Análisis modal de fallos y efectos en las transferencias intrahospitalarias

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La preocupación por la seguridad del paciente es actualmente una realidad en las organizaciones sanitarias que apuestan por una mejora de la calidad asistencial. Son varios los esfuerzos realizados en los últimos años en algunas líneas, como la mejora de la seguridad en la cirugía o la prevención de caídas; sin embargo, continúan siendo un reto otras menos desarrolladas, pero que suponen un problema de seguridad importante: las transferencias de pacientes.

Transferencias intrahospitalarias: definición, tipos y efectos

Una transferencia es considerada como el traspaso de información específica del paciente de un profesional o equipo de profesionales a otro, en el que se traslada la responsabilidad del cuidado. Se estima que en un hospital universitario pueden llevarse a cabo más de 4.000 transferencias al día. Existen diferentes tipos de transferencias:

  • Transferencia de información de un profesional a otro entre cambios de turnos de la misma unidad
  • Transferencia de información de un paciente que es remitido a otro lugar dentro del mismo hospital
  • Transferencias de pacientes entre diferentes niveles asistenciales

La literatura refleja cómo las transferencias ineficaces pueden generar brechas en el cuidado del paciente y conducir a un tratamiento incorrecto, retrasos en el diagnóstico, reclamaciones, aumento de los costes, incremento de la estancia hospitalaria y eventos adversos graves, que incluyen errores de medicación, cirugía en el sitio equivocado e, inclusive, la muerte del paciente.

Para garantizar la continuidad y la seguridad en la atención al paciente durante las transferencias es primordial establecer entre el emisor y el receptor una comunicación efectiva que en la mayoría de las ocasiones se ve interferida por factores tales como la escasa información suministrada tanto en los traspasos de información verbal como la recogida en los registros clínicos, a menudo, de carácter irrelevante y escasa, la ausencia de cultura de seguridad en la organización, el empleo de métodos de comunicación ineficaces, la falta de tiempo, interrupciones o distracciones, falta de procedimientos estandarizados y de personal insuficiente, entre otros. Además, la complejidad de los entornos, los procesos y la información en la atención hospitalaria añade desafíos en la seguridad de las transferencias.

Herramientas de estudio: el AMFE

A día de hoy, es evidente la falta de investigación en este campo. Una de las herramientas metodológicas que en la actualidad permite el estudio sistemático de los problemas de seguridad para aprender de ellos y poder prevenirlos con una «actitud preventiva» es el análisis modal de fallos y efectos (AMFE), que se define como un método sistemático y prospectivo basado en la creación de un grupo de expertos para el análisis de un proceso considerado de alto riesgo, a fin de prevenir la aparición de problemas de seguridad. A continuación compartimos los resultados de un estudio que tuvo como objetivo aplicar la metodología AMFE para identificar brechas en la seguridad durante las transferencias internas de pacientes hospitalizados.

Más de 31 puntos críticos

Un total de 117 profesionales asistenciales de las áreas de estudio participaron en el proyecto junto a 14 responsables de Enfermería. Se hallaron 31 puntos críticos que podían llevar a fallos/deficiencias en 20 tipos de transferencias (las bidireccionales se trataron como un solo tipo), es decir, el análisis AMFE permitió identificar 31 incidencias potenciales que suponían un riesgo para los pacientes tales como el retraso o la suspensión de intervenciones quirúrgicas, pérdida de información clínica del paciente o errores de medicación que en el caso de suceder, hubiesen generado serias complicaciones al paciente. A raíz de estos hallazgos, se propuso un total de 35 medidas de mejora de seguridad de las transferencias en las diferentes áreas analizadas.

Modos de fallos, causas, efectos, nivel de riesgo inicial de las transferencias en el área de Hospitalización

Transferencias intrahospitalarias pacientes

Consulta la tabla completa aquí

Uno de los puntos críticos que ha obtenido una mayor puntuación se asocia a un problema de comunicación cuando el paciente es atendido en Consultas Externas previo a una cirugía. La falta de una correcta evaluación o de información al paciente origina un mal seguimiento de las instrucciones, ausencia de la preparación prequirúrgica, no cumplimiento de las indicaciones de ayuno y el consiguiente riesgo de suspensión de la cirugía electiva el mismo día de la intervención, con importantes consecuencias económicas para los sistemas sanitarios y emocionales para los pacientes debido a la cancelación.

También se observó tras el análisis que existe variabilidad en la información que es trasmitida en el cambio de turno entre los profesionales de Enfermería en diferentes áreas como Hospitalización, Bloque quirúrgico, UCI, etc. Pese a ser un procedimiento universal que ha de perseguir el transmitir la información esencial sobre el cuidado del paciente y garantizar la continuidad de la atención, cada enfermera responsable de los cuidados del paciente elige qué y cómo ha de transmitir esa información, sujeta en muchas ocasiones a aspectos culturales y a las rutinas de cada área33. Para abordar las posibles brechas de comunicación en los cambios de turno es necesario estandarizar el proceso de intercambio de información. Las medidas de mejora han de orientarse al uso de herramientas que permitan una comunicación efectiva, como, por ejemplo, la técnica Situación, Background, Assessment, Recomendación (SBAR).

Además, se identificaron puntos de fallo en las transferencias de pacientes (gestantes u obstétricas) del Área de partos a Hospitalización. Como propuesta de mejora se incide en la realización de un procedimiento de transferencia de pacientes entre estas áreas y la implantación del briefing como herramienta de mejora de la comunicación entre sus profesionales. Las transferencias en áreas perinatales también están sujetas a riesgos debidos principalmente a la variabilidad y a limitaciones en la comunicación y en el proceso de traspaso. Pese a ello, los profesionales no suelen percibir tales amenazas, posiblemente por la falta de cultura de seguridad al respecto, siendo necesario aumentar la conciencia del personal sobre las limitaciones actuales, por ejemplo, a través de sesiones de briefing que han resultado efectivas para la mejora del intercambio de información entre profesionales.

Hay que considerar que el AMFE es un elemento de análisis y aunque ha permitido formular acciones de mejora, estas deberán ser evaluadas en futuros análisis para poder garantizar su eficacia realmente. Loa que sí ha permitido su utilización es objetivar los riesgos para la seguridad del paciente durante las transferencias internas de un hospital proporcionando información para priorizar estrategias de mejora.

Autores: A.B. Moya Suáreza,, A. Mora Banderasb, V. Fuentes Gómezb, J.M. Sepúlveda Sáncheza y J.C. Canca Sáncheza, Departamento de Enfermería, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga, Espana, Unidad de Calidad, Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella, Málaga, Espana˜

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