La enfermedad celiaca sigue infradiagnosticada

celiacos1.jpg

Esta semana, coincidiendo con la celebración del Talk sobre Gastroenterología y Hepatología, que hemos organizado en colaboración con la Asociación Española de Gastroenterología (AEG), hemos hablado con el Dr. Miguel Montoro, responsable de la Unidad de Gastroenterología y Hepatología del Hospital San Jorge de Huesca, acerca de la enfermedad celiaca (EC), su incidencia en nuestro país, la relación que tiene con nuestros hábitos de alimentación y los últimos avances en su diagnostico

¿Qué incidencia tiene la enfermedad celíaca en España?; ¿ha incrementado en los últimos años?; en caso afirmativo, ¿cuáles son las causas de su incremento?

La incidencia de enfermedad celíaca (EC) en nuestro país no es diferente a la del resto del mundo occidental donde el diagnóstico de nuevos casos de EC se ha multiplicado por cinco en la última década. Hoy en día, puede afirmarse que al menos 1 de entre cada 100-200 personas, padecen una EC, en dependencia del área geográfica estudiada, los determinantes genéticos de la población afectada, los métodos de diagnóstico empleados y los factores ambientales de cada país.

¿Influyen los hábitos alimentarios en la aparición/desarrollo de la enfermedad?

Ésta es una de las hipótesis en auge. Es cierto que el hombre consume trigo desde el Neolítico, hace más de 10.000 años. Sin embargo, su producción se ha multiplicado por cinco a lo largo de la 2ª mitad del siglo XX. El modelo productivo se ha intensificado, se han comenzado a utilizar variedades de elevado rendimiento, en lugar de variedades tradicionales y también variedades genéticamente modificadas (cuyas proteínas han sido genéticamente modificadas) para resistir condiciones climatológicas adversas, plagas o herbicidas. La aceleración del procesamiento del trigo y su industrialización ha generado un mayor número de carbohidratos y proteínas potencialmente tóxicas que no se pueden tolerar o digerir adecuadamente. Javier Molina (Hospital San Pedro de Alcántara, Cáceres) subraya la observación clínica de que muchos pacientes refieren tolerar mejor productos de panadería tradicional incluyendo variedades locales, utilización de grano completo, uso de masa madre y harinas no refinadas, así como tiempos de fermentación más largos y ausencia de aditivos.

¿Cuáles son los patrones de presentación de la enfermedad?

En población adulta, pocos pacientes presentan un patrón clásico de malabsorción florido con diarrea, pérdida de peso acelerada y emaciación, siendo más frecuente (70%) la presentación en forma de síntomas gastrointestinales que imitan en su forma de expresión a un trastorno “funcional” digestivo. Es muy común que se presente una combinación de ellos, incluyendo pirosis o ardor retroesternal (a menudo refractarios a IBP), dispepsia, especialmente en forma de plenitud e hinchazón postprandial, flatulencia y cambios frecuentes en el ritmo intestinal, tanto diarrea como estreñimiento, simulando las manifestaciones clínicas de un síndrome de intestino irritable. A todo ello, se añaden a menudo un conjunto de síntomas extraintestinales, incluyendo estomatitis aftosa, rinitis vasomotora, dermatitis (no solo herpetiforme), migraña, artralgias, astenia y trastornos del ánimo, como distimia o depresión. En otros casos, el patrón de expresión dominante es una manifestación extraintestinal de la enfermedad incluyendo anemia ferropénica, síntomas de enfermedad metabólica ósea, abortos de repetición, infertilidad, ataxia inducida por el gluten, dermatitis herpetiforme, hipertransaminasemia o miocardiopatía dilatada.

¿Qué avances se han producido en el diagnóstico de esta patología?

Desde la publicación del Documento de Diagnóstico Precoz de la EC editado por el Ministerio de Sanidad y Consumo en 2008, la incidencia de nuevos casos en nuestro país se ha incrementado de forma considerable, al haber proporcionado un decálogo de claves que permiten incrementar la sospecha clínica. Hoy en día, en muchos hospitales se lleva a cabo una búsqueda intencionada de la enfermedad mediante la toma sistemática de biopsias duodenales y la aplicación de técnicas avanzadas de inmunohistoquimica que han hecho posible desenmascarar la enfermedad en pacientes con criterios clínicos de aparente funcionalidad. Santos Santolaria y su grupo, demostraron que hasta un 30% de los pacientes con dispepsia y endoscopia negativa presentaban diferentes grados de lesiones histológicas duodenales, el 80-90% de los cuales eran portadores de los haplotipos DQ2-DQ8 del sistema HLA apreciando en una proporción significativa resolución de los síntomas y de las lesiones tras un año de haber retirado el gluten de la dieta.

¿Qué líneas de investigación actuales despuntan?

La utilización de linfogramas intraepiteliales por citometría de flujo permite una mejor caracterización de la población de linfocitos intrapiteliales en la mucosa duodenal, identificando inmunofenotipos más específicos de la enfermedad celíaca (predominio de λ/δ). La aplicación de estas técnicas es de valiosa ayuda en el diagnóstico, especialmente en casos dudosos de enteropatía linfocítica o atrofia vellositaria seronegativa (AVSN). De hecho, éste es una de las condiciones para “asegurar” el diagnóstico en casos de AVSN, de acuerdo con los criterios propuestos por Carlo Catassi y Alexio Fassano. Otra de las líneas de investigación en auge se relaciona con el estudio de la microbiota intestinal y su influencia en la homeostasis del intestino. De hecho, no todas las personas genéticamente susceptibles van a padecer la enfermedad. En los últimos los, varios autores han demostrado que los pacientes celíacos presentan una comunidad bacteriana intestinal diferente a la de voluntarios sanos. Es probable que perturbaciones en la microbiota intestinal derivadas del consumo de antibióticos, el tipo de lactancia o la implicación de agentes infecciosos provoquen cambios en la permeabilidad intestinal que actúen como detonantes de los primeros síntomas en individuos susceptibles. Finalmente, desde un punto de vista terapéutico, el mejor conocimiento fisiopatológico de la enfermedad y de sus vías inmunogénicas van a permitir el desarrollo de nuevas modalidades terapéuticas que comprenden la modificación del gluten mediante reducción exógena de epítopos inmunogénicos, la prevención de la respuesta inmune por aglutinantes poliméricos, la degradación de péptidos inmunógenos, la inhibición de la permeabilidad paracelular, el bloqueo de HLA-DQ2 o la inducción de tolerancia y modulación de la respuesta inmunitaria. Igualmente se ha comenzado a estudiar el papel de algunos agentes antiinflamatorios y productos biológicos y el empleo de agentes probióticos en el manejo de la disbiosis observada en la EC. Elsevier publicó recientemente un volumen sobre enfermedad celíaca (Vol 3) editado por Julio Bai, Carolina Olano y Carolina Ciacci, para las Clínicas Iberoamericanas de Gastroenterologia, donde el lector puede ampliar su información sobre todos estos aspectos.

¿Cuáles son los problemas principales a los que se enfrenta el profesional sanitario en el abordaje de estos pacientes?

Un desafío importante es realizar un correcto diagnóstico diferencial de las lesiones histológicas duodenales seronegativas. La «hoja de ruta» en estos casos debe de quedar bien definida hasta asegurar o descartar el diagnóstico. Los Centros más avanzados en este campo han visto incrementar el número de visitas sucesivas por este motivo, penalizando sus balances de gestión clínica. Es primordial conocer el listado de entidades capaces de provocar duodenosis linfocítica o atrofia vellositaria, para evitar el sobrediagnóstico, disponer de patólogos expertos en la identificación de formas histológicamente leves (-pero clínicamente relevantes-) e incorporar las más avanzadas tecnologías para resolver los casos dudosos (linfogramas intraepiteliales por citometría de flujo).

¿Cuál es la situación de la formación en este ámbito?; ¿Qué mejoras pueden plantearse en la formación de los MIR en este sentido?

En la formación MIR es primordial que los residentes roten un tiempo suficiente por las consultas externas que es donde se atienden mayoritariamente a estos pacientes e informar acerca de las claves que permiten aumentar el índice de sospecha para la enfermedad. En este sentido, los criterios diagnósticos propuestos por el Comité de Expertos de Roma para el diagnóstico de los trastornos funcionales digestivos, siguen sin incidir en este punto, y concentran su atención de forma mayoritaria en el conocimiento de los síntomas de «alarma» que deberían alertar sobre la existencia de una patología neoplásica, justificando de este modo la realización de pruebas complementarias. La observación creciente de que detrás de un trastorno con aparentes criterios de funcionalidad puede estar una EC, debería hacer reflexionar sobre este punto. Urgen estudios que permitan definir mejor en qué perfil de paciente estaría justificada la realización de biopsias duodenales, sobre la base de una sospecha clínica razonable. Solo de este modo podrán aflorar los pacientes que siguen debajo de la punta del «iceberg».

¿Puede darnos más detalles acerca de la creación de un Consenso para los pacientes que no responden a la dieta?

El Dr. Santiago Vivas (Hospital de León, España), explica muy bien esta cuestión en el debate de Elsevier Talks. La causa más frecuente de fracaso del tratamiento es el incumplimiento (intencionado o no) de la dieta sin gluten y en este punto cabe resaltar la utilidad de los test capaces de identificar la presencia de trazas de gluten en los alimentos ingeridos y la importancia de la intervención del nutricionista. Una biopsia intestinal tomada algunos meses después de haber iniciado la dieta, en los no respondedores, permite discernir dos tipos de situaciones bien diferentes. Los pacientes en quienes se ha producido una regresión de las lesiones, probablemente padecen una condición clínica asociada que justifica la persistencia de los síntomas. Las entidades que deben ser testadas en este escenario son la intolerancia a carbohidratos (lactosa, fructosa, sorbitol), el sobrecrecimiento bacteriano intestinal, la colitis microscópica (cuando la diarrea acuosa es un rasgo clínico prominente), la insuficiencia exocrina del páncreas y el propio síndrome de intestino irritable que por su elevada prevalencia puede coexistir con la EC. Si, por el contrario, el examen histopatológico revela la persistencia de las lesiones histológicas y el paciente es un buen cumplidor de la dieta, entonces uno o dos patólogos deberían revisar el espécimen para asegurar la ausencia de rasgos morfológicos compatibles con un diagnóstico alternativo (enfermedad de Whipple, gastroenteritis eosinofílica, giardiasis, mastocitosis, enfermedad inmunoproliferativa, hipogammaglobulinemia, amiloidosis). Si ninguna de estas entidades es identificada en la revisión histológica, cabe considerar e investigar algunas enfermedades capaces de provocar atrofia vellositaria seronegativa como las alergias alimentarias mediadas por IgE o la propia infestación por Giardias (una investigación de Giardia Lamblia en el jugo duodenal es más sensible que los parasicultivos). Solo después de este proceso podría llegarse a la conclusión de una enfermedad celíaca refractaria (tipo 1 o tipo 2). Nuevamente, en estos casos, la aplicación de técnicas avanzadas para la identificación de infiltrados monomorfos de linfocitos aberrantes puede ayudar a diferenciar ambos subtipos. La budesonida por vía oral logra revertir la inflamación en muchos casos de EC refractaria tipo 1 consiguiendo con ello la remisión de los síntomas. La EC tipo 2 debe ser tratada en centros con experiencia.

¿Qué importancia tiene Atención Primaria en su diagnóstico/seguimiento?

La mayoría de los pacientes con síntomas gastrointestinales son inicialmente investigados en un Centro de Salud; de ahí que los médicos de familia deban participar activamente en los programas de educación para incrementar el índice de sospecha clínica para la EC. AEGastrum es un programa de protocolos de actuación conjunta consensuados entre médicos de familia y gastroenterólogos que dedica un monográfico a este tópico (www.aegastro.es).

¿Se trata de una patología infradiagnosticada?; ¿puede, inicialmente, confundirse con otras enfermedades?

Indudablemente. Diversos Organismos internacionales siguen alertando acerca de que 9 de cada 10 pacientes con EC permanecen sin diagnosticar. Conocer los diferentes patrones de presentación y saber identificar las formas paucisintomáticas de la enfermedad es primordial para despertar la sospecha y desenmascarar todos estos casos. En nuestro Registro de Casos ARETAEA, el prototipo de paciente que finalmente es diagnosticado de una EC es una mujer de 40 años que ha permanecido un promedio de 10 años con síntomas digestivos, con un elevado consumo de recursos sanitarios en términos de visitas facultativas, pruebas diagnósticas diversas y consumo de fármacos de diversa índole, muchas de ellas etiquetadas de uno o varios trastornos funcionales digestivos.

¿Qué controversia hay en relación a la sensibilidad al gluten no celíaca?

Se aduce que alrededor del 5%-6% de la población puede estar afectada por esta entidad. En realidad se trata de un contingente de casos que presentan síntomas «gluten-dependientes» que no pueden ser categorizados como enfermos celíacos porque no reúnen los criterios diagnósticos consensuados en las Guías Clínicas, pero que presentan una clínica gastrointestinal (y a menudo extraintestinal) que remite tras suprimir el gluten de la dieta. Los Drs Molina y Bai (hospital Bonorino Udaondo, Buenos Aires) alertan sobre la necesidad de diferenciar claramente ambas entidades y subrayan la controversia actualmente existente acerca de la veradadera patogenia de este trastorno. Algunos estudios recientes, metodológicamente bien diseñados, ponen de relieve que solo en aproximadamente 1/3 de estos casos logra identificarse al gluten como responsable de los síntomas en estos pacientes. No está claro si en la etiopatogenia de este trastorno están implicadas otras fracciones del componente proteíco del trigo, o de su contenido en carbohidratos y tal vez debieramos empezar a llama a esta entidad sensibilidad al trigo no celíaca. Es urgente promover la investigación en este campo para comprender mejor la interacción entre estos componentes y su influencia sobre la disbiosis intestinal (De Giorgio R, et al. Gut 2016;65:169–178. doi:10.1136/gutjnl-2015-309757).

Share
Tweet
Share
Share