Riesgos del uso de los servicios sanitarios. Prevención cuaternaria

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Las intervenciones sanitarias generan mucho bien, aunque también pueden provocar mucho mal. Tanto en la prevención como en el diagnóstico, en el tratamiento y en la rehabilitación se utilizan medios y procedimientos cada vez más potentes. Su manejo es delicado y, pese a todas las precauciones, en algunos casos provocan daños, a veces más que beneficios. Ninguna intervención médica está absolutamente exenta de potenciales consecuencias negativas, por lo que, antes de introducirlas, es imperativo sopesar adecuadamente los pros y los contras asociados a ellas. A través del primer volumen del Tratado de Atención Primaria, obra de referencia de la especialidad en España y Latinoamérica, repasamos los efectos adversos de las actividades preventivas.

Prevención es la disposición que se hace anticipadamente para evitar un riesgo. A partir de la historia natural de la enfermedad, se pueden considerar distintas categorías de actividades preventivas según su propósito. Tradicionalmente son tres: disminuir la incidencia de enfermedad, mejorar el pronóstico y evitar complicaciones, a los que se puede añadir un cuarto: limitar la iatrogenia.

Prevención cuaternaria

La prevención cuaternaria es "una acción que se lleva a cabo para identificar al paciente expuesto al riesgo de medicalización excesiva, para protegerlo de intromisiones médicas y para sugerirle intervenciones éticamente aceptables". Aunque como la finalidad de la prevención terciaria es, precisamente, evitar —o al menos disminuir al máximo— las complicaciones y las secuelas de la enfermedad una vez el paciente es sujeto de atención (y al menos una parte de las eventuales complicaciones potenciales se deben al tratamiento mismo o a las circunstancias de la atención proporcionada), podría parecer innecesaria. Pero, dado que la capacidad de generar efectos adversos e indeseables del sistema sanitario es tan notoria, parece lógico acentuar la pertinencia y la oportunidad del principal mandamiento de los antiguos sanadores, curanderos y médicos: "primero, no hacer daño". La prevención cuaternaria pretende disminuir la iatrogenia, al evitar las intervenciones innecesarias, y paliar y revertir los efectos adversos de las intervenciones sanitarias necesarias.  Conviene tener en cuenta el cambio de paradigma sobre lo que es o lo que significa la enfermedad que se ha venido produciendo, entre otras razones, al asumir que la imagen de historia natural se corresponde absolutamente con la realidad de la enfermedad en la naturaleza. Esta interpretación nos lleva a ensanchar continuamente los límites de la enfermedad hasta extremos caricaturescos. De ahí la conveniencia de una breve reflexión sobre el significado de la normalidad en salud y la importancia de la variabilidad, en busca de una justificación complementaria para la adopción de una actitud de prudencia sistemática que, a fin de cuentas, es lo que pretende la prevención cuaternaria.

Cómo aplicar la prevención cuaternaria  

Hay que disponer de suficientes conocimientos, porque no se trata simplemente de dejar de hacer, pasividad pusilánime que solo evitaría los efectos adversos por acción, pero no los de omisión. Conlleva no solo "trabajar a contracorriente", evitar el consumo inapropiado, sino también acciones no incluidas en los protocolos, porque entre lo que hacen y lo que podrían hacer los médicos hay un abismo.  La utilización de bloqueantes en los pacientes coronarios o el control del colesterol en las personas que han sufrido un infarto de miocardio ilustran las diferencias entre lo posible y lo real, la introducción de racionalidad en el seguimiento y el tratamiento de la isquemia coronaria y de la insuficiencia cardíaca, pues en ambos procesos hay conocimiento abundante y probado que no se ha introducido todavía en la práctica clínica.

Queda mucho por hacer mejor en la prestación de servicios sanitarios, tanto en los personales como en los comunitarios y poblacionales. Lo básico es evitar la introducción de nuevas pautas innecesarias. En el campo clínico, es importante establecer rutinas que permitan responder apropiadamente. Se trata de trabajar con la prevención cuaternaria como revestido de una segunda piel, que no se note, que lleve a adoptar rutinas que hagan fácil el trabajo de evitar lo innecesario y limitar los daños de lo necesario.  Tanto en la consulta como en salud pública, hay que saber decir «no» con elegancia, fundamento, piedad y flexibilidad. Se trata de decir "no" a las peticiones insanas que, de ser satisfechas, provocarían más daños que beneficios.

Cuadro y textos de Atención Primaria. Principios, organización y métodos en medicina de familia

La obra

Primer volumen de la obra de referencia indiscutible en el ámbito de la Atención Primaria, ahora con una nueva estructura de contenidos.

La obra presenta una novedosa visión de la Atención Primaria gracias a sus contenidos totalmente actualizados y adaptados a la realidad clínica de la atención primaria tanto en España como en Latinoamérica.

Este volumen dirige su interés a los temas de mayor interés para profesionales que por su trabajo deban conocer temas de gestión y organización y los que se introducen en las oposiciones de Atención Primaria.

La obra incluye acceso online a cerca de 1.700 preguntas de autoevaluación comentadas y a una batería de casos clinicos, asociados fundamentalmente a la parte clínica.

Toda la información sobre ambos volúmenes aquí

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