Urgences ophtalmologiques aux urgences

Étude multicentrique rétrospective

Management of ophthalmologic emergencies in general emergency departments: A retrospective multicenter study

A. Jeannin, F. Mouriaux, B. Mortemousque

Service d’ophtalmologie, CHU de Rennes, 2, rue Henri-le-Guilloux, 35000 Rennes, France

∗Auteur correspondant. Adresse e-mail: aline.jeannin56@gmail.com (A. Jeannin).

Résumé

Introduction. — Le manque croissant d’ophtalmologues en exercice rend difficile l’accès aux soins pour les urgences ophtalmologiques. Ces patients sont alors amenés à consulter aux urgences générales lors de l’apparition de troubles ophtalmologiques. Les objectifs de cette étude sont d’observer les caractéristiques épidémiologiques des patients consultant pour un problème ophtalmologique dans un service d’urgences générales et de questionner les urgentistes sur leur pratique de l’ophtalmologie.

Matériel et méthodes. — Une étude épidémiologique a été réalisée dans les services d’accueil des urgences de Rennes, Saint-Brieuc et Lorient sur une période de trois mois. Les caractéristiques démographiques, diagnostics évoqués, examens ou gestes réalisés, avis pris auprès des ophtalmologistes ainsi que le devenir des patients ont été étudiés. Une étude par questionnaire en ligne a été adressée aux urgentistes afin de mieux déterminer leurs pratiques.

Résultats. — Sept cent quatre-vingt-un patients ont été inclus, majoritairement des hommes (68 %) de moins de 35 ans (45 %). Le diagnostic le plus fréquent était le corps étranger extraoculaire (32 %). L’avis ophtalmologique a été demandé à 79 % dans les 24 h. Le questionnaire a été adressé à 74 médecins urgentistes : 92 % d’entre eux étaient demandeurs de formations complémentaires et ils avaient à leur disposition dans plus de 90 % des cas du matériel suffisant pour leur pratique de l’ophtalmologie aux urgences.

Conclusion. — Les urgences ophtalmologiques les plus fréquentes, notamment les corps étrangers extra-oculaires et traumatismes mineurs, pourraient être prises en charge par les urgentistes: moyens matériels adaptés, autonomie pour ces pathologies et volonté de formation en ophtalmologie. Des protocoles aux urgences pourraient être proposés afin d’optimiser la prise en charge de ces patients.

Mots clés: Ophtalmologie; Protocole; Urgence; Épidémiologie; Questionnaire

Summary

Introduction. — The growing shortage of working ophthalmologists makes it more difficult forthe patient to access ophthalmological care, especially in an emergent context. These patients are thus taken to general emergency departments for ophthalmologic problems.

Objectives. — To observe the epidemiological characteristics of ophthalmic patients in general emergency centers and question the emergency physicians on their practice of ophthalmology.

Methods. — A retrospective epidemiological study was conducted in the emergency depart-ments of Rennes, Lorient and Saint-Brieuc over a period of three months. The demographic characteristics, diagnoses, examinations and procedures performed, opinions obtained from ophthalmologists and patient outcomes were studied. A qualitative study by online question-naire was sent to the emergency physicians.

Results. — Seven hundred and eighty-one patients were included, mainly men (68%) under35 years (45%). The most frequent diagnosis was extra-ocular foreign body (32%). An ophthal-mologist opinion was requested in 79% within 24 hours. The online questionnaire was sent to74 emergency physicians: 92% of them were willing to participate in additional training, 90%had sufficient means to practice ophthalmology in the emergency room.

Conclusion. — Emergency physicians could handle the most frequent ophthalmological emergencies, extra-ocular foreign bodies and minor trauma, with adapted material resources, autonomy for these conditions, and willingness for ophthalmologic training. Protocols could be proposedin order to optimize the care of these patients.

Keywords: Ophthalmology; Clinical protocols; Emergency medicine; Epidemiology; Survey

Introduction

Selon le rapport du conseil scientifique de la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (CNAMTS), étudiant « la démographie en ophtalmologie 2000—2020 », l’ophtalmologie est l’une des spécialités les plus touchées par le départ massif à la retraite des médecins formés dans la période 1970—1985 [1]. Malgré les mesures prises actuellement de façon nationale pour pallier ce problème— par l’augmentation des numerus clausus par exemple —les délais d’attente sont actuellement très longs pour bénéficier d’une consultation en ophtalmologie. Une étude de février 2014 évaluant le délai moyen à l’accès d’une consultation ophtalmologique (en France) [2] estimait ce délai à 114 jours en Ille et Vilaine et 111 jours dans la ville de Rennes. L’engorgement de ces consultations de suivi rend encore plus problématique la prise en charge des urgences ophtalmologiques. Les patients peuvent néanmoins consulter les services d’accueil des urgences (SAU) pour la prise en charge de leurs pathologies oculaires aiguës. Ces SAU ont pour mission, selon le code de santé publique, d’assurer la prise en charge des patients nécessitant des soins urgents ou jugés comme tels et ce quelle que soit leur nature [3], l’ophtalmologie comprise.

Dans les SAU, l’ophtalmologie semble tenir une place à part en tant que spécialité médicale. Des systèmes d’astreintes d’ophtalmologie sont en effet souvent mis en place par des ophtalmologues hospitaliers et ou libéraux, qui prennent en charge non seulement les urgences complexes comme c’est le cas dans les autres spécialités, mais également des consultations « tout venant » et ce même les week-ends et les jours fériés. Cause ou conséquence de cet état de fait, il semble que l’ophtalmologie soit moins bien connue des médecins urgentistes que la plupart des autres spécialités. Manque de moyens matériels? Manque de formation des médecins urgentistes? Perte d’intérêt pour l’ophtalmologie? Les raisons à évoquer peuvent être multiples et méritent d’être étudiées.

Les objectifs de cette étude sont d’établir un état des lieux épidémiologique de la prise en charge des patients d’ophtalmologie dans différents SAU de la région Bretagne; d’étudier par le biais d’une étude par questionnaire les moyens matériels et de formation mis à la disposition des médecins urgentistes pour leur pratique de l’ophtalmologie aux urgences, de l’état de leurs connaissances; de proposer des pistes de réflexion pour l’amélioration de la prise en charge des patients d’ophtalmologie aux urgences générales.

Matériels et méthodes

Étude épidémiologique

Le relevé épidémiologique a été effectué sur 3 mois (mai, juin et juillet 2014), et a concerné: le centre hospitalier et universitaire (CHU) de Rennes, les centres hospitaliers(CH) de Lorient et Saint-Brieuc. Tous les patients vus par des urgentistes des SAU de ces 3 CH cités ci-dessus ont été inclus, hors critères d’exclusion qui étaient des troubles neurologiques au premier plan (intégralement pris en charge parles neurologues et les médecins urgentistes) et les plaies de l’arcade sourcilière. Nous avons étudié: l’âge, le sexe, le moment de la consultation (distinction entre « journée » 9h—18 h, et « soirée » 18h—9 h et entre semaine et week-end), l’orientation secondaire du patient (retour à domicile, transfert en ophtalmologie d’emblée ou à 24 h, hospitalisation), les actes pratiqués (bilan biologique, imagerie cérébrale. . .) et les gestes réalisés aux SAU (suture de plaie de paupière, exérèse de corps étrangers. . .) ainsi que les avis aux ophtalmologistes (téléphoniques ou par consultation immédiate ou différée) et le nombre d’urgences liées à un accident de travail.

Le diagnostic évoqué, porté après lecture du dossier, a été séparé en 7 sous-catégories : agression, brûlure chimique (sauf agression), corps étranger extra-oculaire(CEEO) (les corps étrangers intra-oculaires étaient exclus de cette catégorie et classés parmi les traumatismes), pathologies neuro-ophtalmologiques (diplopies, ptosis, flous visuels, myodésopsies, phosphènes, céphalées, baisses d’acuité visuelle brutales unilatérale et bilatérale ou troubles du champ visuel), rougeur oculaire spontanée (non traumatique), pathologies des annexes (paupières, orbite et voies lacrymales), et enfin traumatismes (dans la mesure où la chirurgie oculaire peut être considérée comme un évènement traumatisant, les patients consultant pour troubles fonctionnels ophtalmologiques dans le mois suivant la chirurgie étaient également classés dans cette catégorie).

Les données ont été relevées au sein des SAU des centres respectifs par utilisation des fonctions statistiques des logiciels informatiques utilisés: RESURGENCE (Resurgence, Chaponost, France) pour les hôpitaux de Rennes et Saint-Brieuc, URQUAL (Mc Kesson, San Francisco, Californie) pour l’hôpital de Lorient. Les résultats statistiques ont été traités sous forme de tableaux de contingence, fonction des tableaux croisés dynamiques sous EXEL (Microsoft Corporation, Redmond, Washington).

Enquête par questionnaire

Un questionnaire a été adressé par mail aux médecins urgentistes afin de compléter la première partie de l’étude. Le logiciel GOOGLE DOCUMENTS (Google, Mountain View, Californie) a été utilisé pour l’élaboration et la diffusion de ce questionnaire en ligne. Il a été adressé aux 74 médecins urgentistes des établissements suivants: CHU de Rennes(19), CH de Saint-Brieuc (26), CH de Lorient (18), centres privés de Cesson et Saint Grégoire (11). Le temps moyen nécessaire à la réponse du questionnaire était évalué à 2 minutes. L’objectif du questionnaire était de compléter le relevé de données et d’apporter des réponses aux questionnements suivants : quels moyens sont à la disposition des médecins urgentistes pour prendre en charge les patients d’ophtalmologie (matériel médical, formation à la spécialité, manuels de référence, aide apportée par les ophtalmologistes si nécessaire lors des gardes) ; quelles sont les pathologies ophtalmologiques que les médecins urgentistes savent prendre en charge seuls et quelles sont celles qui nécessitent un avis de l’ophtalmologiste ; quels« types de patients » d’ophtalmologie prennent-ils en charge au quotidien (motifs fréquents de consultation, horaires) ; observe-t-on des nuances dans les réponses à ces questions en fonction du centre étudié?

Résultats

Étude épidémiologique

Entre le 1er mai et le 31 juillet 2014, 781 patients ont été pris en charge dans les services d’accueil des urgences de Rennes, Saint-Brieuc et Lorient pour une affection oculaire. La proportion moyenne des consultations d’ophtalmologie par rapport à l’ensemble des autres motifs de consultation aux urgences était en moyenne de 2 %. La population était en majorité masculine avec 528 (68 %) hommes et 253 (32 %) femmes, et plutôt jeune avec 349 (45 %) de moins de 36 ans. La répartition de l’ensemble des motifs de consultation dans les services d’accueil des urgences des 3 centres étudiés était ainsi classable par ordre croissant de représentation: agression 18 (2 %), brûlure chimique 34 (4 %), paupière et orbite 43 (6 %), neuro-ophtalmologie 95 (12 %), traumatisme 155 (20 %), rougeur oculaire spontanée 181 (23 %) et CEEO 255 (33 %). De façon intéressante, autant de patients ont consulté au SAU en journée (381 patients, 49 %) qu’en « soirée » (400 patients, 51 %). Nous avons relevé 173 (37 %) consultations en semaine et 297 (63 %) les week-ends ou jours fériés. Seulement 12 (2 %) patients ont été hospitalisés en ophtalmologie suite à leur consultation aux urgences. Quatre cent quatre-vingt-six (62 %) patients ont été vus par un ophtalmologiste de l’établissement au moment de leur consultation et 116 (15 %) de plus le lendemain. Quatre-vingt-quatorze (12 %) accidents de travail ont été déclarés, avec une nette majorité de CEEO (63 patients, 67 %).

Les résultats des trois centres sont exposés dans le Tableau 1. Puisque les urgentistes du CH de Saint-Brieuc n’avaient pas la possibilité de demander un avis rapidement, nous avons étudié le devenir des patients vus par ces urgentistes. Il a été conseillé à 10 patients de revoir un ophtalmologiste de ville après leur consultation au SAU;11 autres patients ont été adressés en urgence à des ophtalmologistes d’un autre centre faute d’ophtalmologiste disponible sur place (6 en ville et 5 au CHU de Rennes).D’autre part, 13 patients avaient consulté pour brûlure chimique durant les 3 mois d’étude: un avis à l’ophtalmologiste n’a été demandé que pour 3 de ces patients. Enfin, 2 patients avaient « un infiltrat blanc cornéen prenant la fluorescéine »probablement des abcès cornéens et n’ont pas été adressés à un ophtalmologiste.

Enquête par questionnaire

Cinquante-quatre réponses ont été obtenues soit un taux de 73 % de réponses au questionnaire: 13 (68 %) réponses des praticiens du CHU de Rennes, 33 (75 %) des praticiens des CH de périphérie (Saint-Brieuc et Lorient) et 8 (73 %) réponses des médecins urgentistes des centres privés de Cesson et Saint Grégoire.

Quarante-neuf médecins urgentistes (68 %) demandaient souvent ou systématiquement l’avis de l’ophtalmologiste pour les aider dans leur prise en charge des urgences ophtalmologiques et 41 (77 %) déclaraient conseiller souvent ou systématiquement au patient de revoir un ophtalmologiste dans les suites de leur consultation aux urgences. Obtenir un avis ophtalmologique apparaissait facile ou très facile à 48 (89 %) médecins urgentistes sondés en journée, mais plutôt difficile voire impossible pour 26 (48 %)d’entre eux en soirée. Les médecins urgentistes contactaient facilement les ophtalmologistes pour les problèmes graves de traumatologie oculaire (96 % pour les plaies de globe oculaire, 80 % pour les traumatismes contusifs à haute cinétique), moins fréquemment pour les troubles neuro-ophtalmologiques (16 % en cas de ptosis et 33 % d’anisocorie récente).

On observait 100 % de disponibilité de la fluorescéine,90 % de l’anesthésiant topique et 59 % des lancettes/pointes mousse pour le retrait des corps étrangers extra-oculaires. Vingt-neuf urgentistes (54 %) n’avaient aucun ouvrage de référence pour les aider dans leur pratique de l’ophtalmologie; 50 praticiens (92 %) se disaient intéressés par davantage de formation en ophtalmologie, 69 %préférant la forme de stages pratiques au sein d’un service d’ophtalmologie.

L’autonomie des médecins urgentistes son dés vis-à-vis des pathologies ophtalmologiques les plus fréquemment rencontrées est exposée dans le Tableau 2. Nous avons également étudié les outils mis à la disposition des médecins urgentistes pour leur examen ophtalmologique aux urgences (Tableau 3).

Discussion

L’organisation de la prise en charge des urgences ophtalmologiques est un problème chronique; une étude anglaise de 1993 concluait déjà que le large éventail de pathologies ophtalmologiques représentait un défi pour la formation des médecins urgentistes et pour l’organisation de chaînes d’orientation efficaces [4]. À l’échelle nationale, seulement deux études se sont intéressées au problème des urgences ophtalmologiques en France: une première étude datant de plus de 10 ans, a évalué l’activité d’un centre d’urgences ophtalmologiques au sein d’un hôpital général d’Île-de-France, donc dans une région connaissant moins la carence d’ophtalmologistes [5]. Une autre étude datant de2012, prospective, a étudié deux mois d’activité d’une unité d’urgences ophtalmologiques nouvellement créée dans la région de Nancy au sein du CH [6]. Ces deux études portaient sur l’activité de centres spécifiquement ophtalmologiques et non sur la prise en charge des patients d’ophtalmologie aux urgences générales. Notre étude peut donc être qualifiée d’innovante, ce qui explique le faible nombre de références bibliographiques.

Il existe des biais de sélection possibles dans la démarche de recherche des dossiers—patients: certains dossiers ont pu échapper aux filtres de sélection (recherche par mots clés, méthode non complètement objective malgré la multiplicité des requêtes). La mise en place systématique de résumé de passage aux urgences (RPU) [7], regroupant sous format standardisé transférable aux ARS, les informations des patients recueillies à chaque passage aux urgences, est devenue obligatoire depuis juillet 2014 [8]. Ce dispositif n’était pas encore actif lors du relevé de donnée mais permettra à terme de lever ce biais. Par ailleurs, on ne peut exclure la présence de biais de classement dans les catégories diagnostiques, notamment lorsque les patients sont examinés aux SAU avec des moyens techniques limités. Ce risque nous semble cependant égal pour chaque patient et chaque dossier a été traité avec la même rigueur et méthodologie. Le logiciel des établissements privés de Rennes étant inadapté à une étude statistique rétrospective, l’étude épidémiologique de la prise en charge de ces patients n’a pas été possible. Une fois encore, cette étude deviendra possible lors de l’utilisation systématique des RPU.

Les forts taux de demande d’avis à l’ophtalmologiste, pris à 68 % souvent ou systématiquement, et le fait que 77 % de médecins urgentistes conseillent souvent ou systématiquement au patient de consulter un ophtalmologiste dans les suites de leur passage aux urgences, laisse supposer que l’ophtalmologie est une spécialité mal maîtrisée des médecins urgentistes et que l’avis du spécialiste reste important à leurs yeux. Ils contactaient peu l’ophtalmologiste en cas de problème « neuro-ophtalmologique » soit parce que la neuro-ophtalmologie est mieux maîtrisée, soit parce que l’avis était préférentiellement pris auprès du neurologue.

Soixante-dix-sept pour cent des médecins n’obtenaient jamais ou rarement de retour de la consultation ophtalmologique, ce qui n’encourage pas à une autonomisation des médecins urgentistes. Il pourrait sembler judicieux d’encourager cette pratique.

La proportion des consultations d’ophtalmologie par rapport à l’ensemble des autres motifs de consultation aux urgences générales, de 2 % en moyenne dans notre étude, est proche des valeurs de 2 à 6 % retrouvées dans d’autres études internationales [5,9]. À Lorient, où l’ensemble des patients est enregistré aux urgences (du moins en soirée et le week-end) plutôt que directement adressé dans le service d’ophtalmologie, ce chiffre s’élevait à 4 %. Le sexe, plutôt masculin (68 %) et l’âge jeune des patients (45 % de moins de 36 ans) correspond aux données démographiques d’autres études internationales s’intéressant aux données épidémiologiques des patients consultant dans le cadre de l’urgence ophtalmologique [9—11]. Le faible nombre de patients vus aux urgences du CHU de Rennes (103 soit environ 1 patient par jour durant les 3 mois), s’explique par l’existence d’un accord entre le service d’ophtalmologie et le SAU : les urgences ophtalmologiques ne sont enregistrées aux urgences que les soirs et week-ends lorsque l’interne d’ophtalmologie est indisponible du fait d’un bloc opératoire ou d’une consultation sur un autre site. À Saint-Brieuc, lors du relevé de données, seulement 2 ophtalmologistes exerçaient dans la structure, ce qui explique le faible nombre d’avis demandés aux ophtalmologistes de l’établissement dans les 24 h, 68 (33 %). Pour cette raison, et à cause de l’absence d’astreinte effectuée de façon systématique par les ophtalmologistes de la ville de Saint-Brieuc, un avis ophtalmologique a dû être demandé en urgence en dehors du CH pour 11 patients. Des problèmes étaient relevés dans la gestion des brûlures chimiques et des abcès de cornée avec un risque d’une perte de chance pour le patient. Le grand nombre de patients d’ophtalmologie vus au SAU de Lorient, 470 en 3 mois, et surtout le taux très important d’avis à l’ophtalmologiste, 467 (99 %) dans les24 h, s’explique par l’existence d’un protocole au SAU: après 18 h et le week-end, tous les patients sont vus aux urgences mais par un interne d’ophtalmologie d’astreinte dans un box spécifiquement dédié. Lorsque l’interne est indisponible, l’infirmière d’accueil d’orientation (IAO) qui reçoit le patient peut selon le protocole, soit lui administrer seule les premiers soins et l’adresser en consultation d’ophtalmologie dans les 24 h — comme cela a été le cas pour 42 (9 %) patients —, soit prendre en charge ses symptômes en attendant que l’interne d’ophtalmologie d’astreinte se libère.

Les trois centres observés fonctionnent différemment. Une homogénéisation des pratiques semble pourtant possible. L’instauration de protocoles spécifiques à certaines spécialités était même proposée par les membres du Conseil d’administration de Samu — Urgence de France lors de leurs Assises de l’urgence en 2013 [12] puis reprise dans les référentiels de la Société française de médecine d’urgence(SFMU) [13], dans le but d’améliorer la prise en charge des patients aux urgences générales. L’établissement de tels protocoles pour l’ophtalmologie nous semble intéressante. Au CH de Caen par exemple, ces protocoles s’articulent sous forme d’un logigramme de prise en charge à l’usage du médecin ou de l’infirmière d’accueil; la version résumée est présentée en Annexe 1. À l’hôpital du Saint-Sacrement, CH de Québec, les IAO suivent un guide de tri des patients d’ophtalmologie pour les aider dans l’orientation des patients à leur entrée aux urgences(Annexe 2). L’articulation de tels logigrammes et guides de tri semble pouvoir répondre efficacement aux exigences des référentiels de la SFMU. Ils pourraient s’associer à des formations spécifiques en ophtalmologie, proposées aux médecins urgentistes ; dans notre service par exemple, nous recevons des urgentistes qui accompagnent l’interne affilié aux urgences pendant 1 ou 2 jours.

Une astreinte d’ophtalmologie reste indispensable à la gestion des urgences ophtalmologiques plus complexes, nécessitant un matériel spécifique et des compétences de spécialiste.

Conclusion

Notre étude montre que les patients qui consultent aux urgences générales pour affection oculaire aiguë sont le plus souvent : des hommes (68 %), jeunes (45 % de moins de 36 ans), dans un contexte de corps étranger extra-oculaire (33 %). L’avis ophtalmologique a été demandé à 79 % dans les 24 h. Les conjonctivites et les corps étrangers superficiels étaient les pathologies les mieux maîtrisées par les urgentistes et ils disposaient de matériel adapté à la prise en charge des cas de traumatologie oculaire bénigne. Parmi les urgentistes sondés, 92 % étaient demandeurs de formations complémentaires.

Il apparaît que la mise en place de protocoles standardisés aux urgences, associant un guide de tri des patients d’ophtalmologie pour l’infirmière d’accueil, à un logi-gramme de prise en charge pour le médecin urgentiste, soit une solution adaptable à de nombreux établissements et adaptée à une meilleure prise en charge des urgences ophtalmologiques. Des formations au sein d’un service d’ophtalmologie pourraient être associées à l’instauration de ces protocoles. Une astreinte d’ophtalmologie reste indispensable à la gestion des urgences ophtalmologiques plus complexes, nécessitant un matériel spécifique et des compétences de spécialiste.

Remerciements

Au Dr Leroux, chef de service des urgences du CHU de Caen, et au Dr Yvonne Molgat, chef du département d’ophtalmologie de l’hôpital du Saint-Sacrement, pour leur contribution à l’article.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Annexe A. Matériel complémentaire

Le matériel complémentaire (Annexes 1 et 2) accompagnant la version en ligne de cet article est disponible sur http://dx.doi.org/10.1016/j.jfo.2016.06.002. (Accès réservé aux abonnés)

Références

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