Enfrentando trastornos de salud mental en adolescentes: suicidio, ansiedad y depresión

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Cada vez son más frecuentes los trastornos de salud mental en la población infantil. Según los últimos estudios, entre el 15 y el 20%  de los niños que acuden a consultas de atención primaria necesitan una intervención continua para tratar sus problemas psicológicos y de salud mental (ansiedad, depresión, ideas suicidas, etc). No es de extrañar pues, que la última edición del Manual Harriet Lane de pediatría dedique varios capítulos a ello. Hoy, precisamente, nos inspiramos en la que ha sido referencia durante más de 60 años para residentes de pediatría en todo el mundo para arrojar más luz -factores de riesgo, tratamiento- y datos a una realidad cada vez más preocupante.

Suicidio

La detección sistemática de los aspectos relacionados con la salud mental debe realizarse en todas las consultas habituales del niño sano desde el inicio de la infancia hasta la adolescencia  e incluir síntomas afectivos y cualquier problema del comportamiento. En la actualidad, más de 800.000 personas se suicidan cada año (1). Por cada suicidio, hay muchas más tentativas de suicidio cada año. Entre la población en general, un intento de suicidio no consumado es el factor individual de riesgo más importante.

En el grupo de 15 a 29 años, el suicidio es ya la segunda causa principal de defunción. El Manual Harriet Lane de pediatría señala como principales factores de riesgo:

  • Sexo masculino
  • Orientación bisexual u homosexual
  • Aislamiento o vivir en soledad
  • Antecedente de factor estresante agudo o pérdida reciente
  • Antecedente familiar de suicidio, antecedente familiar o personal de intento de suicidio
  • Problemas de salud mentales personales o de los padres
  • Malos tratos físicos o abusos sexuales
  • Consumo de drogas y armas de fuego en el domicilio (incluso si se guardan y protegen en lugar seguro)

Lo más apropiado es hacer las preguntas de cribado sobre ideas suicidas después del interrogatorio inicial sobre factores de estrés, estado de ánimo y síntomas depresivos. La irritabilidad, los síntomas somáticos inespecíficos o múltiples y los problemas conductuales pueden indicar depresión en un adolescente.

Además de los factores de riesgo señalados, la valoración del riesgo suicida debe analizar también si el paciente tiene un plan, la mortalidad posible de dicho plan, el acceso a los medios para aplicarlo y si lo ha intentado alguna vez.

Todo adolescente con factores de riesgo y un plan suicida debe ser considerado de riesgo inminente y no debe permitirse que abandone la consulta. Los profesionales sanitarios deben contactar con las asociaciones locales de apoyo ante una crisis y deben solicitar de inmediato una consulta con un profesional de salud mental; deben individualizarse las opciones posibles, pero consisten en cita de salud mental el mismo día, traslado a un servicio de urgencias psiquiátrico o ingreso hospitalario psiquiátrico. En caso de que el joven no tenga un plan o una preparación del suicidio, debe ser considerado de riesgo moderado.  Hay que proporcionarle un plan inmediato de tratamiento de salud conductual, información sobre los centros de urgencia e ideas para estrategias de afrontamiento.

Trastornos de ansiedad

Abordamos aquí el capítulo de los trastornos de ansiedad, uno de los problemas de salud mental más frecuente en las consultas de pediatría general. Se calcula que el 4,7% de todos los niños de 3-17 años están afectados, y la mayoría comienza antes de los 25 años, con una prevalencia creciente (15-20%) en adolescentes de 13-17 años 26-28. Los niños pueden desarrollar nuevos trastornos de ansiedad con el tiempo, y tienen más riesgo de sufrir trastornos depresivos y ansiosos que los adultos. También están en riesgo de presentar deterioro social, familiar y académico.

Presentación clínica. Muchos adolescentes manifiestan temor o preocupación, y no reconocen que su miedo es irracional. Con frecuencia refieren quejas somáticas de cefalea y dolor de estómago. Puede afectar al rendimiento escolar con posible rechazo a acudir al colegio. El llanto, la irritabilidad, estallidos de ira y conductas dañinas son otro tipo de expresiones frecuentes de temor y de esfuerzos por evitar estímulos que les desencadenan ansiedad.

Los criterios de diagnósticos varían en función del trastorno específico: trastorno de ansiedad generalizada; por ansiedad de separación; de ansiedad social; mutismo selectivo, fobia específica; trastorno de pánico o agorafobia.

El diagnóstico diferencial, aparte de los enumerados anteriormente, son el trastorno obsesivo-compulsivo, el trastorno de estrés postraumático y el trastorno de estrés agudo. En cuanto al tratamiento, el Manual Harriet Lane de pediatría apunta la psicorapia con terapia cognitivo-conductual (TCC), con o sin farmacoterapia, basado en el trastorno y en la intensidad.

Trastornos depresivos

Nos referimos al grupo de trastornos caracterizado por cambios en el estado de ánimo, así como síntomas somáticos y cognitivos que alteran el funcionamiento. El Trastorno depresivo mayor afecta al 2% de los niños y entre el 4 y 8% de los adolescentes.

Los trastornos concomitantes más frecuentes son el trastornos de ansiedad, los trastornos de conductas dañinas, TDAH y consumo de drogas (adolescentes). En estos casos se recomienda al profesional un cribado sistemático en todos los pacientes de ≥ 11 años; el Patient Health Questionnaire (PHQ-2) es un instrumento breve, pero eficaz, para usar en los adolescentes. Otros instrumentos de cribado son el Center for Epidemiological Studies Depression Scale for Children (CES-DC). Todos los pacientes con sospecha de síntomas depresivos deben someterse a un cribado de ideas suicidas y ser remitidos para una evaluación urgente si se demuestran pensamientos serios y/o planes de acción.

Diagnóstico. A. Criterios diagnósticos de trastorno depresivo mayor:

  • 1/ Cinco o más síntomas durante al menos 2 semanas:
    • Debe incluir estado de ánimo deprimido/irritabilidad o anhedonia.
    • Cambios en el apetito/peso, sueño, o la actividad; cansancio o pérdida de energía; culpabilidad/inutilidad; disminución de la concentración; ideas suicidas.
  • 2/ Los síntomas causan un deterioro significativo del funcionamiento.
  • 3/ No se deben a consumo de sustancias o enfermedades médicas.
  • 4/ Sin antecedentes de episodios maníacos.

B. Otros trastornos depresivos se definen por sus propios criterios diagnósticos

  • 1/ Trastorno de disregulación del estado de ánimo dañina
  • 2/ Trastorno depresivo persistente (distimia)
  • 3/ Trastorno disfórico premenstrual.

C. El diagnóstico diferencial incluye el trastorno bipolar y el trastorno de adaptación

Tratamiento. La administración de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) puede iniciarse en la consulta de atención primaria. Puede ser necesario remitir a un especialista en función de la gravedad o en el caso de fracaso terapéutico. La bibliografía demuestra que la medicación antidepresiva  y la TCC combinada constituyen el tratamiento más eficaz, seguido de la medicación sola y luego de la TCC sola.

Los ISRS tienen una advertencia especial, en el sentido de un posible aumento de los pensamientos o conductas suicidas en niños y adolescentes tras el inicio del tratamiento. Se recomienda vigilar estrechamente a los pacientes durante las 2-4 primeras semanas, después cada 2 semanas.

(1): Datos y cifras del suicidio (OMS)

Textos y datos estadísticos: Manual Harriet Lane de pediatría. Todo sobre esta obra de referencia, aquí.

Más información: Consultar en la Physicians Med Guide preparada por la American Psychological Association (APA) y la American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP) las directrices relativas al uso de fármacos para la depresión en pacientes adolescentes.

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