Claves para evitar diagnosticar ‘falsos positivos’ del TDAH

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Este no va a ser un artículo al uso, en el que les describa en qué consiste el tratamiento farmacológico del TDAH, o las bases genéticas y neuroanatómicas de esta condición. De eso ya hay más que suficiente, y ustedes saben más que suficiente. Este artículo es una mirada crítica al TDAH, apoyada en datos objetivos, para suscitar la reflexión en los profesionales del futuro que lidiarán en sus consultas con infinidad de pacientes que manifiesten el trastorno que estamos tratando.

Algunos cambios en DSM-V

El Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad o TDAH consiste en “Un patrón persistente de inatención y/o hiperactividad-impulsividad que interfiere con el funcionamiento o el desarrollo” y se caracteriza por la presentación, durante más de seis meses, de algunos de los síntomas especificados en el manual de la American Psychiatric Association. El trastorno puede presentarse de forma combinada (inatención e hiperactividad), con un patrón más “inatento” o con un patrón más “hiperactivo”. Es interesante observar la diferencia del criterio utilizado por la APA para diagnosticar TDAH, entre la versión anterior (DSM-IV-TR) y la actual (DMS-V). El DSM-IV-TR exigía clara evidencia de disfunción clínicamente significativa en la esfera social, académica u ocupacional, lo cual no ocurre en el DSM-5, en el que es suficiente que los síntomas interfieran en alguna de ellas o la reduzcan. Teniendo en cuenta el viraje hacia unos criterios más “laxos”, es previsible un aumento del número de diagnósticos  de TDAH.

¿Qué sugiere la alta comorbilidad entre TDAH y otros trastornos?

La prevalencia de TDAH es de aproximadamente un 6,5% en niños y un 2,7% en adolescentes (5.3% de media), pero en su gran mayoría el trastorno no se presenta de manera aislada o “pura”, llevando asociadas otras patologías. Un estudio realizado en 2011 [1] encontró datos demoledores acerca de la comorbilidad entre TDAH y otras patologías en niños entre 6 y 17 años: 33% tuvo al menos una comorbilidad, 16% tuvieron dos y 18% tuvieron tres. Entre las patologías más asociadas al TDAH se encuentran los trastornos de ansiedad, la depresión, trastornos de la conducta, etc. Aunque el que con más frecuencia se asocia es éste último.

En este sentido cabe preguntarse lo siguiente ¿Es el TDAH un trastorno independiente, con una sintomatología bien diferenciada y propia, o podría tratarse de un conglomerado de síntomas que se explicarían mejor por la presencia de otros desórdenes mentales? Todo apunta a que existen casos en los que el TDAH no puede explicarse mejor que por una mutación genética que ha redundado en una desorganización neurosináptica en determinadas zonas del cerebro. Sin embargo, no podemos desechar la posibilidad de que existan muchos casos mal diagnosticados en los que la sintomatología de inatención o hiperactividad sea un síntoma más de un trastorno más amplio. Futuras líneas de investigación deberían explorar la esencia de esta alta comorbilidad.

¿Qué sabemos sobre la terapia en TDAH?

Hablo de terapia, en general, porque más allá del modelo biológico, debemos atender a un modelo biopsicosocial, que integre todas las posibles mejoras en el componente cognitivo, comportamental y social del niño (o adulto). Está más que documentado que el tratamiento farmacológico en TDAH es muy eficaz a corto plazo. El más comúnmente prescrito es el metilfenidato, cuyo mecanismo de acción aún no es claro, aunque se sospecha que interrumpe la recaptación de dopamina y norepinefrina, permitiendo mayor disponibilidad de neurotransmisor en el espacio sináptico.

No es suficiente observar un beneficio a corto plazo de los psicoestimulantes en el tratamiento de TDAH, es de especial relevancia conocer los efectos a largo plazo, pues estamos ante un problema de salud pública que presenta más del 5% de niños y adolescentes. Eso es precisamente a lo que instó la Comisión Europea que destaca lo siguiente:

“El tratamiento con Metilfenidato no está indicado en todos los niños con TDAH y la decisión de usar este medicamento debe estar basado en una minuciosa evaluación de la severidad y la cronicidad de los síntomas del niño en relación a su edad”. [2]

Siguiendo las directrices de la Comisión, Inglis et al. [3] han publicado un protocolo para realizar un estudio con el propósito de determinar los efectos físicos, cardiovasculares, neurológicos y psiquiátricos del metilfenidato a largo plazo.

Algunas de las instancias que la comisión menciona en su documento y que merecen ser resaltadas son:

  1. Un adecuado diagnóstico requiere el uso de recursos médicos, psicológicos, educativos y sociales.
  2. Es esencial un ajuste educativo adecuado, y la intervención psicológica es generalmente necesaria.
  3. La seguridad y eficacia del uso de metilfenidato a largo plazo no han sido sistemáticamente evaluadas en ensayos controlados. El tratamiento con metilfenidato no debería ser indefinido.
  4. El médico cuya elección de tratamiento es el uso de metilfenidato por períodos de más de 12 meses en niños y adolescentes con TDAH deberían reevaluar la utilidad a largo plazo del medicamento en cada paciente con períodos sin medicación, para así medir el funcionamiento del paciente sin tratamiento psicofarmacológico.

A pesar de estas restricciones y la falta de datos sobre la seguridad y eficacia del metilfenidato a largo plazo, ha demostrado ser un medicamento efectivo a corto plazo. Un meta-análisis que incluía más de 190 estudios y 26.114 pacientes [4] analizó la eficacia de los diferentes tratamientos en TDAH, dividiéndolos en tres grandes bloques: tratamiento farmacológico y tratamiento no farmacológico. Entre los tratamientos no farmacológicos se incluía la terapia psicológica (terapia conductual, terapia con neurofeedback, etc.) y terapias alternativas (dietas, complementos alimenticios, homeopatía).

El único tratamiento no farmacológico significativamente efectivo fue la terapia conductual. Por otro lado, tomando aisladamente la terapia farmacológica y la terapia conductual, la primera es más efectiva que la segunda. Sin embargo, la combinación de estos dos tratamientos es más efectiva que la terapia psicofarmacológica de forma aislada.

En resumen, el TDAH parece ser un trastorno identificable e independiente, pero es fundamental realizar un correcto diagnóstico para evitar “falsos positivos” y aplicar un tratamiento que no es el adecuado. En cuanto a ese tratamiento, la literatura científica ha revelado como el mejor tratamiento la combinación de terapia con psicoestimulantes y terapia conductual.

Referencias

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