#ElsevierAEGTalks. Despejamos dudas y abrimos nuevo debate sobre la NMPI, una lesión premaligna en cáncer de páncreas

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El pasado 15 de junio tuvo lugar un nuevo capítulo de nuestros Elsevier Talk, en colaboración con la Asociación Española de Gastroenterología (AEG)#ElsevierAEGTalks-. En esta ocasión, el debate online tuvo su epicentro en una lesión premaligna con cada vez mayor incidencia en el cáncer de páncreas: la neoplasia mucinosa papilar intraductal (NMPI).

Eva Vaquero, vocal del Grupo de Trabajo de Páncreas de la AEG y especialista en aparato digestivo del Hospital Clínic de Barcelona, fue la encargada de moderar a un elenco de especialistas de primer nivel. En el cartel de este Talk destacaba la presencia del doctor Enrique de Madaria, presidente de la Asociación Española de Pancreatología (AESPANC) y especialista del Hospital Universitario de Alicante; el Dr. Mario Peláez Luna, ilustre gastroenterólogo mexicano y profesor de la UNAM; el Dr. Oriol Sendino, endoescopista del Hospital Clínic de Barcelona, y el doctor Francisco García Borobia, cirujano del Hospital Parc Taulí de Barcelona.

Una patología cada vez más frecuente

La tarjeta de presentación de esta lesión fue obra de Enrique de Madaria, quien definió a la NMPI como “un tumor muy bien descrito por su nombre: una neoplasia que produce moco, que al microscopio se dispone en papilas y que crece en el sistema ductal pancreático. En pruebas de imagen se muestra como lesiones quísticas pancreáticas y/o dilatación del conducto de Wirsung”. Según apunta De Madaria,esta lesión puede ser benigna con potencial de malignización futura(generalmente más pequeñas, asintomáticas, sin nódulos dentro), borderline para malignidad, o más infrecuentemente maligna con adenocarcinoma invasivo (con nódulos, sintomática, mayor tamaño).

“La NMPI nos permite actuar antes de que el adenocarcinoma se desarrolle” -Enrique de Madaria

El doctor hizo especial incidencia en que, uno de los puntos más importantes a destacar es que en muchas ocasiones “la NMPI nos permite actuar antes de que el adenocarcinoma se desarrolle”. En muchos casos, explicó el presidente de la AESPANC, “simplemente hay que observarla, en otros, resecar el segmento pancreático afectado. Es una patología cada vez más frecuente, y hay que transmitir al paciente realmente su importancia según tenga o no estigmas de riesgo para malignidad”.

De Madaria concluyó que actualmente el verdadero reto al que se enfrentan los especialistas que a día a día se enfrentan al NMPI es poder identificar “a qué paciente se beneficia con una cirugía y a qué paciente se le beneficia con un seguimiento”.

Cuándo debemos intervenir

Para definir qué debe hacer un médico cuando un paciente les llega con un quiste en el páncreas, Eva Vaquero inquirió a Mario Peláez Luna. El gastroenterólogo señaló que esta hoja de ruta arranca primero por determinar que el quiste al que nos estamos enfrentado es un productor de moco, una NMPI. “Nos tenemos que apoyar en lo que vemos en la imagen. En algunos casos tendremos que echar mano de la ecoendosonografía. Y en base al tipo de neoplasia, fijar una vigilancia o remitirlo a cirugía”.


El doctor Enrique de Madaria en primer plano.

El doctor Peláez señaló tres tipos diferentes de NMPI: las que afectan al conducto principal, rama lateral y mixtas, que tendrían aspectos de ambas. Cada una de estas neoplasias tiene su propio riesgo para contraer cáncer, en este caso señaló a las de rama secundaria como las que cuentan con un peligro más bajo, por lo que se optaría por hacer un seguimiento. Por el contrario, “si nos enfrentamos a un quiste con más de 3 centímetros, hay nódulos murales, se consideran de alto riesgo y aunque sea de rama secundaria habrá que remitirla al cirujano”.

Volviendo a los quistes en los que está involucrado el conducto principal, el doctor no tuvo dudas: “Tienen un riesgo de desarrollar malignidad de hasta un 60%, 5 años después de haberlos detectado. Hay que llevarlos todos a cirugía”. En este sentido lamentó que a día de hoy los especialistas cuentan con unos medios muy limitados para poder determinar la malignidad de estos quistes, por lo que, “a nuestro pesar, muchas veces asumimos el riesgo de operar, aunque pruebas posteriores no demuestren que se acertó”.

“Un 8% de la población es portadora de un quiste pancreático” -Eva Vaquero

La prueba de imagen, determinante

Por el tamaño, la condición y la naturaleza de esta patología, las pruebas de imagen son más determinantes que nunca. Oriol Sendino, reputado endoescopista, fue el encargado de reivindicar durante el debate el papel e importancia de este recurso. A la hora de tratar este tipo de lesiones, Sendino apuntó que lo primero que se pregunta el especialista es si aportará algo frente a lo que ya ofrece el paciente con otro tipo de pruebas como la tomografía o la resonancia magnética. De hecho, para Oriol, “una buena resonancia tiene el mismo valor que una buena endoscopia”, aunque no dejó de señalar que la segunda sí que es un poco más sensible para localizar nódulos murales de muy pequeño tamaño”.

“Lo que más ve un digestólogo o un gastroentereólogo es el hallazgo casual y cada vez es más frecuente que tengamos que lidiar con este tipo de lesiones” -Oriol Sendino

Una vez se ha decidido llevar a cabo la endoscopia, el especialista señaló que los quistes que se beneficia realmente son aquellos que tienen alguna característica preocupante: un tamaño mayor de 3 centímetros, una sospecha de un posible nódulo mural. “En estos casos esta prueba certifica las sospechas y la posibilidad de hacer una punción para analizar el líquido. Ese líquido nos va a permitir determinar parámetros bioquímicos, citológicos o moleculares de esta lesión”, añadió.

El doctor Oriol Sendino. 

Uno de los grandes problemas con los que se enfrenta este tipo de especialistas día a día tiene que ver con la localización de las lesiones: “Las de ducto principal un poco más de la mitad son asintomáticas y del resto son sintomáticas. Las de rama lateral, la mayor parte son asintomáticas y son hallazgos casuales. Cuando hay síntomas suelen ser dolor abdominal, pérdida de peso, ictericia y pancreatitis recurrente. Lo que más ve un digestólogo o un gastroentereólogo es el hallazgo casual y cada vez es más frecuente que tengamos que lidiar con ellas”, lamentaba Sendino.

Actualmente está ganando peso alternar la eco endoscopia y la resonancia magnética, sustentado en diversos estudios, sobre todo desde Japón. Oriol Sendino mostró su “total apoyo” a esta corriente: “Cada una de ellas puede aportar cosas diferentes. La ecoendoscopia depende del médico que la está haciendo, mientras que la resonancia está marcada más por los aparatos que se utilicen. Son pruebas muy buenas ambas, pero hacer las dos, es lo ideal”.

Decidimos intervenir

Basándonos en prueba de imagen, apuntaba Eva Vaquero, un 8% de la población es portadora de un quiste pancreático. De Madaria añadió que los últimos estudios revelan que “cuanto mayor eres, más posibilidades tienes”; y que “rebasados los 80 años, el índice se eleva a un tercio del total”. No es de extrañar pues, que las intervenciones de este tipo vayan en aumento, tal y como constatóFrancisco García Borobia, cirujano del Hospital Parc Taulí de Barcelona, que día a día tiene que lidiar con este tipo de operaciones.

El doctor Francisco García Borobia. 

El doctor García Borobia apoyó la cirugía en todo paciente con neoplasia de conducto principal. Si nos enfrentamos a una de rama principal, más de 10 milímetros, en un paciente joven, la cirugía también debe ser inminente, “es una buena manera de prevenir un futuro cáncer mucionoso de páncreas”. Y es que para el cirujano catalán nunca debe descartarse la cirugía, por muchos riesgos que entrañe. Como ejemplo expuso que “en personas menores de 65, con quistes menores de 2 cm es conveniente intervenir, ya que el seguimiento –resonancias, tomografías- puede generar un coste muy elevado, para acabar operando en el futuro”.

Para este tipo de lesiones con sospechas de malignidad, el doctor es partidario de una ‘cirugía económica’, definiéndola como “una intervención de mayor riesgo intraoperatorio y postoperatorio, pero también ofrece una mayor calidad de vida”. La decisión no es sencilla, y debe estar consensuada por un equipo de expertos y por el propio paciente. De hecho, también la edad y el estado físico juegan un papel primordial: “En las personas mayores solo intervenimos en los quistes que han degenerado; con una persona joven habría que estudiarlo más profundamente. Si la probabilidad de un carcinoma invasivo es baja, no la haría, si tengo dudas, la haría”.

“Yo no miro la edad, solo que el paciente tenga una buena salud. Tengo operados con más de 90 años que han salido fenomenal”Francisco García Borobia

Eva Vaquero puso sobre la mesa un tema controvertido para poner el punto y final a este capítulo del debate: ¿Cuándo decidimos dar al paciente por desahuciado y no operarle? En este caso, todos los expertos coincidieron en apuntar que en casos de 80/85 años con ramas secundarias, no hacer cirugía. El único que no subrayó esta afirmación fue el cirujano Francisco García Borobia: “Yo no miro la edad, solo que el paciente tenga una buena salud. Tengo operados con más de 90 años que han salido fenomenal de las intervenciones, eso sí, contaban con un nivel de salud espectacular”.

No perder la pista

Por fortuna, no todas estas lesiones acaban degenerando en cáncer de páncreas. De ahí que con pacientes afectados y con bajo riesgo se opte por establecer un seguimiento. Mario Peláez fundamenta esta decisión, entre otras cosas, en base al tamaño del quiste: si es menor de 1 cm, podemos mantenerlo vigilado con tomografía y resonancia. El intervalo para acudir a consulta variaría de seis meses a uno o dos años. El doctor aboga en estos casos por la resonancia y la tomografía.

Tenemos margen, definamos cuándo operar

Los últimos minutos del debate estuvieron dedicados a resumir todo el conocimiento, ideas y propuestas expuestas. Cada uno de los ponentes contó con unos minutos para señalar, a su juicio, cuáles eran las principales conclusiones extraídas de este encuentro. Eva Vaquero, aprovechó su condición de moderadora para romper el hielo y definir de forma definitiva a la NMPI como “una lesión preneoplásica, que nos da margen a actuar antes de la aparición del cáncer”. En su turno, Enrique de Madaria apuntó que estamos ante “una lesión muy frecuente y que vamos a ver en el futuro cada vez más”. Para los próximos años fijó como verdadero reto identificar a qué paciente se beneficia con una cirugía y a qué paciente se le beneficia con un seguimiento.

El doctor Mario Peláez. 

Por su parte Mario Peláez consideró de vital importancia que los especialistas de todo el mundo que se enfrentan al NMPI, “una vez que tengamos confirmado el diagnóstico, hagan una estratificación lo más adecuada posible en cuanto a los riesgos de malignidad para así poder tomar decisiones acertadas y tratar de discutir el caso como lo hemos estado haciendo entre gastroenterólogos, cirujanos y endoescopistas, y poder llegar así a la mejor conclusión posible”. Oriol Sendino apoyó la opinión de Peláez, y añadió que se hace urgente que “los médicos que llevan habitualmente a estos pacientes tengan clara la idea de que la eco endoscopia no debe realizarse siempre, no es imprescindible”. Sendino asumió que se hace para punzar la lesión quística, “pero hay un alto grado de lesiones quísticas que no vamos a tener que punzionarlas porque no nos va a aportar nada. Pocas de este tipo de lesiones se benefician de ello”.

“Una vez confirmado el diagnóstico y tengamos una estratificación adecuada en cuanto a los riesgos de malignidad, debemos discutir el caso gastroenterólogos, cirujanos y endoescopistas, y poder llegar así a la mejor conclusión posible” -Mario Peláez

Hasta el próximo Talk

Desde Elsevier, nos comprometemos a seguir contribuyendo a la información sobre el NMPI, y aprovechamos para dar las gracias a todos los ponentes por su participación y aportación en el desarrollo de la charla, y a los que siguieron nuestro Talk en streaming.

Más información: http://talks.elsevier.es/

Si quieres saber más sobre NMPI y cáncer de páncreas, te invitamos a que consultes Enfermedades comunes del páncreas, de Enrique de Madaria y Àngels Ginès, obra coordinada por la propia AEG y título de referencia en la materia.

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