Moyens d’étude de la fonction visuelle

Acuité visuelle, sensibilité aux contrastes et vision des couleurs

Acuité visuelle, sensibilité aux contrastes et vision des couleurs

X. Zanlonghi

La mesure de l’acuité visuelle est utile pour:

  1. Mesurer et corriger les troubles de réfraction
  2. Détecter, quantifier et suivre une pathologie des voies visuelles
  3. Évaluer l’aptitude/inaptitude en cas de déficience visuelle

Il existe plusieurs mesures et notations de l’acuité visuelle (tableau 2.1), l’échelle de Monoyer étant encore très souvent utilisée en clinique. Elle a comme inconvénient majeur sa progression arithmétique, qui fait que la différence d’angle apparent est beaucoup plus grande entre 1/10 et 2/10 qu’entre 9/10 et 10/10. Cet inconvénient n’existe pas lorsque l’on utilise des échelles logarithmiques [1], comme par exemple la Early Treatment Diabetic Retinopathy Study ou ETDRS (figure 2.1). Une progression de 3 lignes de la table de l’ETDRS correspond à un doublement de l’angle visuel, sans lien avec l’acuité visuelle d’origine. De nombreux facteurs peuvent faire varier l’acuité visuelle (la taille de la pupille, l’accommodation, l’âge, la topographie rétinienne).

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En pratique, si l’acuité photopique est maximale dans la fovéola, d’autres facteurs psychophysiques y participent [2]. La mesure de l’acuité visuelle de près est un test de lecture qui évalue surtout les capacités lexiques des sujets. La vision de près, conditionnée par l’accommodation, le myosis, etc., est également perturbée par l’existence d’un scotome paracentral, fréquent en pathologie neuro-ophtalmologique [3].

L’emploi des chiffres ou des lettres suppose que le sujet soit alphabétisé. Dans le cas contraire, on peut utiliser des signes divers construits sur le même principe que les lettres. Pour les enfants, on emploie des figurines familières dont le tracé est choisi empiriquement pour s’approcher du résultat donné par l’anneau de Landolt. Enfin chez l’enfant en âge préverbal, ou chez les patients trop peu coopérant, nous ferons appel aux techniques du regard préférentiel ou « bébé-vision », poursuite de mires structurées, potentiels évoqués visuels (PEV) damiers.

Sensibilité aux contrastes

La mesure de la vision d’un objet ou d’une image ne se limite pas à la mesure de l’acuité visuelle. L’étude de la perception du contraste de luminance permet une appréciation de la capacité visuelle globale et de la fonction visuelle neurosensorielle. Une atteinte de la vision des contrastes (en l’absence d’anomalie décelable sur l’abérrométrie) suggère l’existence d’une anomalie rétinienne maculaire, du nerf optique ou des voies visuelles chiasmatiques ou rétrochiasmatiques. En pratique, on présente au patient des réseaux (barres alternativement claires et sombres), définis par leurs fréquences spatiales (mesurées en cycles par degré) et par leur contraste (figure 2.2). Il est possible de simplifier l’examen en mesurant une seule fréquence spatiale, avec des planches type Pelli-Robson [4] ou Mars® [5]. Le contraste est souvent exprimé en pourcentage : 98 % étant un contraste très élevé, 3 % un contraste très faible.

Il est possible d’étudier le contraste temporel: si la luminosité fluctue de façon sinusoïdale à une fréquence donnée, la perception de la fluctuation sera variable selon le contraste. En pratique, la stimulation se fait par un écran sur lequel défilent des barres verticales en alternance, noire et blanche, de fréquence spatiale et de contraste variable. Le contraste spatial et le contraste temporel explorent respectivement les canaux P et M. Les canaux P (contraste spatial) sont caractérisés par leur faible sensibilité au contraste et leur haute résolution spatiale, ils jouent donc un rôle dans l’acuité visuelle, la discrimination des formes et des couleurs. Les canaux M (contraste temporel) sont caractérisés par leur absence de sensibilité à la couleur, leur haute sensibilité au contraste, leur basse résolution spatiale, leur rapide résolution temporelle. Après l’âge de 40 ans, il existe une diminution de la sensibilité pour les hautes fréquences avec un pic de sensibilité décalé vers les basses fréquences. Plusieurs paramètres sont étudiés (voir figure 2.2):

  1. La fréquence de coupure haute qui est une acuité visuelle en « réseaux » (entre 3 et 5 cycles par degré à l’âge de 1 mois et entre 30 et 40 cycles par degré chez l’adulte)
  2. La fréquence de coupure basse
  3. Le pic de sensibilité
  4. Les valeurs de seuil par fréquence spatiale

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Vision des couleurs

Une perception anormale des couleurs (dyschromatopsie) peut être d’origine congénitale (DC), ou acquise (DA) [6]. Les DA sont assez souvent unilatérales ou asymétriques ; elles sont évolutives et perçues consciemment par les sujets. Une DA bilatérale et symétrique impose la recherche d’une cause toxique ou génétique. Le type de DA peut avoir un lien avec le siège de la lésion causale. Ainsi, les neuropathies optiques acquises s’associent souvent à une dyschromatopsie d’axe vert-rouge de type II. Les anomalies centrales de la vision colorée sont de trois types: la cécité corticale chromatique (qui est un trouble perceptif); l’amnésie du nom des couleurs (trouble conceptuel); l’agnosie chromatique (le sujet reconnaît la couleur et l’objet mais ne sait plus les associer).

Lors des dyschromatopsies héréditaires liées à l’X (daltonisme), il existe une atteinte des cônes M ou des cônes L. Une altération des cônes L (rouge) provoque une protanomalie, alors qu’une atteinte des cônes M (vert) provoque une deutéranomalie. Une perte totale d’une opsine provoque un dichromatisme (protanopie, atteinte des cônes L et deutéranopie, par atteinte des cônes de type M). Dans un monochromatisme à cônes S, il existe une perte des deux opsines L et M.

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Démarche diagnostique

Parmi les tests utilisant des planches pseudo-isochromatiques, le test d’Ishihara permet d’évaluer l’intrication entre une DA et une éventuelle DC. On peut s’aider des tests SPP1, SPP2 et HRR (conçu pour dépister des DC et surtout pour les DA rouge-vert et les DA bleu-jaune). Afin de rechercher et quantifier une DA, on peut aussi effectuer l’appariement de pions colorés (dans un ordre croissant de complexité): le test 15 Hue de Farnsworth saturé (figure 2.3) et, s’il est normal, le test 15 Hue désaturé de Lanthony, le test de 28 Hue et enfin le test de 100 Hue, ce dernier étant détaillé (85 pions) mais de réalisation longue.

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Références

En savoir plus

Les différentes techniques d’examen du champ visuel

S. Defoort-Dhellemmes

L’examen du champ visuel (CV) est une méthode non invasive aisément accessible, indispensable en neuro- ophtalmologie pour diagnostiquer et suivre l’évolution des pathologies touchant les voies optiques: la topographie du déficit du champ visuel permet d’affirmer et de localiser la lésion, elle différencie les atteintes visuelles d’origine préchiasmatique, chiasmatique et rétrochiasmatique. Le champ visuel est nécessaire à l’évaluation du handicap et des inaptitudes liés à ces pathologies: l’importance du déficit, sa profondeur et son étendue renseignent sur le déficit fonctionnel [1].

Le CV est la portion de l’espace dans laquelle l’œil immobile fixant droit devant peut détecter des stimuli. Ses limites sont définies par la morphologie de la face (rebords orbitaires, nez; tableau 2.2). L’examen du CV peut être clinique ou instrumental. Réaliser un examen du CV instrumental, c’est évaluer la sensibilité lumineuse en mesurant en différents points de l’espace la capacité à percevoir des tests de faible luminance présentés sur un fond éclairé de luminance fixe. La sensibilité aux stimuli lumineux dépend de nombreux facteurs: la répartition des cônes et bâtonnets, la luminance ambiante, les paramètres du stimulus.

En ambiance diurne, elle est maximale au niveau de la fovéa (zone de densité maximale des cônes) puis diminue vers la périphérie. Elle est nulle au niveau de la papille (dépourvue de photorécepteur) correspondant sur le CV à la tache aveugle (TA). L’anatomie fonctionnelle et la séméiologie des déficits sont traitées dans les chapitres dédiés.

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Il existe des méthodes de dépistage manuelles et des méthodes de mesure instrumentales (périmétries). L’ophtalmologiste choisira, en tenant compte des données de l’examen clinique et de l’état du patient, celle(s) qui, alliant rapidité précision et fiabilité, répondra(ont) à ses questions. Les trois principaux périmètres automatisés sont actuellement: le Humphrey®, l’Octopus® et le Métrovision®, dont il existe plusieurs versions. Ils permettent de réaliser une périmétrie statique mais comportent également des programmes cinétiques.

Méthodes manuelles ou cliniques

Le patient est assis à 1 mètre face à l’examinateur. L’examen se déroule en monoculaire et en binoculaire (pour le patient et l’examinateur) [2]. Deux variantes principales sont utilisées chez l’adulte:

  • Le CV par confrontation. L’examinateur déplace sa main d’une manière centripète dans un plan vertical à mi-chemin entre les deux têtes, et cela successivement dans les quatre quadrants. Dès qu’il voit apparaître le stimulus, le patient le signale et l’examinateur juge de la normalité ou non de sa réponse en fonction de ce qu’il perçoit lui-même
  • Le test de comptage des doigts. L’examinateur montre 1, 2 ou 5 doigts à 50 cm du patient, et à 45° environ de l’axe de fixation, dans les quatre quadrants du champ visuel. Le patient doit signaler à chaque fois combien il voit de doigts. S’il ne les voit pas, ceux-ci sont rapprochés vers le centre jusqu’à ce qu’ils puissent être vus. Dans les quadrants où ils ne peuvent être vus, il est nécessaire de s’assurer que le patient est capable de dire si les doigts bougent ou sont immobiles et, à défaut, s’il perçoit la lumière. Ce CV aux doigts est indiqué chez les patients incapables de faire un CV instrumental. Il est très utilisé en neuro-ophtalmologie, au lit du malade ou chez l’enfant pour mettre en évidence un déficit systématisé: déficits hémianopsiques et altitudinaux surtout. Quand un déficit est détecté, le résultat est fiable. Sa limite est une sensibilité faible pour les autres types de déficits.

Périmétrie statique automatisée

Elle évalue la sensibilité rétinienne en mesurant le seuil de perception de stimuli visuels à partir de cartes de points prédéfinis. Ce seuil correspond au stimulus de plus faible luminance visible sur un fond éclairé. La sensibilité rétinienne s’exprime en décibel (dB), unité logarithmique d’intensité mesurant l’atténuation du stimulus à partir du stimulus le plus brillant que l’appareil peut produire (correspondant à 0 dB). Plus l’intensité du stimulus perçu est faible, plus la sensibilité rétinienne est grande et inversement. Certains paramètres tels que la luminance ambiante, la durée de présentation et l’intensité du stimulus le plus lumineux sont différents selon les appareils: les valeurs de sensibilité rétinienne pour un même sujet sont donc différentes selon la marque de l’appareil utilisé rendant difficile la comparaison de champs visuels faits avec des appareils différents. L’étude du CV statique est le plus souvent limitée aux 30 (ou 24) degrés centraux d’excentricité (de part et d’autre du point de fixation). La détermination des déficits dans une zone donnée va dépendre de la densité des points de mesure dans cette zone. Un petit scotome peut ne pas être détecté s’il se situe dans une zone dépourvue de point. La répartition des points de mesure diffère d’un programme à l’autre. Si on veut étudier des points supplémentaires pour préciser l’examen, il faut utiliser un autre programme (par exemple, CV central: 10° centraux, périphérique: > 30° d’excentricité). La mesure du champ visuel s’effectue à partir d’une carte de référence pour une tranche d’âge donnée. Un ajustement individuel de cette carte est effectué en début d’examen par une mesure de seuil en quelques points. Il permet de prendre en compte les variations interindividuelles (par exemple, liées à l’opacité des milieux, la taille des pupilles), et aussi de raccourcir le temps d’examen et d’augmenter la sensibilité de détection des déficits. Les algorithmes de mesure de la sensibilité rétinienne actuellement utilisés permettent un bon compromis entre la durée de l’examen, sa précision et sa fiabilité:

  • Le Swedish interactive threshold algorithm (SITA) mis au point par Humphrey® pour le glaucome
  • Les stratégies rapides fiber adapted static testing perimetry (FAST) de Métrovision® et tendency oriented perimetry (TOP) d’Octopus®.

Ils s’adaptent en temps réel aux réponses du patient, chaque point étant dépendant du précédent et influençant le suivant.

La représentation des résultats suit un standard imposé par Humphrey®. La lecture d’un CV en neuro- ophtalmologie est décrite dans le tableau 2.3.

Le CV central statique a un intérêt primordial dans le diagnostic et le suivi des atteintes des voies visuelles les plus fréquentes, car lorsque le CV est altéré en neuro- ophtalmologie, l’atteinte touche, à de rares exceptions près, le CV central et parce que les procédures d’examen standardisées permettent la quantification des déficits. Néanmoins, il est insuffisant pour apprécier l’étendue d’un déficit et donc le handicap [3,4].

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Périmétrie cinétique

Un stimulus d’intensité donnée est déplacé le long des méridiens d’une zone périphérique vers le centre du champ visuel jusqu’à ce que le sujet le détecte. L’intensité du stimulus est obtenue en combinant taille (notée en chiffres romains V à I du plus grand au plus petit) et luminance du test (en chiffres arabes). La vitesse de déplacement du stimulus doit être constante. Ce facteur qui contribue à la reproductibilité de l’examen est difficile à respecter en périmétrie cinétique manuelle. Tous les points de sensibilité identique pour un stimulus sont reliés pour former un isoptère qui représente la limite externe de perception de ce stimulus. Trois isoptères sont en général étudiés:

  • Un isoptère périphérique, le V4
  • Un isoptère moyen, le I3 (ou parfois le I2 chez les sujets jeunes) dont les limites sont en nasal : 30–40° et en temporal : 50–60°
  • Un isoptère central le I2 (ou I1) qui passe à l’extérieur de la TA

La TA est un scotome absolu de 6° de large sur 7° de haut, son centre est situé à 15° en temporal et à 2° au-dessous du méridien horizontal. Ses limites sont mesurées en déplaçant le spot lumineux de façon radiaire du « non vu vers le vu » à partir de son centre présumé (figure 2.4).

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Périmétrie de type Goldmann

Elle combine CV cinétique (principalement) et statique. Elle permet d’étudier l’ensemble du CV et de détecter les rares atteintes isolées du CV périphérique (amputation de la demi-lune temporale). L’examinateur peut intervenir à tout moment sur la stratégie d’examen (pause, contrôle de points). Il peut déplacer le spot dans diverses directions : pour définir les limites d’un déficit par rapport au méridien vertical, notion essentielle en neuro-ophtalmologie ou rechercher des scotomes entre les isoptères.

L’étude du CV central est moins précise qu’avec la périmétrie statique et l’examen dépend davantage de l’opérateur (il doit savoir quoi rechercher pour que l’examen allie précision et rapidité). En périmétrie manuelle (Goldmann), les déficits ne sont pas quantifiables, alors qu’ils le sont avec les nouveaux périmètres combinant les modes cinétique et automatique (Octopus® et Métrovision®). La périmétrie mixte (Métrovision®) qui associe l’étude cinétique de l’isoptère périphérique V4 et un CV statique central est intéressante en neuro-ophtalmologie (figure 2.5).

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Autres méthodes

La micropérimétrie est destinée à localiser précisément le déficit. Elle est basée sur la superposition du CV et des données anatomiques d’imagerie rétinienne : photographie de fond d’oeil, angiographie, optical coherence tomography (OCT), scanning laser ophthalmoscopy (SLO). Elle est peu utilisée en neuro- ophtalmologie et sert le plus souvent à l’étude des affections maculaires. La périmétrie binoculaire est adaptée à l’évaluation du handicap visuel et des aptitudes. Le CV binoculaire est pratiqué avec la grille d’Esterman. Il est découpé en 85 surfaces de tailles inégales à l’intérieur desquelles un stimulus très lumineux d’intensité III4 va être présenté une fois. Chaque point non vu correspond à 1 % d’invalidité. Ce CV ne peut être utilisé pour le diagnostic, mais il est obligatoire en aptitude professionnelle pour de nombreux métiers. Il participe à l’évaluation des possibilités visuelles résiduelles. L’étude du CV périphérique binoculaire avec un test V4 est un test intéressant pour statuer sur les aptitudes à la conduite. Le test d’Amsler peut être utilisé pour détecter, en cas de gêne à la lecture, un scotome latéral homonyme ou bitemporal.

Références

En savoir plus

Explorations électrophysiologiques

M. Robert, O. Zambrowski, I. Ingster-Moati

Le développement des techniques d’exploration de la rétine et du nerf optique a profondément modifié les indications des examens de la fonction visuelle en neuro- ophtalmologie. Ces examens peuvent être séparés en deux groupes: les examens psychophysiques, subjectifs (chapitres 2.1 et 2.2) et les examens électrophysiologiques. Ces derniers ont pour avantage d’être objectifs, quantitatifs et qualitatifs, reproductibles, non invasifs, alors que la participation du patient est moins impérative; ils sont en revanche consommateurs de temps et nécessitent un personnel médical et paramédical expérimenté.

Les examens électrophysiologiques les plus utilisés ainsi que leur principal intérêt en neuro-ophtalmologie sont reportés dans le tableau 2.4. Un bilan électrophysiologique associe un ou plusieurs examens, choisis dans le but de répondre à une ou plusieurs questions cliniques précises; il est donc adapté à chaque patient. Comme en imagerie, il n’existe pas de « bilan standard ».

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De même que le médecin prescripteur devra fournir le maximum d’informations cliniques afin d’orienter au mieux la réalisation des examens, le médecin électrophysiologiste devra mentionner dans son compte rendu les conditions exactes d’examens (la nature des stimulations utilisées, le matériel employé, le type et le positionnement des électrodes) et devra décrire les réponses électrophysiologiques (morphologie, symétrie, amplitude et temps de culmination des différentes ondes par rapport aux normes du laboratoire). Une synthèse répondant aux questions posées sera rédigée, décrivant les dysfonctions des différentes structures testées. Plus le contexte clinique sera complet, plus la conclusion orientera le médecin prescripteur sur le diagnostic clinique final.

Électrorétinogrammes: leur principe, ce qu’ils explorent

Électrorétinogramme global (focal electroretinogram ou fERG) L’électrorétinogramme (ERG) global teste la réponse des différentes structures de l’ensemble de la surface de la rétine neurosensorielle grâce à des stimulations d’intensité variable dans des ambiances lumineuses différentes [1]. On peut ainsi différencier l’atteinte des cônes, celle des bâtonnets, mais aussi celle de la rétine interne (figure 2.6).

L’ERG global ne permet pas de faire une cartographie de l’atteinte rétinienne. Il ne sera modifié que si au moins 20 % de la surface rétinienne globale est altérée. Ainsi, une atteinte limitée à la macula (moins de 5 % de cette surface) ne modifiera pas les réponses: l’acuité visuelle sera alors effondrée et l’ERG global normal. À l’inverse, dans des affections avec atteinte périphérique même à un stade débutant (exemple: dystrophie bâtonnets-cônes débutante), les réponses seront altérées alors que l’acuité visuelle sera normale.

La réalisation de l’ERG global a été standardisée par l’International Society for Clinical Electrophysiology of Vision (ISCEV). Le protocole, réalisé après dilatation pupillaire, comprend aujourd’hui six étapes distinctes correspondant à des stimulations différentes (tableau 2.5). Ce protocole permet de répondre à un grand nombre de problématiques en neuro-ophtalmologie, où l’ERG a pour but principal d’éliminer une atteinte rétinienne sous-jacente ou associée passée inaperçue.

Électrorétinogrammes locaux: ERG multifocal et ERG pattern

Contrairement à l’ERG global, ils testent la réponse de zones bien localisées de la rétine neurosensorielle, après stimulation d’une aire rétinienne précise.

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ERG multifocal (multifocal electroretinogram ou mfERG)

Il étudie la réponse des cônes maculaires après une stimulation alternante d’hexagones (généralement 61) centrés sur la fovéa, répartis sur les 50° centraux et organisés en anneaux concentriques. Pour cet examen, le patient doit être compliant et doit avoir une acuité visuelle minimale lui permettant de fixer le centre de l’écran pendant tout le temps de l’examen (5 minutes par œil).

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Il sera réalisé en ambiance photopique, avec port de la correction optique de près, après dilatation pupillaire. Les résultats sont présentés sous la forme d’une cartographie rappelant celle d’un champ visuel (figure 2.7). En neuro-ophtalmologie, il permet de confirmer l’implication des photorécepteurs de la macula quand l’imagerie rétinienne est atypique ou normale (maculopathie « occulte », diagnostic différentiel d’une neuropathie optique).

ERG pattern ou ERG damiers

Il teste les réponses des différentes structures de la rétine neurosensorielle de la région maculaire grâce à une stimulation structurée en damiers centrée sur les 15° centraux de la rétine. Les réponses permettent de distinguer l’activité des deux premiers étages fonctionnels de la macula – cônes et cellules bipolaires de cônes (P50) – et de celle du troisième étage – cellules ganglionnaires de la voie maculaire (N95) (figures 2.6 et 2.8).

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Cet examen, de réalisation plus facile que l’ERG multifocal, a un intérêt majeur en neuro-ophtalmologie, notamment dans le cadre du diagnostic ou de la surveillance de certaines neuropathies optiques toxiques, ou pour s’assurer du fonctionnement normal de la macula afin de pouvoir interpréter des potentiels évoqués visuels anormaux.

Potentiels évoqués visuels

Principes, ce qu’ils explorent

Les potentiels évoqués visuels (PEV) représentent les différences de potentiels enregistrés au niveau des cortex occipitaux en réponse à une stimulation rétinienne (figure 2.9). Compte tenu de l’amplification maculaire au niveau cortical, les PEV explorent la voie maculaire, soit l’ensemble des structures visuelles depuis la rétine maculaire jusqu’au cortex occipital. Leur altération signe donc une dysfonction de la macula si les voies visuelles fonctionnent normalement ou une dysfonction des voies visuelles rétrobulbaires si la macula fonctionne normalement. Cet examen ne peut donc être interprété sans avoir testé au minimum la fonction maculaire (souvent par un ERG pattern) et si besoin la fonction rétinienne globale. La réalisation des PEV est simple: le patient, pupilles non dilatées, est placé généralement à 1 m de l’écran, avec sa correction optique de loin; on teste chaque oeil séparément (les tests binoculaires ne sont pas systématiques); les électrodes actives sont posées en regard de l’inion, soit sur la ligne centrale, soit décalées de 1,5 cm de part et d’autre en regard des lobes droits et gauches du cortex occipital, sur le cuir chevelu après nettoyage et gommage de la peau.

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Au cours de l’examen plusieurs types de stimulations peuvent être utilisés. Le protocole est, là encore, à adapter en fonction du contexte clinique. Il comporte généralement des stimulations:

  • Par damiers alternants de tailles différentes (60′, 30′, 15′)
  • Par flashs en cas d’anomalie importante des réponses aux damiers alternants
  • Si besoin par damiers de type ON-OFF ou par hémichamp: temporal droit, temporal gauche, nasal droit, nasal gauche (figure 2.10)

Souvent méconnues, mais d’un intérêt majeur en neuro- ophtalmologie, ces dernières sont très utiles dans les dysfonctions chiasmatiques et rétrochiasmatiques ou dans les bilans de nystagmus.

Les réponses obtenues dépendent de la bonne fixation du centre de l’écran par le patient, de la transparence des milieux oculaires et du bon fonctionnement de chacune des structures visuelles depuis la cornée jusqu’au cortex occipital ; elles ne permettent pas toujours de localiser l’atteinte précisément.

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Après avoir vérifié l’intégrité du fonctionnement de la macula, il sera généralement possible de localiser le siège d’une dysfonction des voies visuelles et si besoin de la quantifier (nerfs optiques, chiasma, voies visuelles rétrochiasmatiques).

Afin d’interpréter correctement les réponses des PEV et avant de donner une information sur la latéralisation de l’atteinte, il est essentiel de bien connaître le principe de latéralisation anatomique ou paradoxale des réponses (figure 2.11). En effet, en fonction du type de stimulation employée, le signal recueilli par l’électrode de recueil occipitale, par exemple droite, peut certes provenir du cortex occipital droit (on dit que la latéralisation de la réponse est « anatomique »), mais elle peut aussi, dans d’autres cas, provenir du cortex occipital opposé, gauche (on dit que la latéralisation de la réponse est « paradoxale »). Ainsi, lorsque la stimulation est faite par damiers alternants de grande taille projetés sur une grande surface (ce qui est souvent le cas, notamment chez l’enfant ou lors des stimulations par hémichamp), la latéralisation de la réponse est paradoxale, alors que lorsque la stimulation est faite par des damiers ON-OFF, la latéralisation de la réponse est anatomique.

Applications en neuro-ophtalmologie

Névrites optiques: évaluer les dysfonctions à la phase aiguë, la récupération, la perte axonale

Dans les cas typiques, l’électrophysiologie est aujourd’hui peu utile en pratique. Dans les cas atypiques, l’ERG pattern et les PEV par damiers alternants sont intéressants pour quantifier :

  • Le bloc de conduction à la phase aiguë (diminution des amplitudes de la N95 de l’ERG patternet de la P100 des PEV par damiers alternants)
  • Les effets de la démyélinisation (augmentation du temps de culmination de l’onde P100, à ne pas confondre avec une pseudo-augmentation du temps de culmination de la P100 correspondant en fait à son remplacement par la P135 paramaculaire dans le cas d’un scotome central)
  • La remyélinisation progressive des nerfs optiques dans les deux années suivant l’épisode
  • La perte axonale et la dégénérescence rétrograde des fibres ganglionnaires. La persistance d’une amplitude diminuée de la N95 et de la P100 après 1 mois d’évolution constitue le marqueur d’une névrite optique passée et peut être utile au diagnostic positif d’une sclérose en plaques dans certains cas en objectivant la dissémination des atteintes [2]

Tumeurs de la région optochiasmatique

Les PEV montrent tous les signes d’une asymétrie croisée de type altération de la décussation. La diminution d’amplitude de la N95 serait un bon marqueur pronostique du potentiel de récupération postopératoire. Cette évaluation fonctionnelle est particulièrement utile dans les cas où les examens psychophysiques ne sont pas possibles [2].

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Autres indications

Les autres indications comportent: le dépistage et la surveillance des hypertensions intracrâniennes chez le nourrisson ; le dépistage et la surveillance de la neurotoxicité de certains médicaments (notamment l’éthambutol); le diagnostic différentiel difficile, malgré les examens d’imagerie, entre une neuropathie optique et une dystrophie rétinienne ou une maculopathie (particulièrement chez le nourrisson, où la réalisation de l’imagerie est parfois problématique, et dans des situations pouvant associer une atteinte de la rétine et une atteinte du nerf optique). Enfin l’électrophysiologie a un rôle important dans le diagnostic d’une atteinte anorganique de la fonction visuelle. Ce diagnostic est souvent difficile, car l’imagerie ne permet jamais de confirmer la normalité de la fonction et il est primordial de prouver alors que l’ensemble des structures visuelles fonctionnent normalement. Afin de dépister ces formes cliniques, on peut s’appuyer sur la notion de correspondance entre le niveau d’acuité visuelle et les réponses aux PEV en fonction de la taille du damier de stimulation: une acuité visuelle inférieure à un seuil donné n’est pas compatible avec une réponse normale aux PEV pour des damiers d’une taille donnée. Cependant, pour des acuités altérées mais supérieures ou égales à 7/10, les réponses aux PEV peuvent être toutes normales; par ailleurs, quelle que soit l’acuité, des réponses anormales doivent être interprétées avec prudence. Ainsi, il peut être utile de proposer, en cas de baisse visuelle inexpliquée, une association PEV/ mfERG, afin de dépister une maculopathie occulte pouvant simuler une atteinte anorganique. Enfin, si l’on suspecte une mauvaise fixation par le patient, source d’anomalies des PEV, on peut réaliser les PEV à 30 cm, sous contrôle de la fixation grâce à une caméra infrarouge, voire même après cycloplégie et avec une correction optique totale de près, afin d’empêcher les possibilités de défocalisation.

Vous venez de lire le chapitre 2 de l’ouvrage Neuro-opthalmologie

Références

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