L’enfant dyspraxique : les préalables au projet thérapeutique

« Les qualités objectives (physiques et intellectuelles) des hommes peuvent être différentes, cela n’atteint pas ces hommes dans leur être même. Ils ne sont ni inégaux ni différents, ils sont incomparables. »

A. Pichot 16

Concevoir le projet et ses multiples implications pratiques au jour le jour – outre le fait qu’il faut avoir réalisé un diagnostic fiable et précis – suppose d’avoir constamment en tête trois notions qui fondent véritablement le sens de toutes les mesures qui sont prises pour cet enfant-là:

  • Les procédures utilisées en rééducation constituent des apprentissages explicites justement ciblés sur les secteurs où l’enfant est, structurellement, en grande difficulté: le contenu et les méthodes employées durant les séances d’une part et les résultats escomptés d’autre part doivent en permanence tenir compte de cette réalité
  • Le projet thérapeutique ne peut pas être constitué d’une accumulation de projets « locaux » ou partiels (même apparemment bien conçus) juxtaposés: c’est pourtant encore le cas de loin le plus fréquent
  • C’est le pronostic scolaire qui est l’élément unificateur et déterminant de l’ensemble des actions proposées dans le domaine cognitif, celui des « troubles spécifiques des apprentissages ». En effet, c’est le projet scolaire et le niveau d’exigence qu’il requiert (en termes de contenu et de contraintes temporelles) qui calibrent le niveau d’exigences et justifient le choix de la stratégie thérapeutique. Or, on constate souvent soit que cette donnée est totalement méconnue, soit qu’elle reste sans influence sur les propositions thérapeutiques

Processus présidant aux apprentissages et à la rééducation

Ces trente dernières années ont mis l’accent, dans le domaine de la neuropsychologie, sur certains processus liés aux apprentissages. Ces derniers (y compris les rééducations, qui font partie intégrante des apprentissages proposés à l’enfant) peuvent être implicites ou explicites, contrôlés ou automatisés : selon les cas, les performances peuvent ne pas être mobilisées dans les mêmes conditions (accès aux acquis, niveau de performance atteignable…), et cela impacte grandement le niveau de performance atteignable par l’enfant.

Apprentissages implicites versus explicites

Il faut distinguer:

  • D’une part, les apprentissages « obligés » qui reposent sur des fonctions sélectionnées par l’évolution et génétiquement programmées
  • D’autre part, les apprentissages neurologiquement « facultatifs », culturellement dépendants, dont l’acquisition dépend entièrement d’un enseignement explicite des adultes en direction des enfants (ou des experts en direction des novices)

Dans les deux cas, ce ne sont pas les mêmes processus cognitifs qui sont sollicités.

Acquisitions liées à l’espèce

Les bébés naissent « équipés » de différentes « boîtes à outils » spécialisées (pour la socialisation et la communication, les coordinations motrices, oculo-motrices et oculo-manuelles, le langage, les traitements spatiaux, les gnosies…), qui leur permettent de développer certaines fonctions (le langage oral, la marche, les manipulations fines, etc.), du moins s’ils peuvent disposer du libre jeu des systèmes sensori-moteurs concernés et d’interactions (spontanées et implicites, le plus souvent non organisées intentionnellement) avec l’environnement et les adultes. Ces acquisitions liées à l’espèce reposent sur des réseaux et des proto-compétences, certes très immatures, mais déjà présents en germe et fonctionnels dès la naissance ou les premières semaines de vie17 (compétences précoces).

Pour manifester plaisir ou déplaisir, pour se déplacer en rampant, puis à quatre pattes, puis debout, pour développer leur poursuite oculaire et orienter leurs fixations, pour coordonner œil et main, pour comprendre, puis développer un langage communicationnel, pour utiliser une pince pouce-index, les enfants tout-venant n’ont besoin ni d’un enseignement explicite ni de démonstration. Le temps (la maturation) et les interactions (spontanées) avec un environnement adapté (physique, affectif et social) permettent de renseigner les systèmes adéquats et contribuent à leur développement progressif, en spirale (le développement de chaque fonction, en interdépendance avec les autres, autorise des interactions de plus en plus complexes et sophistiquées avec l’environnement).

Ce type d’acquisition est reconnaissable au fait qu’il s’agit de performances (sensori-motrices et/ou cognitives) qui se développent selon un rythme éminemment prévisible, dans toutes les cultures, sous toutes les latitudes, la chronologie de ces acquisitions constituant un repère fiable18 pour suivre le développement de tous les enfants.

Leur atteinte élective, leur atypie ou anomalie de développement donne lieu aux « troubles cognitifs spécifiques » qui peuvent toucher les différentes fonctions : langage (dysphasies), coordinations gestuelles complexes (TAC), traitements spatiaux (troubles visuo-spatiaux), attention, fonctions d’inhibition et de stratégie (syndromes dysexécutifs), identification sensorielle (agnosies visuelles), mémoires (dysmnésies), etc. [1].

Apprentissage dépendant d’un enseignement culturel

Au contraire, d’autres apprentissages sont entièrement dépendants de l’environnement et de l’éducation prodiguée. Ils ne se produiraient pas (ne se produiraient jamais) sans l’intervention volontariste, consciente et systématisée des adultes. Pour y accéder, les enfants doivent subir un enseignement explicite de la part des adultes (ou les novices de la part des experts). Ces apprentissages sont rendus possibles (et sont limités) par notre équipement de base (sélectionné par l’évolution), mais ne sont pas inscrits tels quels dans notre patrimoine génétique: un effort intentionnel et conscient, souvent assorti d’un entraînement gradué, est nécessaire pour que:

  • De nouveaux réseaux se constituent (« recyclage neuronal » [22]), supports de ces nouvelles aptitudes
  • Ces nouvelles aptitudes s’automatisent

Ces apprentissages nécessitent que les « outils » initiaux dont est génétiquement doté le bébé soient réorientés (par l’apprentissage, l’entraînement) vers la création de novo de réseaux originaux qui aboutissent à des performances nouvelles: la lecture [21] et l’écriture, le calcul, la transmission et l’accumulation des savoirs académiques, la réalisation de gestes « appris culturellement » (praxies), etc.

L’automatisation de ces nouvelles habiletés est la marque que leur apprentissage est terminé et réussi.

Ces capacités inédites sont rendues possibles par les impressionnantes capacités d’apprentissage dont les humains sont dotés (cf. plasticité cérébrale, p. 6). Elles constituent le fondement de la variété des cultures humaines et sont systématiquement exploitées par l’éducation d’une part et par la scolarisation d’autre part.

Le non-accès à ces apprentissages (ou un accès déficitaire ou qualitativement anormal) caractérise le groupe des « troubles spécifiques des apprentissages », à savoir : les dyslexies, les dysorthographies, les dyscalculies, les dysgraphies et les dyspraxies. La dénomination même de ces troubles, neurodéveloppementaux, reflète la force du lien qui unit ces pathologies et la scolarité.

Apprentissage gestuel

En ce qui concerne les gestes (ensemble intentionnel de mouvements coordonnés dans le temps et dans l’espace en vue de réaliser une action finalisée), comme pour toutes les capacités sensori-motrices et cognitives, certains ressortent de mécanismes « obligés », sélectionnés par l’évolution, et d’autres dépendent strictement d’un enseignement et d’un entraînement spécifiques, en fonction de l’environnement culturel particulier dans lequel le sujet se développe, puis évolue.

Le développement des coordinations sélectionnées par l’évolution suit un rythme chronologiquement contraint et hautement prévisible, connu sous le terme de « développement psychomoteur »: tenue de tête, ramper, station assise, quatre pattes, prise fine pouce-index, station debout, marche libre, équilibres statiques, équilibres dynamiques (sauts), réception de mobiles (balles), etc., développement intégrant également les coordinations oculo-motrices et oculo-manuelles. Classiquement, c’est un retard (ou une anomalie qualitative) dans ce développement-là qui est désigné par le terme, toujours très employé, de retard psychomoteur (ou TAC).

D’autres gestes au contraire, « facultatifs » au regard de l’évolution, sont cependant indispensables dans une communauté ou une société donnée: leur enseignement progressif par les adultes contribue à inscrire l’enfant dans son environnement social et culturel.

Exemples

Gestes culturels (et variabilité en fonction de l’époque et du lieu)

  • Se saluer (en faisant un salut de la main, en joignant les deux mains et en inclinant le tronc, en faisant une bise, en baissant les yeux, en faisant la révérence…).
  • Manger (avec des baguettes, une fourchette et un couteau, les doigts…).
  • S’habiller (avec un sari, un blue-jean, un soutien-gorge, des bandes molletières, une cravate, des lacets, une fermeture Éclair, des boutons, des fibules…).
  • Écrire (avec un calame, un pinceau, une plume, un stylo à bille ; de haut en bas ou de droite à gauche…).
  • Conduire une voiture (ou un carrosse, un âne bâté, un rickshaw, un char à voile…).
  • Changer une roue (ou ferrer un cheval), utiliser une perceuse (ou un fléau, un silex, un laser, une souris d’ordinateur, un rouleau de scotch…).
  • Jouer de la trompette (ou de la harpe, du violon, de la batterie, de la viole de gambe, de l’harmonica…).
  • Allumer la lumière (ou une bougie, le gaz, un feu de bois…).
  • Éteindre son réveil (ou sonner les cloches, retourner un sablier, construire un cadran solaire).
  • Se faire un brushing (ou des nattes, un chignon…), se raser, se tailler la barbe, se couper les ongles, se maquiller…
  • Jouer à la marelle (ou avec des cubes, en construisant une cabane, avec un diabolo, une console de jeux).
  • Tisser, tricoter ou broder, etc.

Ces gestes, qui emplissent notre quotidien, dépendent étroitement de l’époque, de la région du monde et même de la famille dans laquelle nous sommes nés. Certains savent jouer du piano, faire du tennis ou gaver les oies, d’autres utilisent habilement une scie, un vilebrequin ou une poêle à crêpes. D’autres encore ne savent pas et ne sauront jamais faire ces gestes de façon habile: cela dépend de choix personnels et/ou de l’environnement dans lequel nous avons grandi et dans lequel nous évoluons.

Cependant, au-delà de cette variété, certains gestes doivent être acquis, à certains âges, dans certaines cultures, sous peine de constituer, dans cet environnement-là, un handicap.

Ainsi, se laver et prendre soin de son apparence (se raser, se coiffer, se moucher…), manger et s’habiller conformément aux habitudes de son groupe d’appartenance, mais aussi, dans les pays industrialisés, traverser la rue, conduire une voiture, lire, écrire, utiliser les outils scolaires (trousse, cartable, règle, compas, classeur, bâton de colle…) et l’ordinateur sont, entre autres, des acquis indispensables.

Les anomalies de constitution et d’automatisation de ces gestes appris (alors que l’enfant a bénéficié d’un enseignement habituel) sont la caractéristique clinique qui spécifie le groupe des dyspraxies. C’est lorsqu’elles se manifestent en l’absence de tout retard psychomoteur que les dyspraxies sont les plus typiques, mais aussi les plus difficiles à diagnostiquer. Au contraire, lorsque tous les gestes se développent de façon anormale (retard psychomoteur et dyspraxie), le diagnostic est plus précoce et alors plus souvent dénommé TAC (trouble d’acquisition des coordinations).

Différents mécanismes sous-tendent ces apprentissages gestuels (y compris un dosage en proportions variées de ces différentes procédures), également utilisés en rééducation:

  • L’observation (spontanée ou organisée délibérément comme dans la démonstration): on montre le geste à accomplir (ou un élément caractéristique ou une séquence de ce geste) que l’enfant doit regarder attentivement
  • L’imitation: l’enfant observe dans l’intention de reproduire ensuite le modèle le plus exactement possible
  • L’entraînement: l’enfant tente de réaliser le geste (ou l’enchaînement gestuel). À chaque essai, il conçoit et planifie le geste (sa finalité, sa réalisation, son contrôle proactif), puis, lors de sa réalisation effective, il perçoit (proprioception, kinesthésie) les caractéristiques du geste accompli (réglages posturaux, amplitudes, force, configuration des différents segments corporels, trajectoires…) et il introduit des corrections en fonction de l’appréciation (jugement : fonctions exécutives) du résultat obtenu (boucle de contrôle efférences/réafférences, régulation rétroactive). Au cours des essais successifs (apprentissage par essais et erreurs), un « schéma moteur » de plus en plus performant émerge normalement peu à peu, dont les caractéristiques se rapprochent de plus en plus du geste expert. Une fois ce dernier engrammé (inscrit cérébralement, mémorisé) et automatisé, il sera produit sans effort, avec un haut degré de réussite.

Mais suffit-il de « voir faire » (observation, démonstration) ou bien le geste s’apprend-il essentiellement en s’exerçant, en l’effectuant, en expérimentant par essais et erreurs successifs jusqu’à la constitution du « bon geste », celui qui, harmonieux et efficace, peut s’automatiser et s’effectuer avec un minimum de contrôle attentionnel ? En outre, lors de l’entraînement, comment prendre en compte les différents éléments susceptibles de faciliter l’apprentissage: réalisation du geste dans des contextes variés (sollicitant l’adaptation à l’environnement), nature et importance des feed-back (informations en retour) restitués à l’apprenti sur sa performance, simulation et convocation consciente de l’image motrice, description verbale de certains aspects du geste, etc.? Ces questions sont évidemment cruciales en rééducation.

De très nombreux travaux, issus aussi bien des neurosciences que des techniques d’entraînement pour des sportifs de haut niveau, cherchent à éclaircir ces points ou à définir leur importance réciproque [22]. Nous renvoyons le lecteur à ces études et publications qui constituent un corpus théorique pour comprendre comment les sujets tout-venant acquièrent un nouveau geste. Les études chez le sujet dyspraxique – c’est-à-dire chez lequel certaines des stratégies efficaces chez le sujet « normal » se révèlent inutilisables – sont plus rares et plus parcellaires [23].

Nous rappelons ici simplement certaines données concernant les « neurones miroirs ». La mise en évidence, dans les années 1990, de neurones bimodaux, visuo-moteurs, a en effet considérablement modifié notre perception des mécanismes qui régissent l’apprentissage gestuel. Ces études font état de deux sortes de neurones visuo-moteurs [24]:

  • Les neurones dits « canoniques » – les voies pour l’action (le « comment faire? ») – réagissent à la présentation d’objets « manipulables ». Ils assurent une association systématique et adéquate entre la vision et les caractéristiques fonctionnelles de l’objet. Ils codent la représentation motrice d’une interaction correcte avec l’objet. Ils précisent donc comment attraper, saisir l’objet et comment agir (cf. la notion d’affordance selon Gibson [25, 26]). Ainsi, voir un crayon ou un marteau (ou un téléphone ou une poêle à frire) active de façon automatique, non consciente et simultanément, non seulement la signification de l’objet que je regarde (je reconnais que c’est un marteau ou un téléphone), mais aussi son usage : je sais comment le saisir, quels gestes je dois effectuer pour l’utiliser
  • Les neuronesdits « miroirs » – les voies pour la perception et la signification de l’action (le « pour faire quoi? ») – s’activent lors de l’observation d’une action faite par autrui (certains neurones ne répondent qu’à un type d’action). G. Rizzolatti a montré que l’observation d’une action provoque, chez l’observateur, l’activation des mêmes réseaux de neurones que la réalisation effective du geste chez l’acteur (aires frontales prémotrices et pariétales). Leurs propriétés en font (entre autres) des candidats de choix pour contribuer à l’apprentissage par observation et imitation. Cependant, pour activer cette classe de neurones, l’action observée doit répondre à certains critères :- impliquer principalement les mains et/ou la face
    • se rapporter à des postures corporelles, des mouvements de type biologique (par opposition à des mouvements produits par des objets manufacturés ou des mécanismes). Ainsi, les nouveau-nés distinguent les mouvements biologiques des mouvements mécaniques d’un robot humanoïde (l’expérimentation, faite dans le noir, ne laisse visibles que les capteurs posés aux différentes articulations)
    • concerner une action finalisée dont l’observateur comprend le but, la signification, l’intention.A contrario, cela implique que le mime, les gestes arbitraires ou une action qui n’est pas porteuse de sens pour l’observateur ne déclenchent pas de réponse des neurones miroirs : un apprentissage préalable est donc nécessaire à leur mise en route. Les gestes connus et les gestes nouveaux (du point de vue du sujet) ne sont pas traités par les mêmes voies [22, 27, 28]. Ceci est corroboré par des travaux en imagerie fonctionnelle [29, 30] : l’imitation de gestes arbitraires active des réseaux partiellement différents de l’imitation de gestes signifiants, reconnaissables et (re)connus par le sujet. Cela rend bien compte de certaines dissociations observées en pathologie, chez certains jeunes dyspraxiques: certains peuvent imiter des gestes signifiants et sont incapables d’imiter des gestes sans signification (configurations digitales ou manuelles arbitraires); d’autres ne peuvent pas imiter des gestes que par ailleurs ils reconnaissent et identifient parfaitement et qu’ils peuvent même produire sur consigne verbale.Cette distinction (entre gestes connus ou inconnus du sujet) est fondamentale, en particulier lorsqu’on envisage un apprentissage gestuel intentionnel (ce qui est le cas pour les gestes « culturels », spécifiquement praxiques) [22]. Enfin, les neurones miroirs ne sont impliqués que par le but (la signification, la finalité, l’intentionnalité) de l’action: ils ne codent pas les détails (morphologiques, cinématiques) de la réalisation du geste et l’observateur n’est pas sensible aux caractéristiques fines du modèle.

C’est la raison pour laquelle voir autrui réaliser un geste (observation, démonstration) aide peu l’observateur naïf à réaliser avec habileté (ou précision) ce même geste. C’est encore plus vrai chez l’enfant qui évalue encore mal sa propre posture et qui maîtrise mal l’organisation des différents segments corporels entre eux et par rapport à l’axe.

Par ailleurs, Michel Desmurget insiste sur l’intérêt de distinguer différents types de gestes, dont la réalisation impose des contraintes d’apprentissage différentes : les morphocinèses et les chronocinèses d’une part et les téléocinèses d’autre part.Les morphocinèses (organisation morphologique du geste réclamant des coordinations spatiales) et les chronocinèses (organisation chronométrique du geste réclamant des coordinations rythmiques et temporelles) sont des gestes dans lesquels les trajectoires et la forme finale du geste sont parfaitement spécifiées.Cela permet, lors des essais successifs et de l’entraînement progressif, l’émergence d’une représentation codée (abstraite, amodale) stipulant les caractéristiques du geste. Ainsi, pour ce type de gestes, une représentation abstraite de la forme et/ou de la structure temporelle (ou rythmique) s’élabore, spécifiant les rapports topologiques et/ou chronologiques des différentes composantes du geste. L’apprentissage consiste alors à approcher, puis à acquérir (à stocker en mémoire) « le bon geste ».Exemples Exemples donnés par M. Desmurget

  • Morphocinèses: l’écriture, mais aussi la danse, l’utilisation de certains outils
  • Chronocinèses: la dactylographie, les lancers, le piano…

Ainsi, le geste « dessiner la lettre /n/ » (morphocinèse), au-delà des infinies variations individuelles, impose un schéma commun minimum qui permet justement d’y reconnaître la lettre /n/ et, au-delà des innombrables réalisations possibles, de la différencier de /r/, ou de /h/, ou de /u/. Les caractéristiques significatives de ces gestes sont imposées par la forme finale à obtenir. Il en est de même pour la plupart des gestes d’utilisation d’outils (on apprend la bonne prise, le bon geste, dont la forme optimale est définie par les experts).

Les téléocinèses consistent en une action sur l’environnement. Seul le résultat final est spécifié (et non la configuration gestuelle en elle-même, qui, pour produire le résultat voulu, peut être d’une infinie variété): « l’enveloppe morphologique » du geste n’étant pas caractéristique, il est impossible (contrairement aux cas précédents) de construire une représentation abstraite qui engramme les caractéristiques générales (spatiales et temporelles) du geste.

Dans ces cas, il faut donc essentiellement connaître et comprendre la signification du geste, qui peut être réalisé de mille manières, toutes pertinentes si le résultat attendu se produit : le sujet doit donc construire un ensemble de règles qui lui permettent d’atteindre le but en toutes circonstances, règles qui sont actualisées au cas par cas, en fonction des conditions (corporelles et environnementales) du moment.

Exemples

Exemples de téléocinèses donnés par M. Desmurget: appuyer sur le bouton de l’ascenseur, pointages

Le geste « allumer la lumière » (téléocinèse) peut consister à appuyer sur (enfoncer) un interrupteur (un bouton). Ce geste peut nécessiter des organisations gestuelles très différentes à partir de positions corporelles variables, de la forme et l’emplacement relatif de l’interrupteur (se hisser sur la pointe des pieds et étirer le bras vers le haut ou, au contraire, se mettre accroupi et orienter le bras semi-fléchi vers le bas…), mais, dans tous les cas, on peut définir la « règle » comme la combinaison de deux impératifs:

  • Situer l’axe corporel et un bras de telle façon que l’interrupteur touche (entre en contact avec) l’extrémité du membre supérieur choisi
  • Isoler une partie de la main (le plus souvent l’index) pour exercer une pression.

Ces deux contraintes (« règles ») permettent de réaliser l’action (« allumer, appuyer sur l’interrupteur »), quelle que soit la forme gestuelle sous laquelle l’action est effectivement réalisée.

Ces distinctions (gestes liés à l’espèce/gestes culturellement appris, morphocinèses/téléocinèses) sont certainement au cœur des dissociations fréquentes chez les jeunes dyspraxiques, qui étonnent et font même quelquefois douter de la réalité de leurs troubles (cf. p. 5 et 114). De façon habituelle, nous constatons que certains gestes leur sont accessibles quasi normalement (enfoncer les touches d’un interrupteur, taper sur un clavier), alors que d’autres (plus morphologiques et dans lesquels les facteurs spatiaux sont généralement prééminents) ne peuvent pas être réalisés correctement…

Références

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