L’oralité et la prise en charge chirurgicale des fentes orofaciales

Le but recherché dans le traitement chirurgical des fentes orofaciales est une restitution anatomique de la morphologie nasolabiale et vélaire, stable et fonctionnelle au cours de la croissance maxillofaciale, garante d’une bonne phonation et d’une bonne prise alimentaire.
La chéiloplastie et l’ urano-staphylorraphie constituent les deux grandes étapes du traitement en lien avec les oralités alimentaires et verbales.

Diagnostic anténatal

L’étude échographique du massif facial et du cou fait partie intégrante du bilan morphologique du fœtus dès la 18 e semaine.
Le diagnostic fœtal des fentes de la lèvre supérieure et du palais est porté par échographie à partir du 5 e ou 6 e mois de grossesse. La fente apparaît en imagerie sous l’aspect d’un espace existant sous le nez, légèrement latéralisé et séparant la lèvre en deux parties. Notons que le diagnostic de la fente palatine isolée reste difficile.
Si la découverte d’anomalies est le plus souvent inopinée, elle peut parfois être réalisée dans le cadre d’une recherche orientée, dictée par le risque familial. Leur mise en évidence a l’intérêt de tenter d’étiqueter un syndrome malformatif, de réaliser un caryotype fœtal (afin de détecter une éventuelle anomalie chromosomique), et de fournir un conseil génétique.
Si cette fente (labiale et vélopalatine) est isolée, la sagesse est de laisser poursuivre la grossesse étant donné le bon pronostic qui s’attache à cette « malformation » au demeurant bénigne.
En revanche, si la fente s’intègre dans un syndrome polymalformatif étiqueté, les parents doivent être informés des astreintes thérapeutiques et de l’avenir de leur enfant, afin qu’ils puissent prendre une éventuelle décision d’interruption de grossesse, si le diagnostic est identifié.
Il semble que toute la durée de la grossesse soit jalonnée de moments où les parents réactivent inlassablement leurs angoisses.

Selon Brazelton, «ces angoisses ne font pas de mal à l’enfant et ne sont que le reflet de l’ajustement considérable qui se prépare» [40].
Le fait, pour les parents, de s’interroger sur ce qu’ils feront si le nouveau-né souffre d’une maladie ou d’une malformation peut leur être d’une aide capitale si le problème se pose [40].
Mais, quelle que soit l’anomalie révélée, c’est toujours, comme le souligne Janine Levy, «un coup de tonnerre dans un ciel serein» [121].
Ce moment reste à jamais gravé dans la mémoire des parents.
Nous ne disposons d’aucun moyen pour mesurer la détresse, mais les récits des mères, qui se sont spontanément confiées à nous, laissent entendre qu’aucune situation n’est insignifiante.
En effet, l’obstétricien échographiste, en mettant un coup de projecteur sur le fœtus, sort celui-ci de sa nuit utérine et contribue à l’instauration d’une nouvelle dyade mère-bébé. La représentation par échographie maintenant tridimensionnelle pendant la grossesse de l’anatomie et de la morphologie fœtale a changé le vécu maternel du fœtus et du nouveau-né et transformé l’imaginaire en réalité.
La confirmation du diagnostic doit être demandée dans un centre de référence. Cette possibilité pour les parents de bénéficier d’une consultation anténatale a l’avantage de permettre une prise en charge précoce de la mère et de son enfant par l’équipe chirurgicale, et l’organisation sereine du programme de réparation de la lèvre au cours du premier mois.

Consultation anténatale

Retenons que la première consultation anténatale est déterminante : de cet entretien dépend l’avenir de la relation thérapeutique [71].
Cet entretien personnalisé, informatif mais neutre, répond le plus souvent aux questions, aux attentes et aux besoins du couple.
Le premier acte est pédagogique : le chirurgien explique d’abord l’histoire du développement de la face, ainsi que la genèse de la lèvre et du palais. L’explication embryologique visualisée a une fonction psychique désangoissante très importante : le défaut de fusion des bourgeons de la face a eu des conséquences morphologiques impressionnantes sans pour autant être responsable d’un manque tissulaire.
Il est expliqué aux parents que tous les tissus en présence sont en excédent car ils n’ont pas fait l’objet de mort cellulaire embryologique normale. La technique chirurgicale permet la reconstruction sélective de la musculature de la lèvre, du nez et des confins nasolabiaux.
Le deuxième acte consiste pour le couple en la confrontation à la réalité physique de son fœtus malformé. Il l’aide à imaginer comment est son foutes qu’il ne voit pas, afin de le préparer à la réalité physique du visage de son enfant à la naissance. Pour cela, grâce aux données anatomiques que l’imagerie fournit par l’échographie, le chirurgien peut aider la mère à construire dans son imaginaire l’aspect physique du visage du fœtus qu’elle porte, ce qui bien souvent modère son angoisse.
Le troisième acte, constructif, orienté vers l’avenir, est centré par l’organisation de la réparation à partir de la naissance. Le chirurgien expose les modalités de la chirurgie réparatrice de la lèvre et du palais.
Ce premier entretien est aussi l’occasion de recueillir des informations sur les antécédents familiaux, et notamment l’existence de malformations similaires ou non chez les ascendants, de s’enquérir des autres enfants de la fratrie, de leur développement, de leurs éventuels antécédents, et de tracer l’arbre généalogique.
Le chirurgien apporte également des réponses précises aux questions concernant les éventuelles difficultés inhérentes à la malformation provisoire et qui pourraient se manifester durant les premiers jours après la naissance.
Au terme de ces échanges, le chirurgien propose la date de la chéiloplastie (chéilo : lèvre, plastie : faire ou refaire). La chéiloplastie désigne l’intervention qui consiste à fermer chirurgicalement la fente labiale ou labiomaxillaire et le palais primaire. Fondée sur la reconstruction sélective de la musculature de la lèvre, du nez et des confins nasolabiaux, elle est toujours associée à une plastie cutanée et muqueuse de la lèvre, qui aura lieu à la fin du premier mois, au terme théorique de la grossesse de 40 semaines et demie. Il est préférable de ne pas envisager cette intervention dès les premiers jours de vie, mais d’attendre que la mère et son bébé aient eu « le temps de faire connaissance ».
Bien entendu, un lien avec la maternité sera assuré de façon à ce que la naissance se passe dans les meilleures conditions. Des conseils alimentaires sont donnés et l’allaitement conseillé.
Cette première consultation anténatale est bien sûr marquée par une intensité émotionnelle qui donne à cette rencontre entre spécialistes et parents un caractère singulier.

Consultation néonatale

Le déroulement proprement dit de cette consultation n’est pas très différent selon qu’il s’agisse d’un premier contact avec le chirurgien maxillofacial, ou d’un second rendez-vous. En revanche, ce qui surprend d’emblée est l’état émotionnel dans lequel se trouvent les parents qui n’ont pas été préparés.

Annonce de la malformation faciale

En cas de diagnostic anténatal, les parents ont donc pu bénéficier d’une prise en charge précoce, tant sur le plan pratique que psychologique.
L’une des adaptations psychologiques majeures après la naissance est, comme le soulignent Brazelton et Cramer, «la nécessité pour les parents de se réconcilier avec le bébé réel et de faire leur deuil du bébé imaginaire parfait» [40].
Pour les parents d’un enfant porteur d’une fente orofaciale, il s’agira également de vivre une confrontation entre leur représentation de l’anomalie annoncée et la réalité de l’anomalie décelée, entre le bébé attendu et le nouveau-né rencontré.

La maternité aura été le lieu de reprise de l’annonce initiale de l’anomalie faciale. Cette consultation consiste alors essentiellement à répondre aux nouvelles interrogations des parents et à apaiser leur angoisse avivée par la naissance de l’enfant et les difficultés des premiers jours.
Quand le nouveau-né présente un syndrome avec un dysfonctionnement neuro-embryologique précoce du tronc cérébral (DNETC) [73] , une maladie congénitale ou qu’il est prématuré, le manque de correspondance entre le bébé réel et le bébé imaginaire devient plus problématique. La réaction de déception, de chagrin, comme l’ont noté Brazelton et Cramer, est particulièrement accentuée si l’enfant porte un défaut visible, spécialement si cela atteint le visage. Les parents sont souvent en « état de choc ». Selon de nombreux auteurs [40–169], l’annonce constitue un traumatisme inévitable qui se manifeste par une sensation brutale de catastrophe, un sentiment de culpabilité, une vacillation de leur identité, selon des modalités et des intensités variables pour chaque parent.
Quant au message social et, plus particulièrement, au « regard des autres » en cas de fente faciale, celui-ci est souvent négatif, et conduit malencontreusement à la dévaluation de l’image du nouveau-né dans le regard de la mère. Il apparaît alors que les conséquences psychologiques sont plus graves que les problèmes physiologiques et esthétiques provisoires.
Même s’il semble bien que les relations précoces mère-enfant dépendent essentiellement des caractéristiques individuelles de la mère et de son bébé (personnalité, style perceptif, gestuelle de l’enfant), nous ne pouvons pas ignorer l’importance de l’influence que peuvent exercer les maternités sur l’instauration de ces relations, compte tenu de l’état de fragilité psychologique dans lequel la mère se trouve durant cette période autour de la naissance [111] .
Chaque membre de l’équipe perçoit l’importance d’une préparation et d’une concertation nécessaires pour entourer les parents et accueillir l’enfant, pour endiguer le risque de difficultés à communiquer.
La peur de blesser en exprimant son sentiment, l’incapacité à recevoir les larmes d’une mère, l’utilisation d’un langage technique très sophistiqué, le besoin d’affirmer une identité professionnelle ressentie comme fragile face à l’enfant sont des obstacles à franchir.
Les parents à la maternité sont sensibles à la manière dont le personnel est avec l’enfant, notamment à sa façon de s’adresser à lui, de le porter dans les gestes de soins. Nous savons que les conditions de naissance, les paroles prononcées autour du berceau accompagnent toute une vie. Alors, que faut-il faire « pour que cessent les petites phrases assassines » [121] ?
« L’accueil des mains et de la voix d’autres humains peut dans ces moments constituer le soutien le plus efficace dont les parents gardent le souvenir précis et vivace » [59] .
Accueillir le nouveau-né comme un être humain digne de respect, respecter son identité dans le langage incite naturellement à le respecter ensuite dans les actes, dans le comportement qu’on adopte avec lui. En présence de l’enfant, il est impératif de s’abstenir de toute réflexion ou attitude blessante ou humiliante envers lui comme s’il était complètement insensible [157].

Un nouveau-né malformé de la face est examiné dans deux circonstances :
* soit la malformation a été diagnostiquée en période anténatale par échographie (à partir des 5 e et 6 e mois de grossesse). Il s’agit presque toujours d’une fente labiale ou labiomaxillaire (elles représentent actuellement 80 % des cas) ;
* soit la malformation n’a pas été diagnostiquée en période anténatale. Découverts à la naissance, ce sont les malformations latérales de la face, la plupart des fentes vélopalatines, et les accidents morphologiques discrets ou rares.

Fréquence

La fréquence est d’un cas pour 700 naissances, toutes formes confondues, soit 1100 cas par an en France.
Une fois sur deux, la fente est labiale (simple), ou labiomaxillaire (totale), associée ou non à une division vélopalatine.
Le côté gauche est trois fois plus atteint que le côté droit, et les garçons deux fois plus que les filles.
Une fois sur deux, la fente vélopalatine est isolée. Les filles sont alors deux fois plus touchées que les garçons.

Oralité alimentaire primaire

Succion
Pour se nourrir à la naissance, la succion doit être efficace et se coordonner parfaitement avec la déglutition et la ventilation.
Le but de l’examen est alors d’apprécier l’efficacité de la ventilation et de l’oralité (succion-déglutition) afin de mettre le nourrisson dans les conditions d’élevage optimales.
Chez tout bébé, le réflexe de succion doit être progressivement suscité et encouragé. Cela prend souvent plusieurs jours [63] .
La présence d’une fente labiale, a fortiori si elle est associée à une fente vélopalatine, va constituer une gêne « mécanique » légère pour le nourrisson. Un temps d’adaptation lui sera nécessaire afin d’ajuster son geste succionnel à cette situation anatomique.
En effet, les lèvres ont un rôle nutritionnel fondamental à la naissance. Au moment de la tétée, elles emprisonnent fortement le mamelon ou la tétine. Cette prise « étanche » indispensable s’associe au va-et-vient lingual réalisant le vide intrabuccal.
En cas de fente vélopalatine associée, la contraction réflexe du voile, qui isole le rhinopharynx et oriente le bol alimentaire vers l’oropharynx en temps normal, est perturbée. Par ailleurs, la communication qui existe entre la bouche et les fosses nasales compromet la pression-dépression intrabuccale.
Les fréquents reflux de lait par le nez ne doivent pas inquiéter les parents : l’utilisation d’une tétine un peu usagée, « molle », facilite la tétée. Par ailleurs, il existe des différences individuelles pour la succion. Si la manière dont le bébé tète varie d’un bébé à l’autre (vigueur, fréquence, régularité du rythme de la succion) et évolue dans le temps, la pression exercée par la bouche des nouveau-nés au cours de la succion, quant à elle, les différencie de manière stable dans le temps [63] .

Allaitement
En ce qui concerne l’allaitement maternel, le chirurgien encourage la future mère à allaiter si tel est son désir : il n’existe en effet aucune contre-indication, contrairement aux idées reçues. Les prétendues difficultés à téter de l’enfant ne peuvent qu’être amoindries par les facilités qu’offre l’allaitement au sein. Le mamelon de la mère est bien plus malléable qu’une tétine en caoutchouc ou silicone et l’enfant n’est pas contraint à fermer parfaitement sa bouche pour téter. Avec le biberon (les biberons sacs sont recommandés), l’enfant doit aspirer.
L’allaitement joue de plus en plus un rôle irremplaçable dans la prévention de l’infection néonatale (avantage non négligeable pour ces enfants fragilisés dès la naissance). Le lait maternel est aussi le seul qui soit parfaitement adapté au nouveau-né et qui couvre ses besoins nutritionnels jusqu’à l’âge de 4 à 5 mois.
Aussi, la succion fera l’objet d’un examen minutieux à la naissance, afin de ne pas passer à côté de troubles réels de succion-déglutition à mettre en relation avec un dysfonctionnement neuro-embryologique précoce du tronc cérébral (DNETC) comme dans la séquence de Pierre Robin.

Ventilation
Les lèvres jouent un rôle important dans la dissociation des ventilations nasale et buccale, la bouche devant pouvoir se fermer et s’ouvrir, ce qui requiert des dilatateurs actifs et, surtout, des lèvres de longueur suffisante.
Chez le nouveau-né, la ventilation est exclusivement nasale, et ce n’est qu’à partir du 3e mois qu’il sera capable de se ventiler par la bouche. D’ailleurs, la découverte de cette autre façon de respirer se fera à l’occasion d’un événement fortuit : obstruction des fosses nasales par exemple.
Avant la chéiloplastie et selon l’importance de la fente, la ventilation du nouveau-né va, elle aussi, être plus ou moins perturbée. Le grand fragment maxillaire peut, dans certaines formes cliniques, être plaqué contre la narine déjà distendue, et ainsi l’obstruer.
En cas de fente labiopalatine bilatérale, la gêne est liée à l’accolement du lambellule médian au septum nasal.

Chronologie et principe du traitement

L’attitude des chirurgiens spécialisés dans le traitement des fentes orofaciales est loin d’être univoque. Les techniques, l’âge de ces interventions et leur chronologie sont très variables. Mais tous les opérateurs sont d’accord pour dire que la fente doit être opérée au cours de la première année.
« De véritables “philosophies de traitement” peuvent ainsi être proposées, ce qui ne manque pas de dérouter les parents et les pédiatres » [127] .

En ce qui concerne les différentes chronologies opératoires, nous aborderons les modalités thérapeutiques admises à l’heure actuelle dans les principaux services de chirurgie maxillofaciale pédiatrique. Certains points font l’objet d’un consensus :
* la reconstruction d’une fente doit être anatomique en priorité. Une reconstruction anatomique de la musculature labiale facilitant la succion ;
* la reconstruction du voile du palais en lien avec le langage doit être fonctionnelle à partir d’un an ;
* les priorités s’articulent toujours selon un ordre chronologique précis :
– fermeture labiale (chéiloplastie) : 10 jours-3 mois ;
– fermeture vélaire (véloplastie) : 3-9 mois.

Chéiloplastie

La chéiloplastie (chéilo : lèvre, plastie : faire ou refaire) désigne l’intervention qui consiste à fermer chirurgicalement la fente labiale ou labiomaxillaire et le palais primaire. Fondée sur la reconstruction sélective de la musculature de la lèvre, du nez et des confins nasolabiaux, elle est toujours associée à une plastie cutanée et muqueuse de la lèvre.
La chéiloplastie peut être réalisée avant la fi n du 1 er mois, en période néonatale, si l’état de santé général de l’enfant le permet [61] .
Cette réparation précoce présente de nombreux avantages :
* une meilleure qualité de la cicatrice de la peau, plus proche de la cicatrisation de type « fœtal » ;
* l’absence de phénomènes de rougeur, d’œdème et d’exsudation (croûtes) postopératoires, en raison de l’immaturité du système nerveux sympathique ; * un seul anesthésique est utilisé (gaz), ainsi qu’un anesthésique infraorbitaire (anesthésie régionale), donc pas de toxicité ;
* en cas de fente bilatérale : facilité de faire rentrer le lambellule médian non ossifié avant un mois, d’où une moindre tension sur celui-ci ;
* l’intervention chirurgicale n’excède pas 30 minutes, et l’hospitalisation est brève (24 heures), par conséquent celles-ci sont mieux vécues par la famille et par le nouveau-né. La présence de la mère qui continue l’allaitement minore la dépression du nourrisson générée par l’hospitalisation.
Sur le plan psychologique, cette chéiloplastie précoce va permettre à l’entourage :
* de poser un autre regard sur l’enfant ;
* d’atténuer l’atteinte narcissique de la famille ;
* de normaliser la communication.
La mise en place d’une plaque palatine en résine n’est pas systématique. Son indication n’est posée que dans les cas de fentes larges, avec gêne mécanique de la succion.
Sur le plan fonctionnel, en réhabilitant la succion, la réparation précoce de la lèvre :
* rend l’alimentation plus aisée avec la possibilité pour la mère d’allaiter, ou tout au moins celle de lui laisser le choix. L’enfant peut être remis au sein le soir même de l’intervention. La malléabilité du mamelon et du sein évite à l’enfant un effort succionnel ;
* favorise les automatismes réflexes, labiaux et linguaux, de l’oralité primaire.
Les lèvres peuvent alors remplir leur rôle et assurer avec la langue leur fonction «d’appareil naturel d’orthopédie dento-maxillo-faciale» [66].

Autres techniques
D’autres modèles d’intervention préconisent la fermeture de la fente labiale vers l’âge de 3 mois, avec dans certaines équipes une fermeture simultanée de la fente vélaire.
Toutes les techniques actuellement utilisées autorisent de bons résultats esthétiques [21] .

Après la chéiloplastie
Après cette première intervention réalisée au cours du premier mois, qui assure la réparation de la lèvre supérieure, l’examen médical du nourrisson a pour but de s’assurer de la bonne résorption des fils chirurgicaux (les premiers ayant été retirés une semaine après la chéiloplastie), et de vérifier la cicatrisation de la lèvre. En fonction de l’évolution de celle-ci, le chirurgien décide ou non du retrait des manchettes en carton que l’enfant porte afin d’éviter qu’il mette ses doigts dans la bouche et se gratte.
La date de début des massages de la lèvre est fixée avec précision et la technique est clairement expliquée aux parents. Ces massages, qui commenceront 60 jours après la chéiloplastie, devront être quotidiens pour être efficaces (5 minutes matin et soir), et ce durant 4 mois environ.
En dehors de leurs objectifs esthétiques, ces massages revêtent une dimension psychologique importante, puisque les parents sont amenés à toucher « cette lèvre » normalisée. Ainsi, avec patience et tendresse, ils participent à leur manière à la réparation de celle-ci, afin que le chirurgien ne soit pas le seul détenteur de ce « pouvoir », tel le « magicien » de la seconde naissance.
Par ce biais, les parents ont la possibilité d’«agir» sur la cicatrice, (re)créent un lien avec la bouche de leur enfant, contribuant certainement à dédramatiser, voire exorciser leurs craintes, et ainsi les aider à mieux accepter la réalité de leur enfant pour aborder l’avenir avec confiance.

Traitement chirurgical de la fente palatine

Le chirurgien sera en mesure de fermer la fente palatine si l’enfant est capable de s’alimenter à la cuillère et de boire au verre avec un bec canard.
La double stratégie alimentaire et le passage à la cuillère se mettent en place entre 4 et 7 mois.
Le traitement chirurgical de la fente palatine doit distinguer deux points :
* la chirurgie de la fente vélaire dont le but essentiel est d’assurer une bonne fonction vélopharyngée ;
* la chirurgie de la fente palatine osseuse dont le but est d’assurer l’étanchéité entre la cavité buccale et les fosses nasales en respectant les fonctions physiologiques des différents éléments en présence.
Comme nous l’avons vu, la fente palatine peut être isolée, ou associée à une fente labiale simple ou totale (labiomaxillaire).
Elle conditionne, selon son étendue, sa largeur, son caractère uni- ou bilatéral, le pronostic de la croissance du maxillaire, et, dans le cas de fente maxilloalvéolaire , celui de l’alignement dentaire et de l’occlusion en période de dentition lactéale et définitive.
Le geste chirurgical et ses conséquences sur les tissus mous et/ou sur les fonctions physiologiques jouent un rôle prépondérant dans l’apparition secondaire des déformations dentosquelettiques. Celles-ci sont d’autant plus graves qu’elles sont associées à une fente labiale totale.
Il n’y a aucun consensus sur la chronologie et les principes de réparation des fentes vélaires et vélopalatines.
À l’opposé, la fermeture de la composante vélaire de la fente repose sur un consensus partagé par tous les auteurs : la fermeture chirurgicale de la division vélaire ou véloplastie doit être une chirurgie anatomique avec pour objectif principal la reconstruction de l’anatomie fonctionnelle du voile du palais par une solide suture sélective des plans nasal, buccal et aponévrotico-musculaire.
De façon schématique, deux attitudes sont actuellement préconisées par les auteurs selon que le choix porte sur une fermeture vélopalatine complète en un temps, ou sur une fermeture vélaire primaire, et palatine secondaire.

Fermeture vélo-palatine complète en un temps ou urano-staphylorraphie
L’urano-staphylorraphie réalise les réfections du voile et du palais en un seul temps opératoire.
Elle est pratiquée entre 7 et 10 mois pour plusieurs raisons :
* une seule intervention pour le palais et le voile permet de limiter l’apparition du tissu cicatriciel et ne nécessite qu’une seule anesthésie générale ;
* cette technique n’interrompt pas la vascularisation palatine antérieure et présente beaucoup moins de risques de fistule palatine postérieure invalidante ;
* il n’y a pas de risque d’asphyxie en raison de la maturité physiologique de la ventilation buccale. Il est en effet admis par tous les biologistes du développement qu’à cet âge la maturité cardiaque, pulmonaire et neurologique de l’enfant est acquise ;
* ce stade de développement permet le passage total à la cuillère en ce qui concerne l’alimentation ;
* la normalisation de l’anatomie des organes phonatoires est obtenue avant l’apparition du langage ;
* enfin, il est indéniable que la précocité de la fin du traitement primaire a un rôle grandement apaisant sur les parents et les proches.

Fermeture dissociée : véloplastie suivie de palatoplastie
La véloplastie réalise la fermeture du voile (véloplastie intravélaire décrite par Sommerland et reprise par Talmant). Elle permettra une élévation et un recul du voile satisfaisants avec la reconstruction d’un anneau musculaire très postérieur. Dans les formes partielles ou étroites, elle est pratiquée en un seul temps opératoire entre 3 et 18 mois, selon les auteurs. L’existence d’une fente labiale associée conduit souvent à fermer l’ensemble vers l’âge de 6 mois. Puis quelques mois après viendra le temps de la fermeture du palais osseux.
L’enquête Eurocleft indiquait pour les fentes labio-alvéo-palato-vélaires complètes que 42,8% des chirurgiens réalisaient la fermeture du palais dur et du palais mou en un seul temps (après fermeture préalable de la fente labiale) contre 15,3% en deux temps.
Toutefois, à l’heure actuelle, une tendance se dessine vers une chirurgie en deux temps.
Comme pour les chéiloplasties, on peut considérer que toutes les techniques utilisées actuellement autorisent de bons résultats fonctionnels.
Là encore, les évolutions des techniques anesthésiques ont permis de simplifier les protocoles anesthésiques, avec comme corollaire des durées d’hospitalisation plus courtes.

Après l’urano-staphylorraphie
L’examen buccal a pour objectif essentiel de s’assurer de la bonne cicatrisation du palais et du bon fonctionnement du voile. En cas de fente labiale associée, le chirurgien apprécie l’évolution de la cicatrice, et peut éventuellement conseiller la poursuite des massages.
Les mêmes questions portant sur l’alimentation et le sommeil de l’enfant sont posées aux parents. L’alimentation, exclusivement à la cuillère depuis, se passe dans de bien meilleures conditions, l’enfant n’étant plus gêné par les reflux d’aliments (surtout les plus liquides) par le nez. Quant aux parents, ils ne cachent pas leur soulagement, l’alimentation étant souvent l’une de leurs préoccupations principales.
Les manchettes, en général, peuvent être retirées, mais le chirurgien insiste sur la nécessité absolue de ne pas redonner le biberon à l’enfant encore pendant 1 à 2 mois.

Traitements secondaires
L’enfant opéré de fente labiomaxillaire et/ou vélopalatine bénéficie, tout au long de son développement, d’une surveillance régulière par l’équipe pluridisciplinaire.
Cette surveillance porte sur :
* la qualité de la relation mère-enfant ;
* l’oralité alimentaire et verbale ;
* la qualité de l’ audition ;
* la croissance dentofaciale.

Traitement orthodontique
Ce traitement est une aide précieuse à l’établissement d’une bonne oralité alimentaire et verbale. Le dédoublement de l’incisive latérale du côté de la fente, ou son agénésie (absence de germe dentaire), auxquels peut s’associer un retard d’éruption dentaire sont les anomalies le plus fréquemment rencontrées.
La surveillance de l’articulé dentaire doit être précoce. Elle est associée à la surveillance des fonctions ventilatoires et masticatoires. Si l’enfant garde une lèvre inférieure atone avec une ventilation buccale et une langue basse, le risque de voir se développer une promandibulie est élevé. Un partenariat efficace associant orthophoniste et orthodontiste permet dans de nombreux cas d’obtenir un articulé stable.
Les étapes de la prise en charge orthodontique sont les suivantes :
* expansion transversale palatine par Quad Helix ;
* traitement orthopédique par masque de Delaire ;
* traitement orthodontique avec nivellement d’arcade et conservation de la denture lactéale au niveau des berges de la fente pour pérenniser l’os alvéolaire ;
* greffe alvéolectomie de canine incluse et mise sur arcade ;
* chirurgie orthopédique des maxillaires (ostéotomie du massif facial qui est proposée à l’adolescence, en cas de béance antérieure et/ou verticale, de latérodéviation mandibulaire, de prognathisme mandibulaire, de micrognathie ou de biprognathie) ;
* réhabilitation prothétique et stabilisation dentaire finale avec le port de gouttières.

Retouches esthétiques
Cette chirurgie plastique est devenue aujourd’hui autant attendue que nécessaire :
* chéiloplastie secondaire, le plus souvent réalisée avant l’entrée au CP ;
* rhinoplastie secondaire, envisagée en fi n de croissance en fonction de la demande de l’enfant et de ses parents.
Dans les fentes unilatérales, une déviation septale (déviation de la cloison nasale) est observée, tandis que dans les fentes bilatérales, une brièveté columellaire est souvent rencontrée. Ces anomalies doivent être prises en compte dans la prise en charge chirurgicale lors de la chéilorhinoplastie fonctionnelle et esthétique. La rhinoplastie doit permettre d’améliorer la perméabilité nasale et par conséquent la ventilation nasonasale.
Un courant de pensée plus moderne prône la correction précoce des déformations nasales corrigées au cours de la chéiloplastie [21].
Enfin, d’autres types de retouches esthétiques peuvent être effectués, telles les corrections cicatricielles.

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Catherine Thibault Orthophoniste, psychologue Formatrice et enseignante

Vous venez de lire le chapitre 4 sur L’oralité et la prise en charge chirurgicale des fentes orofaciales de l’ouvrage Orthophonie et oralité

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