OCT au bloc opératoire

Optical Coherence Tomography

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Nous vous proposons de découvrir en accès libre le chapitre 6 OCT au bloc opératoire de l'ouvrage OCT en ophtalmologie

OCT au bloc opératoire


6.1. Contribution de l’OCT peropératoire à la greffe de cornée


D. Guindolet, E. Gabison

L’OCT peropératoire est devenu indispensable avec l’avènement des kératoplasties lamellaires antérieures et postérieures. Il peut être employé pour analyser la cornée et le segment antérieur (examen sous anesthésie générale de l’enfant [1]), avant de réaliser ou pour assister le geste chirurgical.

Kératoplastie lamellaire antérieure profonde

La technique dite de la big bubble (BB) a transformé la réalisation d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (KLAP) par rapport à la technique manuelle. La réussite de la formation de la BB est liée à la profondeur d’injection de l’air (inférieure à 100 μm par rapport à la surface postérieure de la cornée) [2], la proximité avec l’endothélio-descemet (ED) engendrant un risque de perforation. L’OCT aide au positionnement de l’aiguille ou de la canule employées pour injecter l’air afin d’optimiser les chances de réussite et la sécurité du geste. L’OCT permet d’apprécier la distance séparant l’aiguille de la surface postérieure de la cornée (fig. 6‑1 et vidéo 6‑1) ; cette appréciation peut être difficile en cas d’opacité ou d’irrégularité cornéennes. L’OCT est également utile en cas d’échec de la formation de la BB sans rupture de l’ED, afin de visualiser le stroma résiduel et de faciliter la réalisation de la dissection manuelle ou visco-dissection. L’OCT permet également de contrôler la formation de la BB et d’en préciser les limites (fig. 6‑1), ce qui est utile en cas d’opacification du stroma survenant lors de la pneumo-dissection.

Fig. 6‑1 Vues peropératoires avec OCT intégré d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (technique du double docking) depuis le laser femtoseconde (a, b) et le microscope opératoire (c, d).
a. Visualisation en direct de la découpe du stroma antérieur (flèches). b. Visualisation de la big bubble (flèches) avant découpe du stroma résiduel. c. Positionnement d’une aiguille au sein du stroma (flèche noire) sous contrôle OCT (flèche blanche). d. Après injection d’air, on observe un signe indirect de big bubble avec un blanchiment isolé du stroma postérieur et la déviation des bulles d’air en chambre antérieure (à gauche). On contrôle la formation et les limites de la big bubble (flèches blanches).

Vues peropératoires avec OCT intégré d’une kératoplastie lamellaire antérieure profonde (technique du double docking) depuis le laser femtoseconde (a, b) et le microscope opératoire (c, d).

l’OCT peropératoire en cornée

l’OCT peropératoire en cornée

Vidéo 6-1 Contribution de l’OCT peropératoire en cornée.

L’OCT est intégré à certains lasers femtoseconde ; il est alors utilisé pour la planification et la réalisation de la découpe cornéenne pouvant être réalisée au cours d’une KLAP [3]. Il est particulièrement indiqué pour les cornées avec une épaisseur irrégulière afin de réduire le risque de perforation lié à une découpe trop profonde.

A lire aussi : Ophtalmologie : valorisation des soins d'urgences un extrait d'un autre rapport de la SFO : Urgences en Ophtalmologie de Jean-Louis Bourges

Kératoplastie intrastromale pure

La greffe d’une lamelle de stroma dans une poche stromale en périphérie de la cornée peut être réalisée pour le traitement des amincissements du stroma périphérique, comme ceux observés dans la dégénérescence marginale pellucide. L’OCT peropératoire est utile pour localiser la zone de stroma amincie ainsi que pour la dissection de la future poche stromale qui accueillera le greffon (fig. 6‑2) [4]. La technique peut également être réalisée au niveau d’amincissements centraux afin d’épaissir et de rigidifier le stroma (greffe de Bowman) [5].

Fig. 6‑2 OCT peropératoire et chirurgie cornéenne.
a. Suture cornéenne pour la prise en charge d’un hydrops sur un kératocône. L’OCT permet d’assister le positionnement de l’aiguille.b. Images OCT au cours d’une kératoplastie lamellaire postérieure de type DMEK. À gauche et au centre : contrôle de l’orientation de greffon avant déploiement (flèches blanches ; représentation schématique en vert). À droite : contrôle du bon déploiement du greffon après injection du gaz. c. Vues peropératoires avec OCT intégré d’une sclérokératoplastie lamellaire intrastromale. Visualisation de la poche intrastromale pendant sa dissection (flèches blanches).

OCT peropératoire et chirurgie cornéenne

Kératoplastie lamellaire postérieure

Visualiser l’orientation du greffon au cours d’une kératoplastie lamellaire postérieure (KLP), notamment une procédure de type Descemet membrane endothelial keratoplasty (DMEK), nécessite un entraînement particulier ; dans un cas d’insuffisance endothéliale avancée, la chirurgie peut être réalisée sur une cornée opaque rendant difficile l’appréciation de l’orientation du greffon. Une sémiologie utilisant l’OCT intégré au microscope opératoire a été décrite pour identifier l’orientation du greffon ; l’OCT permet également de contrôler le bon déploiement après injection de gaz [6] et enfin l’absence de matériel viscoélastique dans l’interface (fig. 6‑2). L’étude de l’interface peut aider à définir des facteurs pronostiques  de non-adhérence du greffon [7]. L’OCT peut également être utilisé pour la formation des chirurgiens au cours de wet lab, afin de contrôler la bonne réalisation de chaque étape de la procédure [8].

Suture prédescemétique


Pour la prise en charge d’un hydrops (kératocône aigu), une suture prédescemétique peut être réalisée pour accélérer la récupération visuelle [9]. L’OCT intégré au microscope opératoire peut aider à guider le positionnement de l’aiguille (fig. 6‑2).

Bibliographie de la partie 6.1. Contribution de l’OCT peropératoire à la greffe de cornée

BIBLIOGRAPHIE

6.2. OCT peropératoire en rétine

R. Tadayoni

La tomographie en cohérence optique peropératoire (intra-operative optical coherence tomography [iOCT]) désigne un système capable d’acquérir des images OCT durant la chirurgie et de les présenter en direct au chirurgien. Les systèmes iOCT actuels sont essentiellement des adaptations de nos systèmes OCT connus à l’environnement chirurgical. Les informations que nous pouvons attendre d’eux durant la chirurgie vitréorétinienne sont alors similaires à celles que nous avons durant nos consultations : comparer à l’examen direct du fond d’oeil ; avoir une meilleure évaluation des épaisseurs, des ouvertures, des couches et des connexions des tissus. Les images d’iOCT étant affichées en direct, certaines informations dynamiques sont également révélées : par exemple, le mouvement des tissus lorsqu’une force leur
est appliquée. De nombreuses possibilités de recherche sont donc offertes par de tels systèmes, mais la question encore discutée est de savoir comment l’iOCT peut s’intégrer à la pratique chirurgicale quotidienne.

Sur le plan pratique, l’iOCT est souvent intégré au microscope. La courbe d’apprentissage est courte, l’iOCT n’étant pas
plus complexe à utiliser qu’un système de vision grand angle, par exemple. Au début de chaque cas, il faut néanmoins démarrer le système après avoir réglé la mise au point (contrairement à l’OCT diagnostique, il n’y a souvent pas d’autofocus), laisser le système effectuer automatiquement les autres ajustements, puis guider l’analyse vers les zones d’intérêt. Certains systèmes affichent les informations OCT à l’intérieur des oculaires et d’autres sur un écran séparé. Avec les systèmes actuels, l’iOCT est généralement utilisé avec une approche « arrêter et vérifier » : à des moments
choisis, le chirurgien cesse d’opérer et vérifie l’OCT, puis poursuit l’opération en conséquence. En effet, bien qu’il soit possible d’utiliser l’iOCT pour aider à effectuer certaines étapes de la chirurgie, avec les appareils actuellement disponibles cela n’est pas facile. La qualité des coupes OCT, avec les meilleurs systèmes, si les milieux sont clairs et que la mise au point est bien réglée, peut être similaire à celle des OCT diagnostiques. L’analyse sophistiquée des
modifications rétiniennes (modifications subtiles des couches, des tailles ou des épaisseurs etc.) n’est actuellement possible qu’en postopératoire. Ces analyses peuvent être intéressantes pour la recherche mais ne sont pas encore utilisables pour la prise de décision peropératoire.

La faisabilité de l’iOCT pendant une chirurgie vitréorétinienne est établie [1]. En revanche, son bénéfice en termes de meilleurs résultats chirurgicaux par rapport à l’évaluation du fond d’oeil par microscope standard est encore sujet d’études. Ce qui est déjà accepté est l’intérêt de l’iOCT dans certaines chirurgies complexes. Dans les yeux myopes forts par exemple, la supériorité de l’OCT en consultation par rapport à l’examen du fond d’oeil pour l’analyse des complications maculaires telles que les fovéoschisis, les tractions ou les trous maculaires est bien connue. Dans une étude que nous avons réalisée, nous avons constaté que, dans ces yeux, l’iOCT peut avoir une supériorité similaire
et aider en peropératoire à visualiser la hyaloïde postérieure, les membranes résiduelles éventuelles sans adjonction d’agent de visualisation. De manière encore plus intéressante, l’iOCT a révélé des ouvertures non détectées au fond d’oeil en vision standard biomicroscopique dans 9 % des cas [2]. Bien que cela n’ait pas été prouvé, la meilleure
détection d’ouvertures iatrogènes maculaires et leur prise en charge immédiate pourraient potentiellement réduire les échecs et les évolutions postopératoires indésirables. Toute information susceptible de réduire le taux de complications dans ces cas est bienvenue (fig. 6‑3). L’iOCT semble aussi utile aux chirurgiens réalisant des injections sousrétiniennes,
pour déplacer un hématome ou réaliser un transfert de gêne par exemple, pour la mise en place d’implants rétiniens
ou pour toute chirurgie nécessitant des vérifications ou ajustements précis peropératoires [3].

Fig. 6‑3 OCT peropératoire après dissection de la hyaloïde postérieure pour fovéoschisis dans un oeil myope fort (image recomposée) (vidéo 6‑2).
La coupe OCT révèle une macula altérée par rapport à l’OCT préopératoire avec un soulèvement du centre et une probable ouverture réapposée. Une telle modification non visible au microscope classique peut représenter un risque d’apparition de trou maculaire postopératoire et le chirurgien peut décider d’en tenir compte pour prévenir ce risque.

OCT peropératoire

OCT

Utilisation de l’OCT peropératoire durant la chirurgie d’un fovéoschisis dans un oeil myope fort.

Vidéo 6-2 Utilisation de l’OCT peropératoire durant la chirurgie d’un fovéoschisis dans un oeil myope fort.

L’apport de l’iOCT pour la chirurgie vitréorétinienne courante est moins évidente quand les résultats sont déjà bons avec un microscope classique. Par exemple, concernant la chirurgie des membranes épimaculaires qui est la chirurgie de rétine la plus pratiquée dans les pays développés, une bonne chirurgie semble possible sans iOCT. Aujourd’hui, l’iOCT n’est pas encore capable non plus de remplacer totalement la coloration utilisée pour faciliter la visualisation de la membrane. Pour manoeuvrer des instruments et opérer avec la vision iOCT, il faudrait développer non seulement des instruments adaptés sans ombres mais entièrement revoir la présentation des images iOCT [4]. Néanmoins, l’iOCT peut fournir au chirurgien en peropératoire le premier OCT post-dissection. Cela peut rassurer le chirurgien et éviter des manoeuvres inutiles. En effet, L’iOCT réalisé après dissection peut révéler des restes de membrane dans certains cas [5]. La plupart de ces cas concernent des membranes éloignées du centre qui peuvent ne pas avoir d’impact sur la récupération visuelle ou même les récidives. Toutefois, il a été rapporté que, dans 9 % des cas, l’iOCT confirmait une dissection complète de la membrane contrairement à l’opinion initiale du chirurgien. Cela signifie que l’iOCT peut empêcher dans ces cas des manoeuvres supplémentaires, telles que la recoloration ou un pincement supplémentaire
de la rétine, qui peuvent avoir leurs propres effets secondaires ou risques. Ainsi à ce jour, l’iOCT ne semble pas obligatoire pour effectuer une chirurgie courante telle que celle d’une membrane épimaculaire idiopathique. Pour les autres indications de chirurgie vitréorétinienne, les données publiées sont encore trop rares ou discutées pour être rapportées ici. Toutefois, dans les tractions vitréomaculaires ou toute autre situation comportant un risque d’altération de la rétine facilement visible à l’OCT mais plus difficilement au fond d’oeil, l’iOCT peut aussi se révéler au moins rassurant (fig. 6‑4).

Fig. 6‑4 Trois OCT peropératoires durant la chirurgie d’une traction vitréomaculaire anatomiquement peu
importante et peu visible, mais persistante et devenue handicapante.

a. Avant de commencer la vitrectomie, l’OCT est similaire à l’aspect préopératoire et montre la bonne qualité des images des appareils actuels. b. Au moment du décollement postérieur du vitré, l’ombre des instruments couvre une partie de la macula et le centrage est perdu. c. « Arrêt et vérification » après la dissection : le vitré est bien séparé de la fovéa, le toit de la traction n’a pas été arraché et aucun trou n’est induit, rassurant ainsi sur l’absence de nécessité de geste supplémentaire.

Trois OCT peropératoires durant la chirurgie d’une traction vitréomaculaire

L’iOCT reste une technologie en évolution. Des informations concernant ses avantages ou ses limites vont être collectées et les systèmes vont également évoluer avec de nouvelles capacités spécifiquement conçues pour effectuer des opérations chirurgicales. L’intégration de la technologie iOCT aux microscopes numériques est aussi possible et peut permettre un meilleur affichage plus adapté [6]. On peut aussi imaginer dans un avenir plus lointain d’autres fonctions telles que la visualisation tridimensionnelle de la surface de la rétine en temps réel ou la surveillance en arrièreplan et des avertissements en cas de danger, faisant de l’iOCT un compagnon intelligent du chirurgien.

En conclusion, pour les chirurgies maculaires à haut risque, telles que dans les yeux myopes forts, ou des chirurgies innovantes telles que des prothèses rétiniennes ou des injections sous6rétiniennes, avec des informations essentielles que l’OCT peut fournir pendant la chirurgie, l’iOCT est une technologie à intégrer à l’arsenal de visualisation peropératoire moderne. Pour les autres chirurgies vitréorétiniennes, sans être encore indispensable, s’il est utilisé régulièrement et maîtrisé, l’iOCT peut rassurer sur la qualité du travail avant de quitter l’oeil et peut également éviter certaines manoeuvres inutiles [7].

Bibliographie de la partie 6.2. OCT peropératoire en rétine

BIBLIOGRAPHIE

Illustrations de Cyrille Martinet
martinet@numericable.com

© Société Française d’Ophtalmologie, 2019

Découvrez les auteurs

Auteurs

OCT EN OPHTALMOLOGIE
Société Française d'Ophtalmologie (SFO),
Jean-François Korobelnik
ISBN: 9782294760846
Paru le 9 mai 2019

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