Apprentissages fondamentaux en maternelle et primaire : quels troubles visuels compliquent la tâche ?

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Revue Francophone d'Orthoptie

Apprentissages fondamentaux en maternelle et primaire : quels troubles visuels compliquent la tâche ?

School learning in kindergarten and primary: What visual disorders complicate the task?
Amélie de Villèle (Orthoptiste) 5 place de l'Eglise, 78860 Saint Nom la Bretèche, France

RÉSUMÉ

Les apprentissages fondamentaux sont trop souvent perturbés par des troubles visuels passés inaperçus. L'indispensable examen ophtalmologique doit contenir une réfraction sous cycloplégie si l'enfant ou son entourage évoquent des troubles fonctionnels visuels ou des difficultés lors des tâches scolaires. Le bilan orthoptique permet de mettre en évidence des troubles sensori-moteurs et neurovisuels et ainsi de savoir si une rééducation peut être menée pour l'aider. La réduction, voire la disparition des perturbations notées sera l'objectif de la rééducation facilitant ainsi les efforts nécessaires aux apprentissages fondamentaux.
© 2019 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

MOTS CLÉS

Réfraction Correction optique Hypermétropie latente Accommodation Lecture Ecriture

SUMMARY

Fundamental learning is too often hampered by visual disturbances that go unnoticed. The essential ophthalmologic examination must contain a cycloplegic refractiv test. If the child or his/ her entourage brings up visual functional disorders during school tasks, an orthoptic assessment will highlight sensorimotor and neurovisual disorders, if rehabilitation can be done to help him. Thus the reduction or the disappearance of the disturbances noted will be the objective of the rehabilitation thus facilitating the efforts necessary to the fundamental learning.
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KEYWORDS Refraction Optical correction Latent hyperopia Accommodation Reading Writing

INTRODUCTION

Orienter son regard, élément moteur, voir simple et net à toute distance, élément sensoriel, peut être perturbé de multiples façons. À l'âge des apprentissages fondamentaux de la lecture et de l'écriture, les enfants devraient avoir un système visuel qui leur permette une prise d'indices visuels sur lesquels ils puissent compter.
Comme « la rétine est un bijou tombé du cerveau », les liens entre la vision et l'analyse cognitive, élément neurovisuel, sont essentiels pour que les apprentissages puissent se faire. Lecture, écriture, dénombrement, calcul, géométrie nécessitent la collaboration étroite des yeux et du cerveau. Depuis la cornée jusqu'aux aires associatives, avec la collaboration de la fonction binoculaire lorsqu'elle existe, les connexions sont multiples.
Il ne sera pas exposé dans ces lignes les pathologies de la fonction visuelle telles que les perturbations de la vision binoculaire, le strabisme, l'amblyopie ou l'anisométropie, ni même les affections du segment antérieur, de la rétine ou la basse vision quelle qu'en soit l'origine.

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QUELLES TÂCHES ?

Lecture, écriture, copie au tableau, copie cahier-cahier, pointage, dénombrement, calcul. . . nombreuses sont les tâches d'apprentissage où les yeux constituent la voie d'entrée de tout cet enchaînement practognosique. En plus d'une vision efficiente sur le plan sensori-moteur, l'efficacité du circuit neurovisuel avec l'analyse pariétale de la situation dans l'espace et de la programmation des gestes est nécessaire.
Lors de la lecture, quels sont les mécanismes visuels mis en jeu ? Tout d'abord il faut voir, puis reconnaître. Voir avec nos yeux, et reconnaître grâce au traitement neuronal de l'image. La fixation maculaire permet une acuité visuelle obtenue par la stabilisation de l'image sur la rétine centrale.
Chez l'apprenti lecteur chaque lettre est fixée, nécessitant le contrôle de la direction du regard qui permet la fixation et l'enchaînement des fixations grâce aux saccades, mais aussi la vision simple et nette que permet l'acuité visuelle nécessaire à l'identification. Il existe au niveau rétinien un système de collaboration entre la rétine centrale, et la rétine périphérique, qui sous-tend le travail de progression sur la ligne, entre fixa- tions et saccades. Chaque fixation permet de discriminer un nombre limité de lettres, l'empan perceptif. Chez le lecteur débutant, le fait d'apprendre à « assembler » les lettres pour constituer les graphèmes afin de lire les mots nécessite donc de nombreuses fixations avec des temps prolongés. La perception de la forme, de la dimension, de l'orientation, du sens, de la couleur, de la brillance, des positions relatives permet d'identifier chaque lettre et leur ordre pour constituer les graphèmes (qui deviendront phonème) puis le mot. Selon Stanislas Dehaenne le cerveau de l'enfant est hautement organisé pour la vision et le langage (. . .). La région visuelle qui se spécialise pour la recon- naissance de l'écriture est située au fond du sillon occipito- temporal : cette localisation la rapproche encore des aires temporales supérieures qui encodent le langage parlé [1].
Plus le lecteur est confirmé, moins nombreuses sont les fixations. Par un phénomène dit « d'adressage », le cerveau reconnaît les mots déjà rencontrés, ce qui permet une fluence en lecture plus importante. Les lecteurs experts ont des yeux qui « courent » sur les lignes.
La lecture est une action dynamique visuelle qui met en oeuvre à la fois la sensorialité, la motricité et la cognition.
Lors de l'écriture : L'enfant fait un geste, qui s'acquiert au long d'une dizaine d'années de maturité motrice dont la reproduction au fil des années d'acquisition va devenir une praxie. C'est une action dynamique qui met en oeuvre la motricité du bras, de l'avant-bras, et des muscles de la main, des doigts avec des actions de freinage et d'accélération. Comme tous les gestes ils sont élaborés, programmés, exécutés et contrôlés. Le système visuel contrôle ce que fait la main à l'aide de la direction du regard, de la proprioception, du contrôle postural, il anticipe la distance, surveille la vitesse de déplacement de la main, localise la ligne...
Les mouvements coordonnés de la tête et des yeux permettent le centrage de la tête pour laisser faire aux yeux une progression, avant de réajuster pour aller plus loin sur la ligne. La distance de la tête par rapport à la feuille doit respecter la distance physiologique de Harmon. Les mouvements oculaires et l'exploration en sont facilités.
Là encore la vision centrale focalise, identifie, localise, fait le point, et la vision périphérique permet la progression et l'adaptation.
L'écriture est aussi une action dynamique visuelle qui met en oeuvre à la fois la sensorialité, la motricité et la cognition, en tenant compte d'autres entrées sensorielles, surtout dans sa phase d'apprentissage.
Lors de la copie au tableau : Cette action de discrimination en vision de loin et de transcription, nécessite de pouvoir accomplir de nombreuses tâches, dans un temps très bref : lire, retenir, transcrire, contrôler. Cet enchaînement requiert des vergences efficaces, une vision nette de près et de loin avec une mise en jeu et un relâchement de l'accommodation performant, savoir lire le texte au tableau, le retenir, fixer son cahier et écrire correctement ce qui a été mémorisé.
Lors du pointage et du dénombrement : Si la coordination visuo-motrice est efficiente, le pointage d'un élément, puis d'un autre, ne représente pas de difficulté. Fixation stable et localisation visuelle efficace permettent un geste sûr grâce à une fixation référencée à l'axe corporel. Anticipation et saccades de progression permettent de pointer un élément puis un autre. La programmation des gestes en fonction de la position du corps dans l'espace nécessite de se situer et de situer les éléments les uns par rapport aux autres. Au contraire, si cet enchaînement proprioceptif et visuo-spatial ne fonctionne pas bien, aucune stabilité de dénombrement peut s'établir.
Utilisation des outils scolaires, connaissance de la comptine numérique, pose des opérations, apprentissage de la géométrie, du sens du nombre des capacités visuo-spatiales et d'une bonne coordination des mouvements dépendent l'apprentissage de ces éléments et la compétence de l'enfant.
« L'exécution de calculs numériques exacts met en oeuvre un large réseau d'aires préfrontales et pariétales chez l'adulte comme chez l'enfant » dit encore S. Dehaene dans C3RVE4U.
« Il serait d'ailleurs extrêmement difficile de concevoir un geste, une action, indépendamment des composantes spatiales, qu'il s'agisse de l'espace corporel, de l'espace de préhension ou de l'espace plus lointain dans lequel se situent les objets saisis, les déplacements à faire, les mouvements balistiques à programmer, etc. Cf la voie dite « dorsale », ou occipito-pariétale, voie dédiée à l'intégration des traitements spatiaux dans la réalisation gestuelle, et dans le cortex prémoteur, les voies visuelles « pour l'action » dites aussi « visuomotrices », dédiées au geste » [2].
La plasticité cérébrale permet grâce à la sollicitation des circuits neuronaux d'intégration des traitements visuo-spatiaux et cognitifs, de développer et d'améliorer la perception nécessaire aux apprentissages. Fig. 1

Figure 1. Travail de stimulation de la coordination perceptivo- motrice.

QUELLES NÉCESSITÉS VISUELLES ?

Tout commence par le fait de voir simple et net ce qui est fixé. Si l'on reprenait les prérequis d'une fonction visuelle efficiente, nous trouverions le socle premier qui sert de base à tout fonctionnement normal de la vision. La vision nette et simple implique la vérification de l'acuité, de la réfraction et de la qualité de la fonction binoculaire ; le contrôle de la direction du regard est lié aux performances optomotrices et enfin l'analyse de l'image dans toutes ses composantes spatiales et cognitives est conditionnée par les performances des circuits neuronaux.
La vérification de la réfraction est une première étape indispensable. Le sujet doit être emmétrope, ou emmétropisé.
Il est donc indispensable pour tous les enfants, et à plus forte raison pour ceux présentant des difficultés d'apprentissages, d'avoir un examen sous cycloplégique. C'est l'affirmation du Docteur A. Péchereau :
« Chez l'enfant il n'y a pas d'examen de la réfraction sans cycloplégie » à la Société Française d'Ophtalmologie. (SFO 2017 Règles générales de la prise en charge visuelle)
Si l'on se réfère à l'excellent article de C. Kovarski et du Docteur Orssaud dans ANAE n8 159 [3].
« La correction de l'hypermétropie, parfois seulement de 0,50 dioptrie, permet dans certaines conditions une augmentation de la vitesse de lecture »
« Chen et al. montrent que les élèves dont la performance scolaire est faible sont plus susceptibles de présenter des troubles au niveau de l'acuité visuelle, de la vision binoculaire et dans l'intégration du message visuel que leurs camarades [4]. Ainsi pour ces auteurs, la qualité de la vision est la clef de l'apprentissage. Elle doit donc être une préoccupation majeure. »
Et de conclure : « quoique les troubles visuels ne puissent pas expliquer à eux seuls l'ensemble des problèmes d'apprentissage, nous pensons que chaque élève rencontrant des difficultés scolaires devrait passer un examen ophtalmologique et orthoptique incluant une mesure précise de sa réfraction, une évaluation de sa vision binoculaire et de ses capacités accommodatives. »
Et le Docteur Dalens de continuer en mentionnant que « Les atteintes cognitives de la vision sont dépendantes de l'acuité visuelle, souvent méconnues quand elles sont isolées et responsables de difficultés d'apprentissage » [5].
Cette revue très récente montre combien il est non seulement important mais indispensable de mener une réfraction minutieuse et objective, avec une cycloplégie et de prescrire la correction sphérique, si faible soit-elle, ainsi que les astigmatismes indirects. Pour le temps des apprentissages, l'enfant va ainsi pouvoir concentrer son énergie sur la cognition, plutôt que sur la compensation de son hypermétropie latente physiologique.
Transmettre les informations visuelles des deux rétines par la voie afférente implique qu'il n'y ait ni neutralisation, Fig. 2 ni déficit de perception stéréoscopique. Ainsi une fixation binoculaire peut permettre la prise d'informations visuelles stabilisées et spatialisées.

Figure 2. Étude de la fusion au test de Worth.
Grâce à l'orientation du regard et à la transmission d'informations sûres, simples et nettes, les capacités fusionnelles s'exercent pour permettre, selon l'angle de fixation et sa distance, une image d'une qualité optimale. Ainsi les mouvements oculaires conjugués et leur ajustement sont répétés de très nombreuses fois au cours d'un exercice de lecture ou d'écriture, nécessitant l'endurance. Lorsque le système dysfonctionne, se présente alors le cortège des signes fonctionnels visuels auxquelles les enfants font face : céphalées, asthénopie, diplopie, larmoiements, vision floue au changement de distance, nécessité de suivre avec son doigt, saut de lignes ou de mots, difficultés à copier au tableau . . .de quoi entraver largement la perception visuelle finalisée par l'intégration de l'image avec ses composantes spatiales et cognitives qui conditionnent particulièrement les apprentissages et qui doivent dont être étudiées lors du bilan orthoptique.

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CONCLUSION

Le bilan orthoptique permet de vérifier que les prérequis visuels nécessaires aux apprentissages fondamentaux sont bien présents et efficients. Si ce n'est pas le cas, une fois le trouble visuel identifié, la correction prescrite et portée, la rééducation orthoptique bien menée, les adaptations posturales adoptées, l'éventuel concours des autres rééducateurs, il ne devrait rester que les efforts cognitifs nécessaires aux apprentissages. En effet les enfants ne sont pas tous égaux face à cette étape de leur développement. Certains auront des difficultés passagères, d'autres durables, ou de vrais troubles d'apprentissage. Mais une chose est certaine : fournir moins d'effort visuel leur permettra d'être plus disponibles pour apprendre.

Déclaration de liens d'intérêts

L'auteur déclare ne pas avoir de liens d'intérêts.

RÉFÉRENCES

[1] Dehaene S. L'apprentissage de la lecture : un recyclage neuronal. C3RV34U. Ed de la Martinière; 2014. p. 93–104. [2] Mazeau M, Pouhet A. Dyspraxie et troubles non verbaux : faire avec la complexité, études de cas. Elsevier Masson; 2014.
[3] Kovarski C, Orssaud C. Impact des troubles visuels sur l'apprentissage scolaire. ANAE 2019;159:207–14.
[4] Chen AH, Bleything W, Lim YY. Relating vision status to academic achievement among year-2 school children in Malaysia. Optometry 2011;82:267–73.
[5] Dalens H. Les pathologies neuro visuelles dans le cadre des pathologies neuro développementales. RFO 2019;12:61–4.

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