Thérapie cognitive et comportementale

des hallucinations acoustico-verbales

En avant-première, nous vous présentons un extrait de l’ouvrage Psychothérapies des hallucinations qui paraîtra le 2 mars 2016, coordonné par Renaud Jardri, Jérôme Favrod et Frank Larøi.

Première partie : Principes généraux et le cadre de travail psychothérapeutique

Deuxième partie : Programmes thérapeutiques. Voici le début de la deuxième partie, chapitre 7

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Thérapie cognitive et comportementale des hallucinations acoustico-verbales

En savoir plus sur les auteurs

Jérôme Favrod, professeur ordinaire à l’Institut et Haute École de la santé La Source, Haute École Spécialisée de Suisse occidentale, infirmier spécialiste clinique dans le service de psychiatrie communautaire du département de psychiatrie du centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Suisse.

Alexandra Nguyen, maître d’enseignement à l’Institut et Haute École de la santé, la Source, Haute École Spécialisée de Suisse occidentale, Lausanne, Suisse.

Shyhrete Rexhaj, professeure associée à l’Institut et Haute École de la santé, la Source, Haute École Spécialisée de Suisse occidentale, et infirmière spécialiste clinique au service de psychiatrie communautaire, département de psychiatrie du centre hospitalier universitaire vaudois, Lausanne, Suisse.

Une méta-analyse de 2009 [1] a pu montrer que les symptômes associés à la psychose sont fréquemment rapportés en population générale sans être forcément liés à un besoin de soins . La prévalence en population générale de l’expérience psychotique subclinique se situe autour de 8 %. La prévalence des symptômes psychotiques subcliniques associés à une détresse et des comportements de recherche d’aide mais qui ne conduisent pas forcément à des troubles psychotiques cliniques est quant à elle de 4 %. Finalement, les troubles psychotiques cliniques ont une prévalence d’environ 3 % et les troubles psychotiques non affectifs sont observés avec une fréquence de 0,7 %. Plus spécifiquement en ce qui concerne les hallucinations auditives en population générale, dix-sept enquêtes conduites dans neuf pays différents montrent que la prévalence médiane des hallucinations auditives est de 13,2 % [2] .

La plupart de ces expériences subcliniques sont transitoires et n’aboutissent pas forcément à un trouble clinique — c’est-à-dire avec des conséquences fonctionnelles. Toutefois, il apparaît que les troubles transitoires peuvent devenir persistants et invalidants en fonction de l’exposition aux facteurs environnementaux et génétiques [1] . Ces données donnent de la validité au modèle de continuité entre normal et pathologique. Ce modèle est propice aux traitements psychologiques puisque les personnes atteintes de schizophrénie ne peuvent plus être considérées comme qualitativement différentes [3] et peuvent donc répondre à des interventions psychothérapeutiques développées à partir des interventions existantes pour d’autres populations. Dans ce contexte, il est utile d’identifier d’autres facteurs que les symptômes pour distinguer les sujets cliniques des sujets non cliniques. Les recherches biologiques sont encore rares. Toutefois, une étude montre que les sujets cliniques et les sujets non cliniques ne présentent aucune différence d’activation cérébrale lorsqu’ils entendent des voix [4] . Au niveau psychologique, la façon d’appréhender [5] ou de réagir à l’expérience psychotique [5, 6] joue un rôle important dans la distinction entre populations cliniques et non cliniques. À symptomatologie psychotique égale, les sujets cliniques évaluent les expériences semblables à la psychose provoquées expérimentalement comme plus marquantes, stressantes et menaçantes que le groupe non clinique [5] . Les sujets cliniques sont significativement plus déprimés et anxieux que les sujets non cliniques [6] et réagissent avec une plus grande implication émotionnelle aux symptômes [5] .

Plusieurs études ont comparé les hallucinations verbales entre sujets cliniques et sujets non cliniques [7] . Ces expériences semblent phénoménologiquement très proches entre les sujets sains qui entendent des voix et les personnes avec un diagnostic de psychose. Les différences majeures portent sur un excès de contenu négatif, de détresse , une fréquence et une durée plus élevées et moins de contrôle sur les voix chez les patients [8] . Dans cette étude, la moitié des patients entendaient des voix à la troisième personne contre un quart pour les entendeurs de voix sans besoin de soins. De plus, ces derniers attribuaient leur voix à des sources spirituelles, tandis que les patients attribuaient davantage leur voix à des personnes réelles. Cependant, les patients attribuaient aussi plus fréquemment leur voix à un dysfonctionnement du cerveau.

Une seconde étude montre que la forme des hallucinations n’est pas différente entre les personnes souffrant de schizophrénie, d’un trouble dissociatif ou des entendeurs de voix sans besoin de soins. Le groupe non clinique n’est pas alarmé ou dérangé par les voix et démontre davantage de contrôle sur l’expérience hallucinatoire. Dans cette étude, pour la plupart des patients, le début des voix a été précédé par un événement traumatique ou un événement qui a activé le souvenir d’un traumatisme plus ancien [9] .

Une troisième étude indique que les entendeurs de voix sans besoin de soins présentent moins de biais de raisonnement comparativement aux patients. Cela pourrait les protéger d’une évolution vers des appréhensions menaçantes au sujet des hallucinations et éviterait de provoquer de la détresse [10] . Ces différences entre personnes atteintes de schizophrénie et personnes sans besoin de soins sont utiles pour identifier les cibles de la thérapie cognitive et comportementale des voix :

  • Premièrement, il semble que la façon d’appréhender l’expérience psychotique et les réactions dysfonctionnelles aux symptômes psychotiques représentent des différences majeures entre ces groupes ;
  • Deuxièmement, la meilleure façon d’expliquer ou de donner du sens à l’expérience psychotique n’est pas connue. Le fait d’interpréter l’expérience au premier degré et de penser que les voix sont provoquées par des personnes réelles semble moins adaptatif que d’interpréter cette expérience comme un phénomène spirituel ;
  • Troisièmement, le fait d’interpréter l’expérience comme le résultat d’un dysfonctionnement cérébral, même s’il s’agit souvent d’une explication proposée dans les programmes psychoéducatifs, ne constitue pas nécessairement la meilleure adaptation pour le patient dans le sens où elle ne lui confère que peu de pourvoir face au symptôme [11]

Thérapie comportementale et cognitive des voix

Le développement de traitements psychologiques reste essentiel en complément du traitement neuroleptique qui peut dans certains cas s’avérer inefficace sur les hallucinations [12] . Une proportion importante de patients traités, 30 à 40 %, ne montre en effet qu’une rémission partielle des symptômes psychotiques [13] . Les neuroleptiques ont un fort impact comportemental sur les réactions aux symptômes psychotiques et peuvent amener à un détachement émotionnel. Toutefois, cet impact est plus mitigé sur les croyances délirantes et l’attribution des symptômes à la maladie [14] . Les symptômes psychotiques persistants représentent un défi pour les soins psychiatriques, car ils sont accompagnés d’un risque augmenté d’hospitalisation [15] et interfèrent avec le fonctionnement social et professionnel [16, 17] .

La thérapie cognitive et comportementale (TCC) des symptômes psychotiques peut être défi nie comme une approche centrée sur le patient, construite dans le cadre d’une relation collaborative et qui procède par expérimentation. La TCC a comme but de réduire la souffrance et les comportements dysfonctionnels consécutifs aux symptômes psychotiques.

L’interaction patient-thérapeute est caractérisée par une approche fondée sur l’ empirisme collaboratif . Le patient et le thérapeute deviennent coinvestigateurs pour à la fois déterminer les objectifs de l’intervention et enquêter sur les pensées et les comportements du patient. Des méthodes de découverte guidée sont utilisées pour aider les patients à tester leur propre pensée par des observations personnelles et des expériences plutôt que par l’intermédiaire de la duplicité ou de la  persuasion.

L’intervention vise davantage l’adaptation psychosociale et le rétablissement [18] que la modification des croyances per se . En effet, le thérapeute ne sait pas a priori quelle sera la croyance conférant les meilleures capacités d’adaptation du patient. Le modèle biomédical peut stigmatiser le patient s’il raconte à ses amis qu’il souffre d’une schizophrénie et qu’il doit prendre un traitement neuroleptique [19] . En revanche, il pourra se socialiser plus facilement dans certains milieux s’il dit qu’il reçoit des messages de son inconscient ou, dans d’autres, s’il raconte qu’il peut capter des messages de l’au-delà. Certaines croyances , notamment si la personne pense que les voix proviennent de personnes réelles avec lesquelles il est en contact, nécessiteront une attention particulière du thérapeute. Elles devront être modifiées si elles conduisent à du ressentiment chez le patient et conduisent à des conflits. Ces croyances seront modifiées par le patient suite aux expériences correctrices réalisées avec la guidance du thérapeute. Un thérapeute adroit utilisera des stratégies d’entretien de motivation [20] en prenant en compte la disponibilité du patient à changer, en utilisant la reformulation et en créant des petites déviations vers le changement.

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