Cómo actuar ante una parada cardiorrespiratoria en un niño

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El pronóstico de la parada cardiorrespiratoria en los niños es malo. La supervivencia al alta hospitalaria es de alrededor del 6%, y en torno al 27% para los casos de parada intrahospitalaria; y la mayoría de los supervivientes presentan una discapacidad neurológica permanente. A continuación, tomando como guía el clásico Nelson. Pediatría esencial,  os contamos cómo actuar ante una situación de este tipo y cómo anticipar y ejecutar un tratamiento lo más adecuado y efectivo posible.

Parada cardiorespiratoria niño La capacidad para anticipar o reconocer la situación previa a la parada cardiorrespiratoria y empezar un tratamiento adecuado y rápido no sólo salva la vida, sino que preserva su calidad (tabla 38-2). Los niños que necesitan una reanimación cardiopulmonar (RCP) habitualmente están en parada respiratoria primaria. La hipoxia suele iniciar la cascada que da lugar a la parada y también produce disfunción o daño en los órganos (tabla 38-3) . El tratamiento de la parada cardiorrespiratoria va más allá de la RCP e incluye los esfuerzos para preservar la función de los órganos vitales. El objetivo de la reanimación de un paciente pediátrico después de una parada cardiorrespiratoria debería ser optimizar el gasto cardíaco y el aporte de oxígeno a los tejidos, lo que puede lograrse mediante ventilación artifi cial, masaje cardíaco y la administración sensata de fármacos.

Soporte vital avanzado pediátrico y RCP

En 2010, la American Heart Association revisó las recomendaciones para la reanimación en adultos, niños y lactantes. El cambio más destacado es la recomendación de comenzar el masaje cardíaco de inmediato, en lugar de empezar con el control de la vía aérea y la respiración.

Circulación

El masaje cardíaco debe iniciarse si el pulso no puede palparse o si la frecuencia cardíaca es inferior a 60 latidos/min y existen signos de mala perfusión periférica. El masaje cardíaco debería realizarlo de inmediato una persona mientras otra se prepara para comenzar la ventilación. La ventilación es fundamental en las paradas pediátricas, debido a la gran probabilidad de que exista una causa respiratoria primaria; sin embargo, la ventilación requiere cierto equipo, por lo que suele retrasarse. Por este motivo, se recomienda comenzar el masaje cardíaco en primer lugar mientras se realizan los preparativos para la ventilación.

tps://www.elsevier.com/es-es/connect/medicina/como-actuar-ante-una-parada-cardiorrespiratoria-en-un-ninoPara que el masaje sea óptimo, el niño debe estar en decúbito supino sobre una superficie dura y plana. Una RCP eficaz requiere una profundidad de compresión de un 33-50% del diámetro anteroposterior del tórax, con una recuperación completa tras cada compresión. La velocidad del masaje debe ser por lo menos de 100/min, con 8-10 ventilaciones por minuto. Si se está realizando una reanimación respiratoria avanzada, el masaje no debe interrumpirse para ventilar; ambos deben continuar a la vez.

Vía aérea

La ventilación requiere una vía aérea permeable. Con frecuencia los niños presentan un compromiso de la permeabilidad de la vía aérea a causa de una pérdida del tono muscular que da lugar a que los tejidos del complejo mandibular (lengua, mandíbula ósea y tejidos blandos circundantes) se apoyen contra la pared posterior de la faringe. Para abrir la vía aérea en los niños sin signos de traumatismo craneal o cervical se realiza la maniobra frente-mentón; en los niños con signos de estos traumatismos debe utilizarse la maniobra de tracción mandibular.

La ventilación con bolsa y mascarilla puede ser igual de eficaz, y posiblemente más segura, que la intubación endotraqueal durante períodos cortos de tiempo en un contexto extrahospitalario. Si se dispone de personal experimentado y de un equipo apropiado, los pacientes pediátricos que requieran reanimación deberían intubarse por vía endotraqueal. Antes de la intubación, el paciente debe ventilarse con oxígeno al 100%, utilizando bolsa y mascarilla. Debe presionarse el cricoides para minimizar la insuflación del estómago. En muchos pacientes conscientes puede ser útil el uso de medicamentos de inducción (sedantes, analgésicos y relajantes musculares) para ayudar a la intubación, pero es preciso tener el cuidado de no aumentar el compromiso cardiovascular a causa de los efectos vasodilatadores de muchos sedantes. El tamaño correcto del tubo puede calcularse de acuerdo con el tamaño de la falange media del quinto dedo o con la fórmula siguiente: 4 + (edad del paciente en años/4).

Cuando el tubo endotraqueal está colocado, se valora si la ventilación y la posición del tubo son correctas. Se recomienda hacerlo mediante valoración clínica y con dispositivos de confirmación. La valoración clínica puede consistir en una inspección para verificar el movimiento adecuado de la pared torácica y una auscultación pulmonar para detectar sonidos respiratorios bilaterales y simétricos. Los dispositivos de confirmación, como los aparatos de monitorización del dióxido de carbono (CO2) teleespiratorio son útiles para validar la colocación endotraqueal del tubo, pero pueden observarse valores bajos de CO2 debido a la falta de circulación pulmonar. Si la situación del paciente no mejora o se deteriora, deben considerarse las posibilidades de un desplazamiento u una obstrucción del tubo, neumotórax o fallo del equipo.

Respiración

La función fundamental de la intubación endotraqueal es proteger o mantener la vía aérea y asegurar el aporte adecuado de oxígeno al paciente. Como la hipoxemia es la vía final común en las paradas cardiorrespiratorias pediátricas, el aporte de oxígeno es más importante que la corrección de la acidosis respiratoria. El médico debe administrar oxígeno al 100% a una frecuencia de 8-10 respiraciones/minuto durante la RCP, o 12-20 respiraciones/minuto en pacientes que tengan ritmo de perfusión. Sólo debe utilizarse el volumen corriente necesario para producir una elevación visible del tórax. Debe tenerse el cuidado de no hiperventilar al paciente.

Fármacos

Cuando fallan los medios mecánicos para restablecer una circulación adecuada, es esencial la intervención farmacológica (tabla 38-4). Si no existe un acceso intravascular o éste no se realiza con rapidez, se recomienda la administración por vía intraósea.

Parada cardiorespiratoria niño Algunos fármacos también pueden administrarse con eficacia a través del tubo endotraqueal.

La epinefrina, es el pilar fundamental del tratamiento farmacológico de la RCP. Los efectos adrenérgicos son más importantes durante las fases agudas de la reanimación, en las que causa un aumento de la resistencia vascular sistémica que mejora el flujo sanguíneo coronario. Para el primer bolo y los siguientes se recomiendan las dosis terapéuticas estándar; dosis altas de epinefrina no suponen ningún beneficio. La vasopresina, una hormona endógena, ocasiona constricción de los capilares y de las pequeñas arteriolas, y puede ser útil. No existen datos suficientes que apoyen su uso de forma rutinaria, pero la vasopresina puede considerarse en niños que no respondan a la administración de la medicación estándar.

Actualmente no se recomienda el uso rutinario de bicarbonato de sodio, pero puede utilizarse con precaución para corregir síndromes tóxicos o una parada hiperpotasémica; sin embargo, deben establecerse primero el aporte de oxígeno y la eliminación de CO2. Entre los efectos secundarios se encuentran hipernatremia, hiperosmolalidad, hipopotasemia, alcalosis metabólica (que desplaza hacia la izquierda la curva de oxihemoglobina y altera el aporte de oxígeno a los tejidos), disminución del calcio ionizado y alteración de la función cardíaca.

La administración rutinaria de calcio no se recomienda. Puede ser útil en casos de hipocalcemia documentada, sobredosis de calcioantagonistas, hipermagnesemia o hipopotasemia, pero por lo demás no es beneficioso y puede ser perjudicial.

La hipoglucemia no es infrecuente en los lactantes y niños con una parada cardíaca prolongada. La glucemia debe comprobarse y la hipoglucemia hay que tratarla de inmediato con glucosa. Cuando se detecta una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso, está indicada una desfibrilación eléctrica inmediata. La RCP debe continuar hasta justo antes de la desfibrilación y reanudarse de inmediato tras ésta, con la mínima interrupción posible de las compresiones. Si es necesaria una segunda desfibrilación, después debe administrarse una dosis de epinefrina. En los niños que no responden a dos episodios de desfibrilación puede ser beneficiosa la administración de amiodarona. La desfibrilación debe distinguirse de la cardioversión de una taquicardia supraventricular, que también puede comprometer el gasto cardíaco. En la cardioversión, la dosis inicial es menor y la descarga debe sincronizarse con el electrocardiograma para no realizarla durante un período vulnerable, que podría convertir la taquicardia supraventricular en taquicardia o fibrilación ventricular.

Texto y tablas: Nelson. Pediatría esencial

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