“Una salud fundamentada en la justicia identificará mejor los abusos”

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La Universidad La Laguna acogerá los próximos días 30 y 31 de marzo el I Congreso Internacional de Bioética: vulnerabilidad, justicia y salud global. El profesor Sridhar Venkatapuram (Department of Social Science, Health & Medicine, King’s College London), encargado de firmar la clausura del certamen, es el elegido para presentarnos la cita a través de un interesante entrevista en exclusiva para Generación Elsevier.

Generación Elsevier (G.E.): En primer lugar, nos gustaría saber qué le impulsó a dedicarse a la bioética y especialmente a los temas de justicia y salud global.
Sridhar Venkatapuram (S.V.): Yo entré en este campo de la vida académica, la filosofía sobre la justicia de la salud y la bioética, a través del trabajo práctico realizado en los derechos humanos. A principios de los años 90, yo estaba trabajando en Human Rights Watch como un investigador sobre los abusos en los derechos humanos relacionados con el HIV/AIDS en la India. El HIV se estaba expandiendo en todo el mundo, y muchos países estuvieron implementando políticas que eran malas para la salud pública tanto como abusivas para los derechos de los individuos y ciertos grupos sociales. Los responsables políticos, si ellos tomaban alguna decisión política relacionada con esta problemática del HIV, enfocaban el problema como una clásico elección entre proteger el bien público o de la mayoría frente los derechos de los individuos o las minorías

Entonces había el otro problema de cómo abordar la inacción del gobierno o la fragante desatención a las personas quienes estaban en riesgo de morir o sufrir enormemente debido al HIV/AIDS. Yo, junto a otros, nos estuvimos cuestionando, ¿Cuál es la responsabilidad de un gobierno hacia la salud de sus ciudadanos durante las épocas de epidemias y en otras circunstancias?

Un problema adicional era que en Human Rights Watch se me dijo que su ámbito y misión abarcaba únicamente los derechos civiles y políticos, que los derechos económicos y sociales incluyendo los derechos a la salud no estaban dentro de dicho ámbito, y fundamentalmente, estos últimos no eran derechos humanos. Para ayudarme a entender esta posición sobre los derechos económicos y sociales, se me facilitó el famoso ensayo de Isaiah Berlin “ Two Concepts of Liberty”.La combinación de la urgencia de los problemas en el mundo real y los claramente visibles problemas filosóficos me motivaron a realizar un doctorado en filosofía política. Durante el tiempo que yo estuve realizando mi doctorado, el campo de la bioética empezaba a expandirse claramente más allá de las éticas meramente clínicas y de investigación para incluir cuestiones de equidad y justicia social, y de filosofía política más en general.

G.E.: ¿Es el concepto y entendimiento sobre las capacidades una ayuda esencial para asumir los retos de justicia y salud en un siglo como el actual, XXI, altamente globalizado e interconectado?
S.V: La idea de la capacidad de la salud se puede ser alcanzada desde muchas direcciones diferentes. Por ejemplo, mejorar la salud de las niñas y mujeres en los países pobres no solo requiere acceso a atención sanitaria sino también asegurarse que ellas tienen la habilidad para tener control sobre sus cuerpos y conductas en toda su trayectoria vital, una capacidad de salud a lo largo de toda la vida.

En el libro Health Justice, yo amplié la teoría filosófica del enfoque de las capacidades para desarrollar una capacidad para estar sano o saludable como una demanda moral o derecho humano de cada ser humano. Mientras el concepto de una capacidad de la salud es importante por hacer efectiva las intervenciones de la salud pública tales como en el ejemplo expuesto arriba, una capacidad de la salud fundamentada en una teoría de la justicia puede ofrecer una gran ayuda para identificar las injusticias de la salud en las desigualdades globales y en la cada vez mayor globalización. Yo defendía que la teoría de la capacidad de la salud ofrece algo mucho mejor que no tener una teoría ética sobre interacciones globales. Ésta, también, tiene mucha consistencia frente otros enfoques éticos competidores tales como el utilitarismo, la caridad, las necesidades básicas o el razonamiento económico para una justicia o política de la salud global. Los detalles de estos argumentos pueden ser encontrados en “Health Justice” y en el trabajo de otros. Sin embargo, hay mucho de la teoría que todavía necesita ser desarrollado, considerado y aplicado. Pero si se me pidiera responder a esta pregunta simplemente, yo diría que el concepto y la teoría piden que la globalización y las instituciones globales sean evaluadas moralmente de acuerdo a su impacto en las capacidades básicas de los individuos, la cual en su mínima concepción, es una capacidad para la salud.

G.E.: ¿Qué importancia cree que puede tener para las nuevas generaciones de médicos, enfermeras y farmacéuticos, etc. el profundizar y reflexionar sobre los actuales conceptos éticos de salud y justicia social?
S.V.: Muchos profesionales de la salud están profundamente motivados por la inquietud de aliviar el sufrimiento de las personas tanto como por una percepción y sentimiento de injusticia ante el descuido de las necesidades de salud y en las desigualdades de salud que se pueden prevenir. Dichas intuiciones iniciales sobre aliviar el sufrimiento así como para afrontar la injusticia son admirables y necesita que sea protegida. Demasiado a menudo, la educación médica u otras enseñanzas en salud pública y atención sanitaria acallan y silencian estas intuiciones. O ellos están educados para que el correcto y lógico modo de actuar sobre estas intuiciones es siguiendo decisiones basadas en evidencias, o cuando tratan con poblaciones siguen un pensamiento utilitarista sobre cómo actuar para alcanzar el mayor bien.

El concepto de capacidad de salud reconoce estas intuiciones mientras que también aleja la atención sanitaria y las políticas de la salud lejos de centrarse en la enfermedad así como en la los proveedores de atención sanitaria. Esto es, la mayoría de los factores determinantes de las capacidades de salud y los resultados de salud ocurren en la vida diaria de las personas y no en una clínica. Y, cuando ellos necesitan atención sanitaria, el centro debería estar en la calidad de vida, o las capacidades de las personas, más bien que solo sobre si la enfermedad está o no bajo control.

La teoría de las capacidades de la salud afirma que cada individuo tiene una demanda moral a disfrutar de la capacidad de salud a lo largo de toda su vida, y como una cuestión de justicia requiere que los responsables políticos y la comunidad considere los diversos aspectos de las causas, niveles, modelos de distribución, experiencias y consecuencias de las limitaciones en las capacidades de salud. La teoría provee los recursos para que una nueva generación de profesionales de la salud piense más allá de controlar la enfermedad en los individuos y poblaciones afrontando todos los factores determinantes de la enfermedad y diseñando intervenciones para ayudar a ellos a lograr una buena vida y existencias totalmente plenas. Habrá muchas decisiones difíciles que tendrán que ser hechas acerca de las diferentes dimensiones de la salud, y por ello la formación ética tiene que ser reforzada e impulsada y hecha visible en la educación de la salud.

G.E.: ¿Cómo puede uno defender la individualidad y la autonomía personal de los individuos frente a las grandes instituciones del Estado y las organizaciones globales que tienen la misión, por otro lado, de preservar los derechos de salud de los países y sus habitantes?
S.V.: Como punto de partida para contestar a esta cuestión, yo afirmaría que en las teorías liberal de justicia social, los individuos son los agentes primarios de justicia, y ellos tiene derechos o reclamaciones morales. La cuestión está presentada de una manera en la cual nosotros somos presentados en conflicto entre la autonomía personal /individualidad y los derechos a la salud de los países y sus poblaciones y ciudadanos. Dejando a un lado si los países tienen derechos morales uno podría ver esto como un conflicto o confrontación entre diferentes clases de derechos: derecho a la autonomía frente a derecho a la salud.

Yo no soy alguien que defienda que la salud o la capacidad de la salud debieran anular todas las otras clases de derechos o capacidades básicas. De hecho, si hubiera un tal conflicto entre autonomía personal y capacidad a la salud el equilibrio o los pros y contras deberían tener que ser considerados en muchos aspectos diferentes incluyendo la edad de la persona, su habilidad para razonar y las clases de necesidades de salud o amenazas a ellas a las que se enfrentan. Si nosotros estuviéramos considerando el conflicto en relación a un adulto con buena capacidad de razonar, entonces el concepto de capacidad de la salud se basa en asegurar que los individuos tienen la capacidad para estar saludables, no que ellos logren los resultados de salud. Esta capacidad es creada desde la combinación de condiciones internas y externas. Y la justicia social trata sobre las bases sociales de esas capacidades; lo que la sociedad puede plausiblemente ofrecer es que asegure a la persona que pueda ejercer su capacidad. Si es un niño entonces nosotros estaríamos en una posición fuerte y ventajosa para intentar conseguir logros de resultados de salud ya que queremos proteger los procesos de “llegar a ser” y el rango o la variedad de diferentes oportunidades de vida. Por ello, nosotros podemos preservar la autonomía por permitir a los individuos tomar elecciones sobre sus capacidades, y de hecho, asegurar las capacidades es posibilitar a los individuos ser autónomos.

La cuestión también pregunta sobre las instituciones globales y la autonomía individual y los derechos de salud. Hay mucho que tiene que ser considerado en este tema. Sin embargo, mi interés por entrar en esta área fue motivada para identificar demandas y deberes a través de las fronteras nacionales. Así, yo creo que las instituciones globales tienen obligaciones en relación a las capacidades de la salud de los seres humanos en cualquier lugar donde ellos se encuentren. Y ellas tienen que actuar correctamente equilibrando la autonomía personal y la individualidad con los derechos a la salud de las personas en otros países. Una serie de filósofos está pensando en la actualidad en estos temas, y yo, finalmente, estoy consiguiendo algo de tiempo para dedicarme a estas cuestiones como parte del trabajo en la teorización de la justicia en salud global.

G.E.: En cuestiones de salud, ¿cuáles tu consideras y crees que son los sectores más vulnerables en los países más desarrollados, algunos de los cuales han sufrido crisis severas y cómo pueden las diferentes instituciones ofrecer a estas personas la necesaria atención y asistencia sanitaria?
S.V.: Incluso entre los países más desarrollados y ricos hay una gran variación sobre quiénes son los más vulnerables ante enfermedades prevenibles o muertes prematuras. La cuestión no es simplemente sobre la pobreza de los ingresos. Qué grupo social es más vulnerable o tiene las mayores limitaciones sobre las capacidades de la salud depende en cómo la sociedad está organizada; cómo estén de forma diferente los factores determinantes funcionando. Desde la epidemiologia social, nosotros conocemos que cada sociedad tiene un gradiente de salud que es consecuencia de los gradientes socioeconómicos. El grupo en el último nivel en este gradiente sería claramente identificable como el grupo más vulnerable. Pero puede haber otras “agrupaciones de desventajas” que no son fácilmente visibles en el gradiente. Por ejemplo, las mujeres pobres y mayores pueden ser las más vulnerables en una sociedad, mientras que en otras pueden ser hombres jóvenes y negros. El caso reciente de Grecia, donde hay un aumento de las infecciones por el VIH, los suicidios y demás, muestra cómo en momentos de crisis, la mortalidad y morbilidad, se acumulan en ciertos grupos. Diferentes sociedades crean diferentes grupos vulnerables.

La pregunta plantea cómo pueden las diferentes instituciones prestar atención y asistencia sanitaria a estos individuos y grupos vulnerables. Eso parece que es una cuestión de implementación más bien que una cuestión ética. El concepto de capacidad de salud ayuda con la implementación porque muestra cómo nosotros necesitamos mirar sobre los factores externos e internos en forma de capacidad. Eso sería muy útil ayudando a la gente a disminuir la vulnerabilidad. Yo debo clarificar que en ningún modo yo estoy minimizando la importancia de proveer atención de salud a la gente que ellos lo necesiten. Yo estoy afirmando que la capacidad de la salud incluye atención sanitaria así como a otras condiciones sociales; reduciendo la vulnerabilidad extrema mucho al abordar ambos temas.

G.E.: ¿Qué conoce sobre la actual filosofía política, concretamente en el campo de la bioética dentro de los países de habla hispana?
S.V.: Estoy muy interesado en las filosofías políticas de los países de habla hispana, y he estado tratando de encontrar fuentes escritas en inglés. He estado enseñando durante un par de años en la UNAM en la Ciudad de México. Allí, he estado enseñando ética global, basada en gran parte en la tradición angloamericana. Esto es porque creo que deben saber cuál es el enfoque dominante en la salud global y en las decisiones políticas sobre salud. Sin embargo, también he estado tratando de aprender sobre filosofías o enfoques políticos que se originan en México y América Latina. Al mismo tiempo, también he estado visitando España con frecuencia y tratando de aprender diferentes visones. Creo que hay una gran pluralidad en los valores sociales en toda Europa, y necesitan ser articulados y discutidos más. Sé que algunas personas piensan que hay una diferencia en la ética y la bioética entre los países europeos del norte y del sur. Y que la idea de solidaridad es más central para la bioética en España, como la autonomía lo es en la tradición angloamericana. Creo que tenemos que pensar más en esto. En la situación actual en el mundo, necesitamos que muchas voces diferentes aborden los problemas de las desigualdades de salud y las desigualdades globales de manera más general. Si los países de habla hispana tienen perspectivas únicas sobre justicia o bioética, entonces necesitamos ayudar a identificarlos y difundirlas.

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