Remédiation cognitive dans l’alcoolo-dépendance

En France, 2 millions de personnes sont alcoolo-dépendantes. En 2012, l’usage nocif de l’alcool a été à l’origine de 3,3 millions de décès dans le monde (OMS, 2014). Au-delà de la dépendance qu’il favorise, l’alcool augmente le risque de développer plus de 200 maladies. L’alcool est à l’origine de 50 000 décès par an en France (Effertz, 2013).
Les réponses thérapeutiques sont peu nombreuses. L’efficacité de très peu de traitements médicamenteux est avérée dans les addictions (Potenza et al. , 2011 ; Sofuoglu & Kosten, 2004 ; Soyka et Lieb, 2015). Par contre, nous disposons de preuves scientifiques sur l’efficacité d’un certain nombre de traitements non médicamenteux (Carroll & Onken 2005 ; Dutra et al. , 2008 ; Miller & Wilbourne 2002 ), dont l’entretien motivationnel (EM), le management de contingences (MC) et les thérapies cognitives et comportementales (TCC). Cependant, les effets de ces thérapies sont d’intensité modérée et leurs bénéfices comportementaux varient largement selon les individus (Dutra et al. , 2008). Par conséquent, se concentrer sur les variables individuelles associées est une stratégie intéressante pour améliorer l’efficacité des traitements comportementaux.

R. Miranda , N. Bordas , A. Benyamina

Troubles cognitifs dans l’alcoolo-dépendance

Les théories récentes sur les addictions mettent en exergue les altérations du contrôle exécutif et des capacités d’inhibition (George & Kolb, 2010 ; Volkov 2004). Ces fonctions sont particulièrement importantes pour contrôler les réponses automatiques , telles que le comportement de consommation d’alcool face à des indices favorisant cette dernière ( Sarter et al. , 2006 ). Ainsi, augmenter le contrôle exécutif permettrait d’augmenter l’efficacité des traitements comportementaux (Sofuoglu et al. , 2013). De 50 à 70 % des personnes alcoolo-dépendantes présentent également d’autres atteintes cognitives, d’allure et d’importance variables. Il peut s’agir de troubles moteurs, ainsi que d’altérations de la mémoire épisodique (sévères s’il y a un déficit de thiamine associé) et autobiographique.
Le syndrome dysexécutif (voir chapitre 17) est caractérisé par des troubles de l’inhibition , de la flexibilité et de la mémoire de travail , ainsi que par une réduction des capacités d’attention sélective et partagée, d’abstraction , de conceptualisation , de planification , de résolution de tâches et visuo-spatiales. La mémoire prospective , la cognition sociale et la métacognition sont également atteintes (Bates et al. , 2013 ; Griffiths et al. , 2012 ; Vabret et al. , 2016). Les troubles cognitifs de l’alcoolo-dépendance ont un impact négatif sur la qualité de vie et la situation professionnelle du patient (Donovan et al. , 2005).
Ces troubles cognitifs sont sous-tendus par des atteintes cérébrales. De nombreuses études se sont intéressées aux répercussions de la consommation d’alcool sur le fonctionnement cérébral (Oscar-Berman & Marinkovic, 2007). Un grand nombre de facteurs de risque sont impliqués dans l’apparition des troubles cognitifs liés à l’alcool : l’âge, le niveau scolaire, le genre, les comorbidités psychiatriques, d’autres consommations, ainsi que l’histoire familiale de consommation d’alcool (Bates et al. , 2013).

Répercussions des troubles cognitifs dans le processus de maintien de l’abstinence

Les altérations cognitives ont un impact sur la capacité à s’impliquer dans les thérapies cognitives et comportementales et elles jouent un rôle important dans les premiers stades de changement (précontemplation, contemplation et préparation) en permettant, par exemple, au sujet de se souvenir des conséquences de l’abus d’alcool et d’autres informations significatives (Becker & Jaffe, 1984 ; Sanchez-Craig & Walker, 1982 ; Teichner et al. , 2002). L’apprentissage de stratégies de coping nécessite de bonnes capacités d’anticipation de la situation à risque ( Smith & McCrady, 1991 ). Enfi n, la mise en place de stratégies d’évitement permet de favoriser l’inhibition du comportement d’alcoolisation (Rinn et al. , 2002). Les fonctions exécutives jouent également un rôle fondamental dans le maintien de l’abstinence . En termes de mémoire épisodique, l’altération des capacités d’apprentissage de nouvelles connaissances complexes (apprentissage sémantique ) entraîne des difficultés à intégrer les informations fournies au cours des sessions de prévention de la rechute (Pitel et al. , 2007).
Les déficits cognitifs ont aussi une incidence sur la représentation et projection des événements présents et futurs (Amlung et al. , 2014 ), sur la création des mécanismes compensatoires automatiques (Houben et al. , 2011 ) et sur la poursuite de buts (Levine et al. , 2011). Le taux de rechute est plus élevé chez les sujets présentant des difficultés cognitives marquées (Bates et al., 2006 ; Morgenstern & Bates 1999). Les capacités exécutives sont associées à la motivation au changement (Blume & Marlatt, 2009). Les altérations du contrôle exécutif, de la mémoire épisodique verbale et de la vitesse de traitement sont associées aux déficits de jugement des habitudes de consommation (Rinn et al. , 2002).
La capacité des patients à recevoir un soutien social est influencée par leurs troubles cognitifs (Buckman et al. , 2007, 2008). Les thérapies cognitives et comportementales classiques en addictologie peuvent favoriser un renforcement du contrôle exécutif sur le comportement via l’apprentissage de stratégies de coping spécifiques (Sofouglu et al. , 2013). Des études se sont intéressées au lien entre les difficultés d’adhésion aux traitements et le pronostic.
Le quotient intellectuel a un impact sur les capacités de coping, qui influencent elles-mêmes le maintien de l’abstinence (Kiluk et al. , 2011). Le déficit cognitif prédit une réduction du suivi du traitement et un moindre sentiment d’auto-efficacité (Bates et al. , 2006). Les troubles de la prise de décision prédisent une moindre observance du traitement (Bates et al. , 2006 ; Carroll et al. , 2011).

Réversibilité des troubles

Des études de cohorte ont montré qu’une récupération spontanée des fonctions cognitives se produit avec l’abstinence, sans l’intervention de techniques de remédiation cognitive. La récupération des troubles cognitifs dépend du temps (Goldman, 1990). Les études en imagerie ont confirmé cette implication du temps dans la réversibilité des atteintes. Pendant le premier mois d’abstinence, se produit une récupération spontanée substantielle (spécialement des fonctions attentionnelles et de la mémoire épisodique). Les troubles exécutifs sont, quant à eux, plus résistants et ils perdurent à moyen et long terme (Fernandez-Serrano et al. , 2011 ; Stavro et al. , 2013).
Les études de neuro-imagerie montrent que les anomalies structurales associées à la consommation chronique d’alcool peuvent se stabiliser, voire disparaître, avec une abstinence à long terme (Bühler & Mann, 2011 ; Monnig et al. , 2013). Il semble que des réseaux neuronaux alternatifs puissent être engagés pour compenser les déficits cognitifs. Chanraud et al. (2013) ont par exemple mis en évidence que des réseaux fronto-cérébelleux compensent les déficits en mémoire de travail.

Intérêt de la remédiation cognitive

Les déficits cognitifs ne sont pas toujours réversibles, malgré un maintien de l’abstinence. Nous ne connaissons généralement pas l’état prémorbide du patient, mais il semble que dans certains cas, les troubles cognitifs puissent être présents avant même la phase d’alcoolo-dépendance et favoriser la mise en place du processus d’addiction (voir chapitre 17).
Les travaux de Goldman et al. ont mis en évidence l’effet de l’entraînement cognitif chez les patients alcooliques comme facteur d’amélioration des performances (Forsberg et Goldman, 1987 ; Goldman & Goldman, 1988 ; Roehrich & Goldman, 1993 ; Stringer & Goldman, 1988). L’efficacité de la remédiation cognitive est évaluée (au moyen de situations de test–retest) par l’augmentation des scores aux différentes épreuves neuropsychologiques, ainsi que par l’amélioration de l’acquisition des informations reçues en prévention de la rechute (Roehrich, 1993). Parmi les programmes existants, le goal management training (entraînement des fonctions exécutives) associé à la mindfulness ( versus psychothérapie) favorise une amélioration de la mémoire de travail, de l’inhibition, et des capacités de prise de décisions chez les patients polyconsommateurs (Alfonso et al. , 2011). Concernant la prise en charge des patients avec un trouble cognitif sévère lié à l’usage de l’alcool, le cognitive enhancement therapy ou CET intégré dans un programme global de réadaptation biopsychosociale entraîne une réduction de 85 % du nombre de jours d’hospitalisation (Wilson et al. , 2012 ). Les programmes d’entraînement de la mémoire de travail amélioreraient les performances aux tâches de sensibilité à la récompense (Bickel et al. , 2011 ; Lejuez et al. , 2010).
L’association d’un entraînement cognitif à des TCC versus des TCC seules permet l’amélioration de l’attention, de la mémoire de travail, de la mémoire épisodique, des capacités visuo-constructives et d’un indice de performance globale. Cette complémentarité des prises en charge s’exerce aussi sur des variables non cognitives comme l’estime de soi et le craving (Rupp et al. , 2012).
Une réhabilitation centrée sur le contrôle inhibiteur favorise les comportements d’évitement de la consommation. Des programmes d’entraînement de la mémoire de travail par Internet ont permis une diminution de la consommation chez des patients avec moins d’impulsions automatiques à consommer (Houben et al. , 2011).
De manière générale, les interventions qui améliorent le fonctionnement cognitif améliorent également les symptômes et l’adhésion du patient aux soins dès les premières semaines d’abstinence. Ces conclusions sont valables pour des interventions sur la mémoire de travail, l’attention et la mémoire épisodique, mais pas sur les capacités exécutives plus complexes (Griffiths et al. , 2012). Il est donc nécessaire d’intégrer la remédiation cognitive dans une prise en charge globale et à long terme (Bates et al. , 2002).
Des prises en charge alternatives peuvent également être proposées en parallèle, de façon complémentaire. L’exercice physique tel que l’aérobique est reconnu pour améliorer les fonctions exécutives dans d’autres populations (Colcombe & Kramer, 2003 ; Heyn et al. , 2004). Plusieurs études montrent une augmentation de la neurogenèse et une amélioration des capacités de flexibilité mentale (Burghardt et al. , 2012 ; Shors et al. , 2012). Les données chez les patients alcooliques sont pour l’instant préliminaires (Brown et al. , 2009). Les prises en charge en mindfulness entraînent une augmentation de l’activation du lobe préfrontal et du cingulaire antérieur, sièges des fonctions attentionnelles, avec pour conséquences une amélioration de l’attention, de la mémoire de travail et des fonctions exécutives (Chiesa & Serretti, 2010 ; Chiesaet al. , 2011). Concernant l’utilisation de ces techniques dans le domaine des addictions, nous disposons à ce jour de données préliminaires encourageantes (Zgierska et al. , 2009).

Conclusions

Les troubles cognitifs liés à la consommation d’alcool sont bien documentés, ainsi que les mécanismes de « toxicité » de l’alcool. Les réseaux cérébraux déficitaires et les réseaux compensatoires commencent à être compris. Ainsi, l’hypothèse de la réversibilité des troubles cognitifs avec l’abstinence s’appuie maintenant sur des données cérébrales objectives. Cependant certaines incertitudes concernant les facteurs de risque et les facteurs de bon pronostic de maintien de l’abstinence demeurent. Or les troubles cognitifs exercent dessus une influence directe et indirecte (motivation, bénéfice des psychothérapies, respect du projet addictologique).
Le rôle des déficits exécutifs en tant que facteurs de risque est bien documenté. Ils constituent ainsi une cible privilégiée en termes de prises en charge de remédiation cognitive. Les effets de la réhabilitation cognitive chez les patients alcoolo-dépendants sont encore peu étudiés et difficiles à cerner (besoin de modèles d’interaction ou de médiation, mécanismes compensatoires). Certaines pistes telles que l’impact de la sévérité des troubles doivent être plus largement explorées afin d’évaluer la nécessité de l’apport de la remédiation cognitive dans les prises en charge. Les données scientifiques disponibles montrent que les interventions à court terme (les six premiers mois) doivent cibler prioritairement la mémoire de travail et les capacités d’inhibition. Le bénéfice d’agir sur ces fonctions s’exprime principalement dans la capacité à prendre des décisions plus réfléchies et dans l’atténuation de la sensibilité à la récompense. À long terme ou lorsque le déficit cognitif est sévère, la remédiation cognitive doit cibler des mécanismes compensatoires, soit en établissant de nouveaux automatismes comportementaux , soit en mobilisant l’ensemble de fonctions cognitives dans un programme intensif long (plus de deux années) intégré dans un programme psychosocial large.
La remédiation cognitive chez les patients alcoolo-dépendants améliore les capacités cognitives et l’adhésion au processus d’abstinence. Ces résultats restent néanmoins à confirmer à travers l’évaluation des répercussions des prises en charge sur les troubles exécutifs, la mémoire de travail et la prise de décision à moyen et long terme. Le fait de recourir à une modalité de prise en charge individuelle et/ou de groupe est un paramètre devant également être pris en compte. D’autres études sont nécessaires pour déterminer si des ateliers groupaux de remédiation cognitive peuvent accélérer ou amplifier la récupération cognitive.

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