstico de certeza además de permitirnos cumplir los siguientes objetivos:

  1. Confirmar el diagnóstico: Visualizar lesiones (RECONOCERLAS), enviar muestras para AP, diagnóstico de extensión y estadiaje.
  2. Resecar la lesión completamente, intentando comprometer mínimamente la función ovárica ya que estamos en mujeres jóvenes y debemos mantener la fertilidad.
  3. No dejar pasar inadvertida una neoplasia, podemos tener la idea de endometriosis pero encontrarnos un cáncer de ovario al abrir.

Tratamiento

Realmente no existe ninguna terapia capaz de curar la endometriosis dado que es una enfermedad crónica y requiere un enfoque individualizado.  Entendemos por “curación” la consecución de 4 objetivos básicos:

  1. Suprimir los síntomas (dolor pélvico).
  2. Restaurar o preservar la fertilidad.
  3. Eliminar la endometriosis visible mediante resecación.
  4. Evitar la progresión de la enfermedad y las recidivas.

La elección correcta dependerá de un adecuado diagnóstico, extensión, edad e historia reproductiva, severidad de los síntomas y las respuestas a tratamientos médicos previos/ cirugía previa.

Tratamientos médico-quirúrgicos clásicos

Haré un breve repaso de los tratamientos médico-quirúrgicos clásicos, que los podemos resumir en tres bloques:

  1. cirugía,
  2. tratamientos hormonales
  3. tratamientos analgésicos y antiinflamatorios.

El tratamiento se individualiza según cada caso (intensidad de síntomas, afectación calidad de vida, si hay problemas de fertilidad, etc.), y varían desde tratamiento expectante (no tratar y simplemente ver la evolución) hasta combinaciones de diversas terapias.

1-CIRUGÍA: se intenta siempre que sea lo más conservadora posible para preservar la función ovárica y la fertilidad. Generalmente va encaminada a extirpar los focos de endometriosis y reducir las adherencias. Hay mujeres que necesitarán más de una intervención quirúrgica por su endometriosis.

En casos muy seleccionados de mujeres con dolor invalidante e impacto extremo en la calidad de vida, que ya han sufrido varias cirugías por la enfermedad, y que ya no desean tener hijos, podría contemplarse la posibilidad de una cirugía más radical (extirpación de útero y ovarios), pero esta intervención provocaría una menopausia quirúrgica, teniendo en cuenta lo que supone una menopausia quirúrgica, esta alternativa tan radical solamente se tiene en cuenta en casos muy excepcionales.

2-TRATAMIENTOS HORMONALES: ya sabemos que en la endometriosis hay un disbalance estro-progestágeno a favor de estrógenos, todos los tratamientos hormonales que mencionamos buscan reducir ese estado hiperestrogénico: anticonceptivos combinados, progestágenos sólos (en píldoras, implantes o DIU Mirena), análogos de la GNRH, danazol y getrinona. Todos tienen sus posibles efectos beneficiosos y sus posibles efectos adversos, pero esto se puede ver en la ficha técnica de cada medicamento, por lo que no voy a extenderme en este punto.

3-ANALGÉSICOS: los fármacos actualmente disponibles para tratar el dolor son:

3.1. Antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y paracetamol: para dolores puntuales de corta duración. No pueden utilizarse a diario durante largos periodos de tiempo

3.2. Antihiperalgésicos: actúan en el sistema nervioso, ya hemos dicho que el dolor neuropático es debido a una alteración del sistema nervioso en su respuesta al dolor. Estos fármacos son: antidepresivos tricíclicos (amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina (duloxetina, venlafaxina), anticomiciales (gabapentina, pregabalina).

3.3. Opioides débiles: tramadol, codeína.

3.4. Opioides mayores: su uso es muy controvertido por sus efectos adversos.

Otros tratamientos médicos

1- Inhibidores de la aromatasa.  La aromatasa es una enzima que convierte la testosterona en estrógenos, hay mucha aromatasa en la grasa (por eso las personas más obesas tienden a tener los estrógenos más elevados). En los focos de endometriosis también hay mucha aromatasa, lo que aumenta aun más ese hiperestronismo a nivel local. Se ha estudiado la combinación de estos inhibidores en combinación con tratamientos hormonales, y parece ser que os inhibidores de aromatasa reducen la severidad del dolor, pero no hay disponibles suficientes estudios que valoren los efectos a largo plazo en cuanto a mejoría del dolor y efectos adversos.

2- Inmunomoduladores como la pentoxifilina: aunque algunos ensayos que evalúan el efecto de la pentoxifilina mostraron buenos resultados preliminares en cuando a la reducción del nivel del dolor y mejoría de la fertilidad, sin embargo, aún no existe suficiente evidencia que apoye su uso en la endometriosis:

3- Rapamicina: es un inmunosupresor que disminuye los focos de endometriosis, pero aún está en fase experimental.

Para concluir este segundo capítulo debemos mencionar que estamos ante una enfermedad que ha ido en aumento. Como futuro profesional de las Ciencia de la Salud, conócela, aprende a identificarla, diagnostica a tiempo, prevén, y da tratamiento oportuno y a tiempo, la solución que no incremente y llegue a la sume de más de 400 millones de mujeres para el año 2030 está en tus manos.

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