L’examen en psychiatrie

L’examen clinique

J.D. Guelfi, F. Rouillon

Comme en médecine physique, l’examen d’un patient en psychiatrie vise à recueillir des signes cliniques dans le but d’établir un diagnostic, d’évaluer le pronostic et d’orienter une thérapeutique. Mais ici, la sémiologie est largement dominée par le « matériel » verbal ; si le corps s’exprime à la fois par ses symptômes (mimique, tonalité de la voix, ralentissement gestuel, etc.) et par ses comportements, il n’est guère, en psychiatrie, l’objet d’investigation directe, médiatisée par une technique codifiée de l’examen.  Par ailleurs, à la différence de l’examen médical où le recueil des signes cherche à identifier les caractéristiques générales de la maladie plus que la singularité du patient, l’examen psychiatrique tend à une connaissance et une compréhension aussi larges que possible de la globalité de la personne et de son histoire personnelle et familiale, dont il privilégie les particularités. Enfin, l’examen se situe d’emblée comme un acte thérapeutique, dans la mesure où il s’inscrit dans une relation interpersonnelle dont les modalités engagent largement la suite des soins, voire l’avenir des relations du sujet à l’ensemble du système de soins psychiatriques. Le premier examen doit tenir compte de cette perspective, qui rendrait fréquemment néfaste une attitude d’observation purement scientifique, neutre et strictement objectivante, si tant est qu’une telle attitude soit imaginable compte tenu de la subjectivité inhérente à toute investigation clinique en psychiatrie.

Deux particularités doivent également être soulignées qui tiennent à la nature des symptômes et au caractère spécifique de la démarche diagnostique:

  • les symptômes psychiatriques ont rarement la qualité objective et a fortiori pathognomonique qu’ils peuvent avoir en médecine somatique. Essentiellement subjectifs et très largement polysémiques, ils nécessitent un travail permanent d’interprétation, qui se situe à un double niveau : de confrontation avec le reste de la symptomatologie, pour leur attribuer ou non une valeur de signe, en référence aux données connues de la clinique, et de repérage de leurs liens avec l’histoire personnelle du sujet, pour tenter d’en apprécier le sens en fonction des difficultés et des conflits qui marquent cette histoire
  • la démarche diagnostique, si elle est aussi nécessaire qu’en médecine somatique, n’est certainement pas suffisante pour indiquer les orientations du traitement ou prévoir une évolution. Les principales décisions thérapeutiques tiendront compte d’informations concernant la personnalité du patient, sa culture, son passé personnel, son entourage familial, son milieu social. L’importance de ces facteurs non directement liés aux manifestations pathologiques implique une connaissance et une compréhension aussi larges que possible de la vie du patient, des données objectives qu’il mentionne et de l’expérience subjective qu’il traverse. On conçoit donc que l’examen psychiatrique doive se situer sur deux plans à la fois : celui d’une compréhension intuitive de l’expérience vitale du sujet telle qu’il l’exprime spontanément, et celui de la recherche d’éléments plus objectifs qu’il faut savoir solliciter en fonction des hypothèses que fait naître le discours spontané.

Si l’examen psychiatrique ne peut guère être systématisé de façon rigide, il comporte cependant quelques règles imposées par l’expérience et certaines difficultés qu’il importe de connaître.

Circonstances de l’examen

L’examen psychiatrique est pratiqué dans des circonstances très diverses, qui influent sur l’expression de la demande du patient et l’attitude du psychiatre.

Demande de soins émanant du sujet lui-même

C’est le cas le plus fréquent qui permet généralement une assez bonne coopération du sujet. Néanmoins, la première démarche auprès d’un psychiatre est souvent difficile, car vécue comme inquiétante ou vaguement honteuse. Se reconnaître psychologiquement malade est beaucoup plus difficile que d’exprimer à un médecin un symptôme somatique. De surcroît, la crainte de devenir « fou » ou d’être reconnu comme tel est souvent implicite dans une société où la maladie mentale est encore stigmatisée. Cependant, l’évolution du système de soins, de l’éducation sanitaire et des représentations culturelles tend à rendre la notion de souffrance psychique moins menaçante ou infamante. L’attitude du psychiatre doit ici s’efforcer d’être rassurante et de limiter la recrudescence de l’anxiété qu’entraînerait une attitude excessivement neutre et silencieuse, voire froidement indifférente. Néanmoins, répondre à l’angoisse du patient par une banalisation de la situation, par une chaleur affective artificielle ou des propos systématiquement rassurants serait à la fois inefficace et peu crédible. Contrôler l’angoisse durant l’entretien est nécessaire pour favoriser l’expression du patient, mais y répondre systématiquement en la disqualifiant empêche un échange réel et interdit de comprendre les ambiguïtés et les nuances authentiques de la demande d’aide.

Même si la demande émane bien du patient luimême, non influencée par son entourage et sans objectif immédiatement utilitaire, elle n’est pas pour autant simple et univoque, explicite et légitime. On ne peut évaluer avec précision sa nature exacte qu’au terme d’un examen assez complet, éventuellement répété lorsqu’une décision immédiate ne s’impose pas. Toutefois, le psychiatre doit se poser ces questions dès les premières minutes de l’entretien, avant même d’élaborer ses premières hypothèses diagnostiques, car c’est un des éléments qui va en guider le déroulement, moduler la proximité ou au contraire la distance du praticien, et orienter ses premières réponses.

Demande du sujet influencée par un tiers

C’est un cas de figure assez fréquent dans le domaine des conflits familiaux et conjugaux soustendus par des facteurs psychopathologiques.

Encore doit-on clarifier ce qui revient à chacun et quelles interactions sont en jeu. L’examen simultané des partenaires du conflit est souvent utile, mais pratiquement jamais d’emblée, dans la mesure où le praticien, vite installé dans la position de l’arbitre d’une situation dont il ignore tout, pourra difficilement fonctionner comme ce qu’il doit être : clinicien et thérapeute. Il est toujours préférable de s’entretenir d’abord, et autant qu’il faudra, avec le sujet porteur de la demande, sans le conforter dans la croyance que sa pathologie est seule en cause, mais sans pour autant inverser la situation. Aider le sujet à repérer et à délimiter ses propres difficultés l’aidera aussi à ne pas se soumettre totalement au rôle qui lui a été assigné. Il en va bien sûr de même devant certains adolescents dont les comportements entraînent d’importantes difficultés dans la famille, et où l’expérience montre généralement qu’ils ne résument pas toujours la pathologie du groupe familial.

Demande d’examen émanant de l’entourage, sans être acceptée par le patient

Cette situation n’est pas rare au cours des consultations de psychiatrie d’urgence, notamment pour les patients souffrant de psychoses délirantes. Elle nécessite de dissiper certaines ambiguïtés, sans que cela soit toujours possible, du seul fait que l’examen ne répond pas au seul désir du sujet.

Il faut, bien entendu, prendre le temps de s’enquérir de la situation du patient et de sa famille, de ses motivations, de son seuil de tolérance et de la demande de soins qu’elle formule pour l’intéressé. Le psychiatre doit essentiellement apprécier l’intérêt du patient et ne pas prendre parti dans un conflit familial. Il lui faudra faire accepter au sujet son examen et ses éventuelles conséquences, en expliquer les raisons et répondre aussi authentiquement que possible aux questions de chacun. Il s’interdira les subterfuges parfois proposés par des familles anxieuses ; c’est en tant que psychiatre qu’il procède à un examen; le malade doit le savoir et doit savoir pourquoi.

Rappelons aussi une autre évidence: aussi tronqué et difficile que puisse être parfois l’examen, il doit obligatoirement avoir lieu s’il conduit à une hospitalisation sous contrainte. Même à propos d’un patient que l’on connaît bien, et dont on sait le passé pathologique, même si les faits actuels sont rapportés par une personne à qui l’on se fie, et quel que soit le caractère dramatique de la situation décrite, on ne peut rien dire, et a fortiori rien certifier, à propos d’un examen clinique qui n’a pas eu lieu.

Situation d’expertise

Évidemment plus rare, elle situe l’examen dans un contexte très particulier, qu’il s’agisse d’un examen médico-légal ou d’une expertise demandée par un employeur ou un organisme d’assurance. Les questions auxquelles doit répondre l’examen, dans les limites de celui-ci, varient selon la situation. Il est, en règle générale, nécessaire de les préciser au sujet, et, surtout, de lui définir clairement en quelle qualité on agit, ce qui pour autant n’assimile pas le psychiatre à l’organisme qui l’a mandaté et ne doit rien lui enlever de sa neutralité.

Conduite de l’examen

Conditions matérielles

L’examen doit si possible se dérouler dans un endroit calme, en prévoyant un temps suffisamment long (une heure environ pour un premier entretien), de préférence seul. Si l’on doit pratiquer l’examen avec d’autres soignants on en donnera les raisons, en précisant la fonction des tiers et en s’assurant que cela ne gêne pas le patient. Il est difficile pour le malade, comme pour le praticien, de participer valablement à un entretien trop souvent interrompu par l’irruption inopinée de personnes ou d’appels téléphoniques.

La prise de notes est souvent utile. Encore faut-il en expliquer rapidement la nécessité et la réduire au minimum nécessaire à la reconstruction, après l’entretien, de l’observation clinique. Il est généralement difficile pour un patient d’établir une relation satisfaisante avec un médecin qui paraît écrire sous la dictée. Le caractère confidentiel de ces notes sera garanti. Il faut demander l’autorisation au patient si l’on souhaite enregistrer ses propos.

Attitude du praticien

Si la qualité de la relation entre le patient et son médecin est un des fondements de toute pratique médicale, elle est particulièrement importante en psychiatrie. Encore faut-il en situer les limites.
Si chaque praticien a sa façon d’être personnelle et son propre style relationnel, il est indispensable qu’il s’efforce de percevoir rapidement la position affective de son patient et qu’il module son attitude en fonction de celle de son interlocuteur. Il se gardera autant d’une position stéréotypée qui ne témoignerait que de la rigidité de ses propres défenses et d’une identification hâtive au patient, écho d’une identité de certaines de ses expériences existentielles, ou d’un excès de contrôle, spontané ou voulu qui, par la froideur et le mutisme qui l’expriment, empêchera tout contact affectif et limitera singulièrement la possibilité pour le patient d’exprimer ses difficultés.

Déroulement de l’examen

Le silence et les questions

On a l’habitude de distinguer deux temps dans l’entretien psychiatrique, un premier où le malade s’exprime spontanément devant un psychiatre silencieux qui se consacre uniquement à une écoute attentive, suivi habituellement d’un second temps où celui-ci pose les questions qui se sont imposées à lui et complète activement son information. Avec l’expérience, cette succession schématique connaît des distorsions et la pratique amène chacun à conduire l’entretien à sa façon. Mais il importe de bien comprendre que ces deux modes d’entretien sont nécessaires et qu’aucun d’eux ne saurait être exclusif.

L’entretien est destiné à recueillir des informations, aussi complètes que possible, sur les troubles présentés par le sujet, sur les divers aspects de son fonctionnement psychique, sur son passé et son environnement. On pourrait donc être tenté d’explorer de façon systématique, par des questions presque codifiées, les divers domaines que l’on doit connaître de la vie de son patient, de la même façon que procède le neurologue lorsqu’il explore chaque fonction du système nerveux. En fait, on perd parfois plus d’information à procéder de la sorte qu’à laisser s’exprimer le plus largement possible la spontanéité du patient. On en apprendra plus en l’encourageant à présenter ses difficultés de la façon qui lui convient, en le laissant insister sur ce qu’il ressent comme essentiel, exprimer spontanément ses mouvements émotionnels, et s’installer dans une relation de personne à personne où ses préoccupations et son point de vue sont totalement respectés. Cela n’empêchera pas, ensuite, le praticien de compléter son information dans les domaines peu clairs ou passés sous silence, d’autant plus aisément qu’une relation de confiance aura été établie. Le praticien aura donc avantage à être d’abord relativement silencieuxattentif et peu directif, encourageant seulement son malade à s’exprimer. S’il existe actuellement une tendance des psychiatres à améliorer le recueil de leur information en le systématisant par l’emploi de guides d’entretien ou d’instruments standardisés d’évaluation, le bon usage de ces instruments veut qu’on les remplisse le plus souvent après coup, ou en fin d’examen. L’utilisation de ces guides d’entretiens standardisés, semi-structurés ou structurés, obéit à des règles strictes. Elle est en règle générale réservée à des entretiens ayant des objectifs particuliers, de dépistage ou de recherche clinique, lorsque le clinicien estime que l’état du patient ne contre-indique pas ce type d’investigation aux allures « d’interrogatoire ».

L’écoute est donc nécessaire, pour repérer les contenus que privilégie le sujet, aussi bien que ses ponctuations émotionnelles ou les détours et ruptures spontanés du fil de son discours. Elle permet aussi au praticien de prendre une certaine distance, et de mieux cerner ses propres réactions affectives, dans la relation interpersonnelle qui est en train de s’établir. Le praticien s’efforce aussi de percevoir, à l’aide de ce qu’il ressent lui-même, ce que peut être l’expérience que vit son patient dans l’instant.

L’entrée en matière

Elle sera généralement brève. Après s’être présenté, on invitera le patient à exposer ses raisons de consulter et de quoi il souffre. Certaines hésitations initiales, bien fréquentes, seront vite levées si l’on encourage, en quelques mots, l’intéressé à exprimer ses problèmes à sa manière, quitte à préciser certains points ultérieurement, en lui laissant entendre qu’on est là pour comprendre comment les choses se passent et que l’on peut tout entendre sans se formaliser.

Une difficulté peut se présenter lorsqu’un parent ou le conjoint désire assister à l’entretien. Il est souvent utile d’accéder à ce genre de demande si le patient l’accepte sans réticence et de procéder à un bref entretien collectif. Les positions et les rapports de chacun s’y expriment clairement; des éléments objectifs sont souvent apportés. Mais comme bien des choses ne peuvent être dites, on continuera l’entretien seul à seul, quitte à formuler en fin d’examen tout ou partie des propositions thérapeutiques, en présence du membre de la famille qui aurait exprimé qu’il n’entendait pas être exclu de la démarche auprès du médecin.

Le temps de l’écoute et l’expression libre

Certains patients s’expriment spontanément de façon abondante, d’autres ont besoin d’être encouragés par une mimique ou relancés par une question générale. L’important, ici, est de laisser se dérouler aussi librement que possible le fil du discours spontané, par lequel le sujet exprime ce qui lui paraît essentiel dans ses difficultés.

C’est là que l’on repérera la plupart des éléments qui vont constituer les signes de la clinique psychiatrique:

  • avant tout, les manifestations par lesquelles le malade exprime sa propre souffrance, les symptômes qu’il ressent et qu’il décrit, ceux qu’il met en exergue mais aussi ceux auxquels il fait seulement allusion et qu’il conviendra ultérieurement d’expliciter
  • les explications du malade sur son état et ses symptômes, leur mode d’apparition, les liens temporels et surtout la valeur causale qu’il leur attribue, et comment il les rapproche ou les déduit des événements actuels ou passés de sa vie. Si ces circonstances demandent toujours à être interprétées, les renseignements qu’elles apportent sur les modes de rationalisation, sur l’attribution de l’origine du trouble à l’extérieur ou à soi-même, et sur la hiérarchie des préoccupations du sujet, leur donnent un réel intérêt
  • le mode d’expression de la pensée et le rythme du langage, mais pas seulement leur richesse, leur pauvreté, ou la vitesse du débit ; on attachera autant d’importance aux ruptures du récit, à la façon dont les associations s’enchaînent, aux réticences que l’on perçoit, aux hésitations, aux oublis, qu’aux domaines passés sous silence
  • le style, qui compte autant que le contenu explicite du discours: affirmatif, hésitant, maniéré, allusif ou trop précis; le style n’est pas gestuel, mimique et c’est seulement dans les moments de spontanéité de l’entretien qu’il peut se déployer librement
  • les positions émotionnelles, l’état de l’affectivité, qui vont s’exprimer plus aisément lorsque l’interlocuteur reste discret et attentif, laissant le patient manifester son humeur, ses tensions, sa confiance ou son retrait, son irritation ou son contrôle. S’il existe une tonalité émotionnelle et affective de base pour chacun, il est également important d’en noter les fluctuations en fonction du déroulement de l’entretien, des thèmes abordés et des interventions de l’interlocuteur
  • enfin le psychiatre s’efforcera de percevoir ses propres mouvements affectifs en face de son patient. Il essayera de prendre conscience de ce que le récit et le sujet qui s’exprime lui font ressentir, de la sympathie à l’irritation, de l’apitoiement à la crainte, et cela en fonction des moments de l’entretien. Ces sentiments-là constituent à la fois une interférence dans son jugement, dont il vaut mieux être conscient, et un registre non négligeable de signes, qu’il est nécessaire de prendre en compte dans une démarche diagnostique et thérapeutique.

Les compléments d’information

Si l’écoute attentive du discours spontané permet à elle seule de se faire une idée de la façon dont le sujet veut exprimer l’expérience qu’il a de son problème pathologique, elle amène le psychiatre à formuler un certain nombre d’hypothèses qu’il lui faudra préciser par la suite. C’est la fonction de cette partie de l’entretien où il faut enrichir l’information et la systématiser. Le clinicien est guidé par ce que lui apprend son patient et par ce qu’il sait de la clinique, ce qui ne l’empêche pas d’être assez systématique pour ne pas laisser de domaines hors du champ de son investigation. Les principaux d’entre eux sont les suivants:

  • les particularités symptomatiques présentant un intérêt diagnostique ou thérapeutique. Il n’est pas toujours nécessaire de pousser à l’extrême les descriptions des symptômes, sauf si l’on envisage de centrer le travail thérapeutique à ce niveau. En revanche, il faut s’enquérir, en fonction de l’ensemble des données usuelles de la clinique psychiatrique, des autres manifestations qui peuvent faire rattacher les symptômes présentés à tel ensemble syndromique, ou à telle maladie
  • l’état des principales fonctions psychiques. Ce terme de « fonctions psychiques » qui paraît faire référence à une « physiologie » de la vie psychique, par analogie à la physiologie somatique, correspond à une réalité très hypothétique ; d’autant que ces « fonctions » sont, en fait, déduites de la pathologie. Néanmoins elles permettent une schématisation commode, en servant de repère et de plan à l’examen clinique. Celui-ci doit permettre d’évaluer les fonctions intellectuelles, les perceptions, l’activité psychomotrice, le fonctionnement affectif, les conduites instinctuelles et sociales
  • l’histoire des divers troubles ayant marqué la vie du sujet ; mais l’on doit toujours retenir à ce propos que ce qui est rapporté est obligatoirement modifié par la reconstitution permanente du passé, et surtout par l’expérience actuelle
  • l’histoire personnelle du sujet. Ici encore il est illusoire de chercher à « tout savoir ». On s’attachera cependant à ce qu’il sait des circonstances de sa naissance et de son développement précoce, aux circonstances de sa petite enfance et aux souvenirs qu’il en garde, au déroulement de sa scolarité et de sa formation professionnelle, aux métiers qu’il a exercés, aux modalités de son adaptation sociale, à sa vie affective et familiale, à ses pôles d’intérêts, ses croyances, aux domaines d’activité qui font l’objet de ses investissements
  • l’histoire familiale. Cette expression englobe aussi bien la définition sociale et culturelle que les modes de relations affectives et de communications qui y règnent, et la pathologie que peuvent présenter certains de ses membres
  • la pathologie somatique. Elle fait partie de l’examen, mais de façon variable. D’une part, bon nombre de malades expriment leur souffrance psychique par des manifestations somatiques dont il n’est pas question de se désintéresser, mais sur lesquelles il peut être inutile, voire nocif, de polariser l’entretien. Encore faut-il pouvoir s’assurer par l’interrogatoire qu’il n’existe pas d’affection organique à l’origine des manifestations présentes. Tout symptôme psychiatrique peut, à des degrés de probabilité très divers, être révélateur d’une maladie organique, notamment neurologique. Aussi l’examen physique doit-il rester une règle générale, même si ce n’est pas obligatoirement le médecin qui réalise l’entretien psychiatrique qui le pratique. Le psychiatre doit cependant s’enquérir du passé et du présent de la pathologie organique de son patient, des traitements qu’il a suivis et qu’il suit et des risques qu’il court ; il doit considérer également le retentissement possible sur la santé du patient des thérapeutiques qu’il envisage pour prévenir d’éventuelles complications iatrogènes
  • les thérapeutiques déjà suivies. Elles feront l’objet de questions circonstanciées, concernant les traitements des affections physiques et psychiatriques. Pour ces dernières, on précisera particulièrement les éventuelles hospitalisations (nombre, durée, modalités d’entrée et de sortie), les chimiothérapies reçues (produits, doses, effets thérapeutiques, tolérance, observance du traitement) et les psychothérapies suivies (rythme, modalités, techniques, durée, changements observés). On s’informera des raisons invoquées pour expliquer d’éventuels échecs, interruptions ou difficultés rencontrés au cours des traitements, éléments qui, sans avoir une réelle valeur prédictive, auront une grande valeur dans la discussion des indications thérapeutiques
  • les conséquences du trouble. On précisera en outre le retentissement du trouble psychiatrique sur la vie du patient (perte d’emploi, séparation conjugale, etc.). Il convient également d’apprécier les risques à venir, notamment suicidaires. Cette recherche doit être systématique. Des questions précises doivent souvent être posées. Contrairement à certaines idées reçues, posées avec tact, elles contribuent à soulager le patient et à dédramatiser au moins partiellement la situation (cf. chapitre 22.3).

Conclusion

Au terme de l’examen, on peut résumer l’essentiel de ce que le patient a évoqué, afin de lui signifier qu’il a été entendu ; en sollicitant, au besoin, son approbation et en lui expliquant ce qui peut être fait pour l’aider. On peut également l’inviter à poser des questions, ce qui permet d’approfondir la relation de confiance tout en fournissant une occasion supplémentaire d’analyser ce que le patient pense des troubles dont il souffre. Enfin, si l’examen a permis d’identifier un diagnostic, on donnera les grands principes de l’orientation thérapeutique que l’on envisage ou les explorations complémentaires que l’on projette de faire réaliser.

Chapitre extrait de la 3e édition du Manuel de Psychiatrie

Les Auteurs

Julien Daniel Guelfi Professeur émérite de psychiatrie à l’université Paris Descartes, ancien chef de service, clinique des maladies mentales et de l’encéphale, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris

Frédéric Rouillon Professeur de psychiatrie à l’université Paris Descartes, chef de pôle, clinique des maladies mentales et de l’encéphale, centre hospitalier Sainte-Anne, Paris

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