"Ofrecemos al fisioterapeuta una guía clara para tratar al paciente con dolor en la región de cabeza y cuello"

Entrevista a Tomás Pérez Fernández y Álvaro Parra González, autores de ‘Fisioterapia en el trastorno temporomandibular’

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Con Fisioterapia en el trastorno temporomandibular, Tomás Pérez Fernández y Álvaro Parra González han sellado un manual pionero en español centrado exclusivamente en el tratamiento fisioterapéutico de un trastorno que se estima que afecta entre a un 5 y un 12% de la población y constituye la segunda condición musculoesquelética discapacitante. La obra presenta e interpreta la evidencia científica disponible sobre la materia con el objetivo de que el lector pueda aplicarla con eficacia en su labor clínica. El enfoque de la obra es eminentemente visual, logrando además un perfecto equilibrio entre la información teórica y el abordaje práctico. A continuación, profundizamos, de la mano de los propios autores, en el contenido de este manual, el tratamiento y origen de las patologías de origen temporomandibular, y su vinculación con otras disciplinas, como la odontología, la cirugía maxilofacial o la logoterapia.

-Elsevier Connect: ¿Por qué su título se presenta ya como la referencia en el tratamiento de las patologías temporomandibulares?
-Tomás Pérez Fernández (T.P.) y Álvaro Parra González (A.P.): Nuestra obra es una recopilación de las técnicas de tratamiento para las patologías craneomandibulares, centrada en la fisioterapia. En la actualidad existían obras multidisciplinares que abordaban la patología craneomandibular desde un punto de vista científico haciendo revisiones de las líneas de investigación más avanzadas en cuanto a los diagnósticos y las líneas de tratamiento de forma general, pero en nuestra obra hemos tratado de exponer las técnicas concretas de tratamiento para que el fisioterapeuta encuentre en este libro una guía clara de cómo puede tratar al paciente con dolor en la región de cabeza y cuello.

-Elsevier Connect: Hablamos de una obra pionera, ¿por qué y cómo nace este proyecto editorial y quién está detrás de él?
-T.P. y A.P.: Nosotros somos fundamentalmente fisioterapeutas de ámbito clínico y docente. Nos encontramos habitualmente con la pregunta por parte de nuestros alumnos sobre una obra de referencia donde poder encontrar muchas de las técnicas que les explicamos. Es difícil encontrar todas las técnicas en una sola obra por lo que llevábamos tiempo pensando que seria importante hacer una compilación de éstas para poder ofrecer a los alumnos. En ese punto, y con ayuda de la editorial, decidimos ponernos en marcha a darle forma a la obra.

-Elsevier Connect: Siendo una necesidad latente, ¿por qué hemos tenido que esperar hasta 2019 para ver una obra que aborde el tratamiento del trastorno temporomandibular (TTM) desde la perspectiva de la fisioterapia?
-T.P. y A.P.: Es cierto que desde el siglo XX la disfunción craneomandibular ha estado capitalizada por otras disciplinas que se encargaban del diagnóstico y el tratamiento de la disfunción craneomandibular. En la actualidad, y a la vista de la evidencia científica concurrente, es la fisioterapia, como método conservador de tratamiento, la primera opción de intervención, y es por ello que estos primeros años de siglo XXI están emergiendo literatura científica y obras sobre la materia, con una elevada calidad metodológica.

Fisioterapia en el trastorno temporomandibular cover-Elsevier Connect: ¿Cuál es el principal valor que aporta esta obra al profesional que la adquiera?
-T.P. y A.P.: Su contenido es eminentemente visual, y tiene como objetivo lograr un equilibrio entre la teoría y la práctica, abordando los tres grandes bloques de anatomía y biomecánica, examen físico y diagnóstico fisioterápico de las disfunciones, y el tratamiento manual de las patologías más frecuentes. Por otra parte, pretende desmitificar algunos aspectos y creencias en torno al trastorno temporomandibular que se encuentran muy arraigados, no sólo entre los pacientes sino también entre los profesionales.

-Elsevier Connect: ¿Cómo ayuda a aclarar los problemas encontrados por los clínicos al tratar a pacientes con dolor orofacial y, específicamente, con TTM?
-T.P. y A.P.: Hemos tratado de dividir la obra en tres grandes partes claramente diferenciados, una parte de aspectos anatómicos y biomecánicos imprescindible para situarse en el contexto del funcionamiento normal; la segunda parte está destinada al examen físico de los pacientes, que nos ayude a establecer un plan terapéutico adecuado; y por último, una parte sobre el tratamiento indicado para las dolencias relativas al TTM. Al final de la obra, hemos destinado un espacio adicional para las terapias afines a la fisioterapia en el tratamiento de los TTM, como son la cirugía maxilofacial, el tratamiento odontológico y la intervención fonoaudiológica o logopédica, con el fin de ayudar a los clínicos en la toma de decisiones apoyados en el razonamiento clínico según la evidencia científica actual.

-Elsevier Connect: ¿Para quién va dirigido este título y cuál es su espacio ideal en el tratamiento del paciente?
-T.P. y A.P.: Especialmente a aquellos fisioterapeutas que tratan pacientes con dolencias en cabeza y cuello, no siendo necesario conocimientos previos en la materia puesto que esta obra trata con minuciosidad las técnicas mas frecuentemente utilizadas en una parte de los problemas craneomandibulares, fundamentalmente de las disfunciones musculoesqueléticas que generan dolor en la región craneocervical.

El paciente encontrará un apoyo fundamental no sólo para el tratamiento de su dolencia con métodos conservadores, sino una referencia para su aprendizaje del automanejo de su disfunción, convirtiéndose en parte activa del tratamiento

-Elsevier Connect: ¿Cómo ayuda el fisioterapeuta a tratar el trastorno temporomandibular?
-T.P. y A.P.: En la actualidad, la fisioterapia se encuentra en el primer escalón de acceso al tratamiento. Se considera un tratamiento reversible y conservador, que presenta efectividad sobre los problemas musculares y articulares, que son los de mayor prevalencia. Mediante el examen físico del paciente podemos elaborar un razonamiento clínico que nos ayude a elegir las técnicas de tratamiento mas adecuadas para la patología concreta de cada paciente. Esta decisión clínica, basada en la evidencia más actualizada disponible, se complementará con la práctica clínica del profesional y las preferencias del paciente, los tres pilares básicos de intervención en el TTM recomendados por todas las guías de práctica clínica publicadas desde el inicio del presente siglo. El paciente encontrará así un apoyo fundamental no sólo para el tratamiento de su dolencia con métodos conservadores, sino una referencia para su aprendizaje del automanejo de su disfunción, convirtiéndose en parte activa del tratamiento.

-Elsevier Connect: ¿Qué otras áreas y profesionales sanitarios están también implicados en el tratamiento del TTM y por ende, interesados en la obra?
-T.P. y A.P.: Los odontólogos son profesionales de primera elección por parte de los pacientes que sufren dolor en la zona de la boca. En la misma línea, los cirujanos maxilofaciales también reciben muchos pacientes aquejados de estas dolencias, generalmente cuando el tratamiento odontológico ha fracasado. Es un modelo que hay que intentar cambiar, al menos en nuestro país, pues la intervención de primera línea más recomendada por toda la literatura es la fisioterapia, y quizá la secuencia de acción de los profesionales debería ir de los más conservador a lo más intervencionista. Aunque esta obra, y especialmente en la parte del tratamiento, esta claramente dirigida a los fisioterapeutas, supone una importante fuente de información para otros profesionales que, gracias a ella, pueden conocer cómo trabajamos los fisioterapeutas y en que hechos clínicos y científicos nos apoyamos. Esperamos que esta sea nuestra pequeña aportación al cambio de modelo en la intervención en los pacientes con TTM.

-Elsevier Connect: A día de hoy, ¿qué nos dice la evidencia científica sobre los TTM?
-T.P. y A.P.: El enfoque principal, recogido en el primer capítulo de la obra, es aquel que comprende el TTM como un trastorno de etiología multifactorial, con algunos factores predictores pero no determinantes en el desencadenamiento del cuadro clínico. De la misma forma, la evidencia científica y clínica nos aconseja que la intervención sea, prioritariamente, conservadora y multidisciplinar. En este sentido, los ensayos clínicos más recientes apuntan todos a que la mejor intervención es aquella que está basada en la terapia manual y el ejercicio terapéutico, con apoyo en el tratamiento sintomático por parte de la odontología y la medicina maxilofacial. A día de hoy, mitos como la relación entre el TTM y la oclusión, o la importancia del desplazamiento discal en la función temporomandibular han caído, y nos vemos obligados a abandonar paradigmas erróneos que únicamente conducen a intervenciones terapéuticas estériles, o incluso, contraproducentes para el paciente.

Esta obra supone una importante fuente de información para otros profesionales que, gracias a ella, pueden conocer cómo trabajamos los fisioterapeutas y en que hechos clínicos y científicos nos apoyamos

-Elsevier Connect: ¿Cuáles son sus síntomas y factores de riesgo? ¿Y las causas más frecuentes del TTM?
-T.P. y A.P.: El TTM se expresa básicamente por la presencia de dolor en la región orofacial de origen no odontogénico, acompañado por alteraciones en la función y movimiento mandibular y la presencia de ruidos articulares. Estos síntomas no tienen por que ser concomitantes en el tiempo, ya que en muchas ocasiones fluctúan tanto en su presentación cómo en su intensidad. Cómo hemos expresado anteriormente, no podemos habar de causas más frecuentes, porque su etiología se define a día de hoy como multifactorial, pero como factores de riesgo frecuentes podríamos definir los traumatismos directos en la región cráneo-cérvico-mandibular, ya sean de forma accidental o provocados por procedimientos odontológicos y quirúrgicos, la sobrecarga del sistema masticatorio por hábitos parafuncionales y el distrés mantenido en el tiempo. Quizás los desórdenes musculoesqueléticas son las causas mas frecuentes de dolor craneocervical de origen no odontogénico.

-Elsevier Connect: Si detectamos algún síntoma, ¿cuándo debemos consultar a un médico?
-T.P. y A.P.: Tan pronto como éste aparezca, por supuesto. El profesional sanitario deberá considerar mediante su análisis la importancia de tal manifestación y la oportunidad o no de establecer alguna medida terapéutica.

-Elsevier Connect: ¿Cuál es su prevalencia?
-T.P. y A.P.: Se estima que afecta entre a un 5 y un 12% de la población, y constituye la segunda condición musculoesquelética discapacitante, tan solo por detrás del dolor crónico lumbar. Algunos autores han declarado prevalencias diferentes para adultos (10-15%) y adolescentes (4-7%), así como una incidencia por género similar en las etapas preadultas que posteriormente se decanta por el género femenino (List y Jensen, 2017). No obstante, al tratarse de un trastorno complejo, en muchas ocasiones los pacientes que lo padecen se enfrentan a ser infradiagnosticados, pues en décadas pasadas se pudo determinar que entre un 16 y hasta un 59% de la población presentaba algún síntoma de TTM, aunque tan solo un 7% de ellos fueron adecuadamente diagnosticados y recibían tratamiento ( Murphy et al., 2013 ). Sin ninguna duda, esto continúa sucediendo en la actualidad, pese a que se han realizado muchos esfuerzos por establecer criterios diagnósticos fiables y taxonomías ampliamente definidas sobre el TTM con el objeto de facilitar a los profesionales la detección y clasificación del TTM de cara a elegir el tratamiento adecuado.

-Elsevier Connect: ¿Cómo debe manejarse esta patología?
-T.P. y A.P.: Debemos establecer un algoritmo diagnóstico que nos permita establecer un plan de tratamiento adaptado a las necesidades de nuestro paciente por lo que es importante manejar la anatomía y la biomecánica, así como conocer la patofisiologia de las alteraciones mas frecuentes que se presentan en la región de cabeza de cuello.

-Elsevier Connect: Según Susan Armijo-OLivo, el dolor orofacial, y específicamente en los trastornos temporomandibulares (TTM) es un área que no es bien entendida por los profesionales de la salud que trabajan con estos pacientes. ¿A qué se debe esta laguna de conocimiento?
-T.P. y A.P.: La evidencia científica desde la fisioterapia, como se dijo anteriormente, es relativamente joven, aunque cada vez de mayor consistencia. Es por ello, que las líneas de investigación aún siguen siendo diversas. Por otro lado, en las formaciones de Grado, habitualmente no se profundiza apenas en este tipo de trastornos, o no se destaca suficientemente su relevancia (véase la prevalencia) en los cuadros que cursan con dolor persistente.

-Elsevier Connect: ¿Este déficit es causa de diagnósticos erróneos?
-T.P. y A.P.: No lo creemos, quizá de falta de diagnóstico. Como ya se ha comentado con frecuencia es un trastorno infradiagnosticado. Para un diagnóstico más preciso es conveniente que el paciente acuda al cirujano maxilofacial.

-Elsevier Connect: ¿Qué fuentes (países, profesionales, centros sanitarios) les han servido de inspiración y referencia a la hora de configurar esta obra?
-T.P. y A.P.: La investigación tiene muchos puntos calientes actualmente en varios países del mundo, liderados por grupos de investigación consolidados y reconocidos mundialmente. Existe una potente producción científica en países como Canadá, Italia, Australia, Chile, Brasil y España, que sin duda está haciendo avanzar el desempeño de la fisioterapia mediante la mejora en el diagnóstico funcional y el tratamiento del TTM. Sin todos esos investigadores y su ingente trabajo, esta obra no habría sido posible, pues se sustenta en las evidencias encontradas por esos autores y así quisimos reflejarlo desde el mismo prefacio del libro. Estamos agradecidos por su generosidad y entrega en la mejora de nuestra profesión.

Toda la información sobre esta obra, aquí.

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