Médecine et Santé de l'Adolescent

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L'ouvrage Médecine et Santé de l’Adolescent propose une approche globale et interdisciplinairede, abordant les problématiques médicales, somatiques, psychologiques et psychiatriques, sociales et culturelles de l’adolescent.

Nous vous proposons de découvrir le chapitre 48, écrit par Marie-Jeanne Guedj, Comportements de retrait social
et de claustration
, qui appartient à la Partie 8 Principaux troubles mentaux à l'adolescence – Continuité, discontinuité de l'enfance à l'adolescence et de l'adolescence à l'âge adulte

Comportements de retrait social et de claustration

À travers la médiatisation des conduites de retrait des jeunes Japonais appelées « hikikomori », conduites qui se situent au carrefour du psychologique, du social et du comportemental, la question se pose mondialement : nouvelle forme de la transition à l'âge adulte (Hamasaki, Tajan, et Pionnie, 2017), poids de la psychopathologie, ou refus d'un diagnostic psychiatrique ? Quelles que soient les justes considérations sociologiques, que cette conduite fasse partie de stratégies de refuge ou de révolte, le dessaisissement des moyens développementaux et l'autosabotage sont au premier plan. L'abord de ces jeunes est toujours indirect, par le biais de l'entourage.

Épidémiologie en France

Si aucune étude ne permet d'évaluer le retrait social de 14 à 39 ans, deux populations sont évaluées : les NEET et les décrocheurs scolaires.

Les NEET (Neither in Employment Education Training)

Cette dénomination prend en compte la diversité de situation des jeunes de 15/29 ans. Dans le rapport de France Stratégie remis à la ministre du Travail (2017), il apparaît que le taux est supérieur à la moyenne européenne avec 17 % de la jeunesse, soit 1,8 million de NEET en France : 3 % des 15/17 ans, 16 % des 18/24 ans, 20 % des 25/29 ans. Une inactivité depuis plus d'un an pour 60 %. La plupart bénéficient du soutien des parents. Le taux d'équipement numérique est élevé (90 %), mais les compétences numériques ne sont pas adaptées à l'usage professionnel. Parmi eux, 460 000 sont considérés comme invisibles (ni Pôle Emploi, ni mission locale, ni étude ou formation). NEET et hikikomori montrent des tendances psychologiques qui dévient de celles régies par des attitudes culturelles, des valeurs et des comportements courants. L'hypothèse d'un spectre continu a donné lieu à l'élaboration d'une échelle NEET/Hikikomori/Risk Factor (Uchida et Norasakkunkit, 2015) qui les considère non comme des diagnostics distincts mais comme un spectre de tendances psychologiques associées au risque d'être marginalisé dans la société.

Les décrocheurs scolaires

Ils ont été évalués par le Conseil national d'évaluation du système scolaire. Ce sont ceux qui atteignent la fin de l'âge de scolarisation obligatoire sans diplôme ni formation, soit 130 à 180 000 jeunes de plus de 16 ans.

Repères pour l'évaluation

Caractéristiques classiques

La description aujourd'hui est la suivante :

  • âge de 14 à 25 ans, parfois étendu à 13 ans (Martin, 2018) jusqu'à 35 ans, dits « adultes émergents » (Hamasaki et al., 2017), ce qui correspond à l'expérience française (Guedj-Bourdiau, 2017) ;
  • passe la majeure partie de son temps au domicile ;
  • évite toute participation sociale habituellement significative (études, travail relations) ;
  • est dans cette situation depuis au moins six mois, ou trois mois dans les travaux coréens et chinois (Li et Wong, 2015) ;
  • n'a pas ou ne voit plus ses amis proches ;ne présente pas d'incapacité physique ni non plus de pathologie psychiatrique s'assimilant à une schizophrénie évidente (diagnostiquée).

S'agit-il d'étapes dans la constitution du phénomène ou d'une graduation dans la gravité ?
On distingue :

  • retrait social restant tout le temps au domicile ;
  • retrait social avec rares sorties épisodiques, dans un but utilitaire précis (nourriture), à un moment où on ne peut croiser personne ;
  • retrait social sans isolement se manifestant par une absence d'intégration socioprofessionnelle et une absence de démarches pour sortir du retrait.

L'usage immodéré d'Internet n'est plus considéré comme une cause, mais il est associé à l'enfermement. On définit diverses utilisations d'Internet :

  • poursuite des relations avec d'anciens amis réels ;
  • cours interactifs par télé-enseignement avec professeurs et élèves réels ;
  • liens avec amis virtuels ;
  • gains d'argent, jeux en réseau ;
  • autodidactisme sans recherche relationnelle.

Les demandes des parents portent sur l'« addiction à Internet », quoique cette catégorie n'ait pu être scientifiquement retenue. Les jeunes citent League of Legend®, jeu interminable et dépourvu d'effusion de sang (le rouge n'y figure pas, seulement blanc ou bleu pour signifier des conflits : refus affirmé de la violence ?). Les fournisseurs de jeux ont créé Pokémon Go® pour faire sortir le jeune dans la rue, mais cela ne change rien au retour vers l'enfermement. D'autres travaux concernent l'accès aux trust games, ou jeux de confiance : le joueur est invité à engager virtuellement des enjeux, par exemple d'argent, ce serait un progrès pour le jeune enfermé qui a fui toute compétition sociale quand il parvient à jouer aux trust games.

Les aspects organiques comme nouvelle voie de recherche

Le syndrome d'Asperger, trouble du spectre autistique neuro-développemental, se caractérise par des difficultés d'interactions sociales, des comportements répétitifs et/ou intérêts exclusifs (symptômes obsessionnels), sans déficit intellectuel, avec maladresse, troubles du langage parfois, anxiété et dépression. Est-ce une différence ou une maladie ? Pour Suzuki, (Fansten, Figuereido, Pionnie, et Vellut, 2014), deux tiers des hikikomori sont apparentés Asperger.

Des marqueurs sanguins apparaissent significatifs pour la première fois dans une étude multicentrique internationale chez les hikikomori. Ce sont HDL cholestérol et acide urique chez l'homme, fibrine DP et CRP chez la femme. Cette étude met l'accent sur le lien entre isolement et diminution de l'inflammation et de l'oxydation, et propose une thérapeutique par anti-inflammatoires (Hayakawa, Kato, et al., 2018).

Diverses publications font état du risque de déficit vitaminique B1, d'elephantiasis nostras verrucosa, de diminution du GABA dans le cortex préfrontal médian et l'amygdale baso-latérale ouvrant la voie à une thérapeutique par substances
GABAergiques.

Enfin, la clinique de la douleur chronique (céphalées, douleurs dorsales) ou des pathologies dermatologiques (surinfections, acné) est souvent associée à la clinique du retrait.

Quelles échelles ?

Des échelles évaluent le fonctionnement global, ou le poids de la dépression, mais elles sont surtout validées pour les plus de 18 ans : CGI, Sheehan Disability Scale, Beck Depression Inventory, Patient Health Questionnaire, SCID pour trouble bipolaire.

L'Échelle de personnalité schizotypique à vingt-deux items, dans une analyse factorielle à trois facteurs (Désorganisation : comportement bizarre, discours bizarre, anxiété sociale ; Interpersonnel : dimension négative, méfiance ; Cognitif/perceptif : dimension positive) semble prometteuse, car outil de mesure d'intensité des traits schizotypiques en population non malade, elle mériterait d'être étudiée chez des sujets à risque (Ferchiou et al., 2017).


Développement, de l'enfance à l'âge adulte


Les conduites de retrait à domicile sont une interrogation des normes du passage à l'âge adulte : séparation de plus en plus tardive avec les parents ; difficulté d'accès à l'emploi ; incertitude sur l'avenir. Ces jeunes présentent une cassure d'histoire, bien différente de la classique personnalité limite des adolescences interminables.

Holding du début de la vie et trouble de l'attachement


L'enfant à l'attachement non sécure ambivalent évite les contacts sociaux, la compétition. On a pu décrire la séquence suivante : trouble de l'attachement ambivalent dans l'enfance, événement facilitateur environnemental tel que décrochage scolaire avec éventuellement harcèlement à l'école, incapacité de réaction au rejet par les pairs puis enfermement, après une suite d'échecs à répétition évoquant une position masochiste. La psychopathologie des liens d'attachement permet de décrire les catégories suivantes (Li et Wong, 2015) :

  • hyperdépendants en lien avec le contexte socioéconomique et la surprotection parentale ;
  • interdépendants inadaptés ;
  • contre-dépendants ou antisociaux refusant l'attachement et la dépendance.

De la phobie scolaire ou refus anxieux de l'école au retrait à domicile


Guigné (Guigné, 2013) l'appelle « retrait scolaire » et l'assimile au propos du héros Bartleby, qui dit « Je préférerais ne pas », propos repris par le groupe de recherche Bartle de Paris 5 (Martin, 2018). Il comporte trois aspects : trouble reconnu médicalement (disease), souffrance de la personne (illness), maladie dans son impact social (sickness). L'étude menée montre une continuité phobie scolaire/retrait social sévère dans 10 % des cas.

Au Japon, le refus scolaire (futoko) est fréquent dans les antécédents des jeunes hikikomori (avant 15 ans, âge de début du retrait). Ces jeunes expriment des difficultés à entrer en compétition, une peur du déclassement social et un rejet de la pression ambiante. Ils peuvent expliquer le retrait par des expériences traumatisantes de l'enfance et de l'adolescence.

Le harcèlement scolaire, school bullying, souvent déclencheur d'un refus scolaire, est fréquemment retrouvé dans les antécédents de jeunes en retrait, mais il est passé inaperçu au moment même.

Une absence d'adolescence ?

La pauvreté d'investissements extérieurs n'est pas liée à des conflits avec l'entourage, ni à des débats intrapsychiques : c'est une « aconflictualité », tant intérieure qu'extérieure.

Le langage banalisant utilise l'attribution à l'autre (l'école, la société, les parents, la fratrie). Il est neutre et conventionnel, dépourvu de son rôle de véhicule des affects.

Les émotions et les émois sensoriels semblent absents, avec paradoxalement une hypersensibilité à l'autre, une impossibilité à élaborer toute excitation, d'où la fuite de situations hautement émotionnelles. Le corps est l'objet de préoccupations mécanicistes et hygiénistes à la limite de l'automaltraitance (lavages, refus alimentaires…) ou au contraire proche d'un laisser-aller incurique.

L'espace et le temps deviennent indifférenciés : la chronologie est restreinte à aujourd'hui, il n'existe aucune projection dans l'avenir, de même qu'il n'y a pas de conception d'un espace dynamique comportant un dedans et un dehors.

Évolution diagnostique

L'association à un diagnostic psychiatrique faisait décrire dans les premières définitions au Japon le hikikomori primaire sans diagnostic associé et le hikikomori secondaire découlant d'une pathologie psychiatrique. Depuis 2010, le débat est plus nuancé et l'absence de diagnostic psychiatrique n'apparaît plus comme une caractéristique déterminante, redonnant toute sa place à la singularité de la conduite. Des études de qualité de vie vont au-delà des diagnostics, celle-ci se trouvant inférieure à celle des patients déprimés (Nonaka et Sakai, 2014).

Les principaux diagnostics retrouvés dans la littérature et dans notre expérience renvoient à : troubles de personnalité évitante ou schizotypique, troubles envahissants du développement de type Asperger, modern type depression nouvellement décrite au Japon (Kato et Kanba, 2017), troubles schizophréniques incipiens, troubles thymiques, troubles anxieux.

Facteurs de risque et de protection

Le retrait peut être envisagé comme une protection contre les risques rencontrés dans la société : le monde extérieur peut être vu comme dangereux (faits divers) et le maintien du jeune à domicile paraît un moindre mal. Il peut aussi être considéré comme une protection contre la dépression ou le suicide face aux difficultés dans la socialisation avec les pairs.

Il n'existe pas de données scientifiques sur les facteurs de risque et de protection. Les caractéristiques générales de ces situations (Li et Wong, 2015) seraient facteurs de risque : société à la mobilité sociale ralentie, milieu socio-éducatif
moyen/aisé ; famille nucléaire ou sans support élargi, ou famille en rupture, décès d'un proche ; difficultés d'empathie des parents ou comportement généreux favorisant des tendances « parasites » ; rigidité du système scolaire intolérant à l'échec, harcèlement scolaire dans les antécédents jamais abordé, décrochage scolaire ; relations distantes avec les autres dès le jeune âge.

Au niveau de la prévention secondaire, le facteur de risque le mieux identifié concerne la durée de l'enfermement, plusieurs études montrant la similitude évolutive entre trois mois et six mois d'enfermement : intérêt donc à s'en soucier dès trois mois ?

Les troubles de l'attachement hyperdépendant, interdépendant, contre-dépendant étant fréquemment associés, leur dépistage pourrait-il être préventif ?

La prévention au niveau scolaire pourrait considérer au sens large l'inadéquation de la pression scolaire par rapport au résultat visé. Au sens restreint, ce serait la prévention et la prise en charge des conséquences du harcèlement/school bullying ?

Enfin, des recherches biologiques, à considérer avec rigueur, se développent aujourd'hui.

Prévention, repérage précoce et propositions de prise en charge

Le jeune n'exprime ni souffrance, ni demande de soins. La situation est recouverte par la honte du  jeune et de la famille et, même s'il n'est pas évident que la honte motive le retrait, elle entraîne un retard à consulter.

Les quatre étapes du traitement citées au Japon sont : consultations d'aide à la famille, abord individuel du jeune en consultation ou en visite à domicile, groupe thérapeutique, groupe de socialisation. Les thérapies sont focalisées sur le
trauma infantile et la psychopharmacologie.

Le travail avec les familles

Le facteur déclenchant la demande de la famille peut être lié au jeune (trouble du comportement auto- ou hétéro-agressif, aggravation de l'incurie, inquiétude pour un problème somatique dentaire, dermatologique…) ou à un changement dans le groupe familial (perte d'un membre ou arrivée d'un nouveau membre, changement de statut
socioprofessionnel, déménagement auquel le jeune refuse de souscrire…). Des équipes assurent des consultations « famille sans le patient » dans la tradition de la guidance parentale, sans mise en cause de la famille, au service de l'accès au soin du jeune reclus (Martin, 2018). À Paris, un dispositif innovant de groupe de parole avec les familles a été mis en place (Guedj-Bourdiau, 2017).

Les visites à domicile

Dans la mesure où les prises en charge en consultation sont souvent prématurées, différents dispositifs de visite à domicile sont proposés, qu'ils soient issus de la psychiatrie ou de pratiques psychothérapeutiques comme au Minotauro de Milan, et des dispositifs hors du monde médicopsychologique (exemple : les rental sisters de New Start au Japon).

Les nouvelles technologies et les écrans

L'usage des portables et des réseaux sociaux (Skype, WhatsApp, mails…) peut être perçu comme un symptôme du tableau clinique et une indication du degré de désocialisation, ou comme un outil possible de travail. Certains dispositifs travaillent avec plutôt que contre les outils technologiques : approche par blogs et plateformes ; consultations en ligne après un premier contact en consultation (Furuhashi et Vellut, 2015).

Le traitement médicamenteux

Les stabilisateurs de l'humeur devraient représenter le premier choix. Les antipsychotiques, surtout de deuxième génération (SGA), et les médicaments antagonistes 5-HT2a sont utiles pour contrôler les symptômes psychotiques et comportementaux et améliorer le retrait social. Les antidépresseurs ISRS présentent des preuves d'efficacité pour le
traitement de l'anxiété, les symptômes obsessionnels compulsifs et la dépression, à condition de surveiller soigneusement l'éventualité d'un virage maniaque.

Les anciens enfermés au secours des autres, type rental sisters ou brothers au Japon ?

Le retrait se présente comme une addiction, du moins une conduite qui se répète. Nous avons l'expérience d'anciens patients addicts organisés en association, comme les Alcooliques Anonymes (AA) ou les Narcotiques Anonymes (NA), allant aider de nouveaux patients addicts par l'intermédiaire de groupes. Cette aide n'est pas du soin, elle fonctionne par un mécanisme de rupture de l'isolement, de possibilité de se représenter tant le présent que l'avenir, comme un étayage ouvrant la possibilité du soin. Pour les jeunes reclus au Japon, le terme de grand frère ou grande soeur ou frère ou soeur de location a été choisi, dans la même dynamique que les AA ou les NA.

La meilleure piste reste de lutter contre l'oubli : relances (par les moyens d'Internet qu'ils affectionnent), visites à domicile, mais aussi consultations car, paradoxalement, certains acceptent de venir quand on les sollicite. Enfin, plusieurs situations de retrait se résolvent par un éloignement radical du milieu habituel, quand on parvient à le mettre en oeuvre.

Références

voir les références

Vous venez de lire le chapitre 48 Comportements de retrait social et de claustration de l'ouvrage Médecine et Santé de l’Adolescent

© 2019, Elsevier Masson SAS
ISBN : 978-2-294-75919-2
e-ISBN : 978-2-294-76003-7
Tous droits réservés.

Auteur de ce chapitre : Marie-Jeanne Guedj, psychiatre des hôpitaux, ancien chef de pôle, hôpital Sainte-Anne, Paris.

Voir le blog animé par le Docteur Guedj : https://hikikomori.blog/

le blog du docteur Guedj et des familles

L'ouvrage Médecine et Santé de l'Adolescent. Pour une approche globale et interdisciplinaire est coordonné par  :

Priscille Gerardin
Professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Rouen
Bernard Boudailliez
Professeur des universités émérite, pédiatre, Amiens
Philippe Duverger
Professeur de psychiatrie de l'enfant et de l'adolescent, Angers

Médecine et Santé de l'Adolescent. Pour une approche globale et interdisciplinaire
P. Gerardin, B. Boudailliez, P. Duverger.
ISBN:  9782294759192
A paraître le 4 septembre 2019

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