Revisión por sistemas en la historia clínica del paciente

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La Historia Clínica del paciente (HC) que acude a una consulta con el servicio médico, es la herramienta más importante para el profesional de la salud (ver entrevista doctor Francisco Javier Laso Guzmán), no solo como defensa frente a demandas futuras; que debe ser la menor preocupación, pero sí es la mayor fuente de información, el mayor criterio y la más grande narración de la vida del paciente para hacer batalla a un reto diagnóstico, a un enigma médico que nos lo presenta cada sosegado en su más sentido y profundo agolpamiento.

Este relato, no por ser de estricto uso profesional de la salud, muy privado, es menos que otros géneros literarios, en mi opinión, la HC es un género de escritura y narración independiente, no es un cuento, no es un ensayo ni menos una entrevista, es un escrito de profunda confidencialidad, de perfecta relación escritor-fuente, es una narración que no tiene bases a múltiples críticas, es la esencia para poder tener una crónica íntima, posiblemente penosa o desagradable, maravillosa y llena de conocimiento sobre una persona que llamamos paciente.

La HC si bien entre sus múltiples partes, se encuentra enmarcada grandemente en lo que nombramos como anamnesis, o entrevista directa al paciente, no es solo un juicio donde preguntamos cosas y el paciente narra o describe eventos, es más que eso.

La anamnesis es un encuentro, una cita objetiva entre dos personas, pero siempre sin dejar de ser un diálogo donde podemos, nosotros el gremio médico, encontrar una de las fuentes de mayor información

Relación médico-paciente

Un buen encuentro, inicia con una afable presentación personal, una excelente relación médico-paciente, cimentada en una confianza y en una empatía que, si va por buena mar, nos llevara a una anamnesis, que como mencioné, nos podemos adentrar en lo profundo de la intimidad de la persona a tratar, en este momento empieza el reto diagnóstico, el paciente nos comentará sobre su motivo principal de consulta, luego sobre una historia de la enfermedad actual la cual debe ser agotada hasta última instancia, con esto me refiero a poder escudriñar en todo lo relacionado con la morbilidad que lo llevó a consultar. Posteriormente se abren unos antecedentes que son de suma importancia para poder engranar todo, para poder conectar el futuro creando el presente en base al pasado y así entrar en el juego de la REVISIÓN POR SISTEMAS.

Ésta es la base de nueva información, ya sea datos que el paciente no comentó en el Motivo de Consulta (MC) o en la Historia de la Enfermedad Actual (HEA), podemos además corroborar lo que el paciente expone, ver sintomatología que se viene presentando meses antes de la consulta actual o también percatarse de señales que pueden o no estar relacionados con el MC. Una revista sobre el funcionamiento de otros órganos y especialmente sobre aquellos que el paciente no hizo referencia en su HEA. Los resultados, los podemos verificar en el examen físico, sin embargo están sujetos de varios sesgos de memoria por parte del paciente, será una visión global de la salud de la persona convaleciente. Por esto y basado en mi conocimiento de la medicina, concibo que la Revisión por sistemas debe ser un punto crucial, de interés tan grande como los otros, donde deslumbramos problemas que ni siquiera el paciente mismo conoce o que él no le ha dado la importancia y un galeno encaminado en su discernimiento e intuición, concibe como sustancial y pertinente, ya sea para el MC o para hacer seguimiento de otras morbilidades.

Los resultados, los podemos verificar en el examen físico, sin embargo están sujetos de varios sesgos de memoria por parte del paciente, será una visión global de la salud de la persona convaleciente

La revisión por sistemas no debe de estar sujeta a repetición de síntomas, me explico, el médico debe evitar registrar repetidamente un síntoma que ya lo calco en el MC o en HEA, este punto nos abre otra ventana importante, pues un médico que descubre una señal que el paciente no le ha expresado y está relacionado con la enfermedad actual, puede hacer registro de ésta en el apartado correspondiente a HEA, si cree que es una pista en las conexiones sistemáticas del motivo de consulta, esto está a criterio del médico.

El doctor Ricardo Cediel en su libro (Semiología Médica), expone de manera breve una forma de realizar esta revisión de la que estamos hablando. Es cierto que no existe el tiempo para poder hacer una entrevista con todo este criterio al paciente, pero también es verdad que es una raíz para tener información más precisa, no sé, me atrevo a decir, que por evitar este punto de la HC o realizarlo de manera simple, los médicos han concurrido en errores diagnósticos o no han llegado a la verdadera fuente etiológica de unos síntomas totalmente raros, sin relación y súbitos. Creo que es importante que cada médico en base a sus conocimientos, su raciocinio o astucia, “malicia indígena” encuadre la revisión, los Datos Salientes de la HC, como los nombra el doctor Cediel, de la manera más precisa y enfocada posible, siempre en la base del respeto al paciente, de la confianza y del conocimiento hipocrático.

Estoy convencido de que la buena enseñanza, la buena comprensión de la HC, es fuente indiscutible y módulo ineludible de los pensum de medicina de una universidad, es criterio esencial en el aprendizaje médico y en la formación de un estudiante. Pienso que es un trazo directo de conexión entre las básicas y clínica, aprender bien la HC es el secreto de calidad de un médico en el futuro. Hay que aclarar, la HC se debe leer completa, en cualquier parte del mundo y en cualquier momento por más afán que presente el galeno, por lo menos ésta es la idea que nosotros, los estudiantes de Medicina, aprendemos en las facultades.

La buena comprensión de la HC, es fuente indiscutible y módulo ineludible de los pensum de medicina de una universidad, es criterio esencial en el aprendizaje médico y en la formación de un estudiante

Lo que busco dejar con mis palabras, es un simple mensaje, no hay una parte más importante que otra en la Historia Clínica y es de mucho pesar, de mucho agobio ver cómo algunos sitios, debido a las malas políticas en salud, un evento tan importante, de tan alto se ve reducido a tan solo minutos, posiblemente 10 y con suerte 20, tiempo insuficiente para tener una cita con una persona que busca desesperadamente ayuda, una mano no de apoyo, sino de solución o de cuidado paliativo. Como bien dice Voltaire: “El arte de la Medicina está en entretener al paciente, mientras la naturaleza cura la enfermedad”.

Así, dejo el marco para la discusión: ¿Debe un médico hacer toda la revisión por sistemas, la debe obviar o solo se debe enfocar en los puntos de mayor importancia o interés? Ahora es parte de que cada estudiante salga a cada una de sus prácticas y trabajos, plasmando esta duda, y muchas otras más de la semiología médica, como arte y ciencia posiblemente, base para el diagnóstico médico.

Autor: Iván A. Bonilla, V S. Medicina UN (Colombia)