Sucres et santé bucco-dentaire

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Sucres et santé bucco-dentaire

Sugars and oral health

Michèle Muller-Bollaa,b,∗, Sophie Doméjeanc

a URB2i—EA 4462, Paris Descartes, 92000 Montrouge, France
b Département odontologie pédiatrique, UFR d’odontologie de Nice-Sophia Antipolis, université Côte d’Azur, centre hospitalier universitaire de Nice, 06000 Nice, France
c EA 4847, service d’odontologie, département odontologie conservatrice, UFR d’odontologie, centre de recherche en odontologie clinique, université de Clermont-Auvergne, CHU de Estaing Clermont-Ferrand, 63000 Clermont-Ferrand, France

Auteur correspondant. UFR odontologie, pôle de Saint-Jean Angely, 24, avenue des Diables Bleus, 06357 Nice cedex, France.

Résumé

En 2015, l’Organisation Mondiale de la Santé recommande que les apports en sucres libres ne soient pas supérieurs à 5 % des apports quotidiens, tout au long de la vie, afin de notamment prévenir ou intercepter la maladie carieuse. Cet article rappelle le rôle des sucres dans différentes pathologies bucco-dentaires variables en fonction de l’âge. Il souligne l’intérêt de l’évaluation du risque carieux pour prévenir les lésions carieuses.

© 2018 Société française de nutrition. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

Summary

In 2015, the World Health Organisation recommended that, throughout the lifecourse, free sugar intakes must not exceed 5% of total energy intake in order to prevent dental caries. This article reviews the role of sugars in oral health according to the age. It underlights the interest of caries risk assessment to prevent carious lesions.

© 2018 Société française de nutrition. Published by Elsevier Masson SAS. All rights reserved.


En 2015, l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [1] a émis des recommandations sur la consommation des sucres chez les enfants et les adultes dans le but de prévenir ou intercepter différentes maladies générales chroniques non transmissibles comme le diabète, l’obésité, les maladies cardiovasculaires ou métaboliques ; parallèlement, ces nouvelles habitudes alimentaires permettraient de réduire la prévalence carieuse, voire d’envisager un futur sans carie [2]. Ces nouvelles recommandations sont basées sur la réduction de l’apport en sucres libres à moins de 10 % de l’apport énergétique total ; qualifiées de fortes par l’OMS, elles devraient donc être adoptées comme politique de santé dans la plupart des pays. L’OMS précise que ramener l’apport en sucres libres à moins de 5 % présenterait des avantages supplémentaires pour la santé. Néanmoins, ces dernières recommandations sont soumises à conditions, car la qualité des données épidémiologiques sur lesquelles elles reposent n’était pas optimale. Elles sont uniquement justifiées par des études écologiques montrant un lien entre la baisse de la prévalence carieuse et la diminution de la consommation de sucres libres, de 15 kg/personne/an avant la seconde guerre mondiale à 0,2 kg en 1946. Ces recommandations de l’OMS sont l’occasion de rappeler le rôle des sucres dans différentes pathologies bucco-dentaires afin de pouvoir les prévenir ou les dépister pour les intercepter [1]

Sucres, processus carieux et évaluation du risque

Les sucres libres évoqués dans les recommandations de l’OMS et impliqués dans le processus carieux, sont les monosaccharides et disaccharides ajoutés aux aliments par le fabricant, la personne préparant les aliments ou le consommateur, et les sucres naturellement présents dans le miel, les sirops, les jus de fruits concentrés ou non. Ils sont à distinguer des sucres intrinsèques présents dans les fruits et légumes frais entiers non concernés par ces recommandations. En effet, aucune donnée factuelle n’a permis d’établir un lien entre consommation de sucres intrinsèques et effets nocifs sur la santé générale ou dentaire. Nous regrettons que ces recommandations excluent certains aliments pourtant définis comme cariogènes comme les chips à base de pommes de terre ou de maïs ainsi que les biscuits apéritifs très souvent consommés entre les repas ; en effet, ils contiennent de l’amidon, sucre intrinsèque qui est décomposé en glucose métabolisable par les bactéries cariogènes [3], [4]. Ainsi, tous les aliments riches en glucides n’ont pas forcément un goût sucré et il est donc important de dénoncer les amidons traités en particulier avec du sucre ajouté auprès des patients [5]. Par ailleurs, il est important de leur signaler que les chips ont, de plus, une fois mastiquées, une consistance qui leur permet de rester longtemps au contact des dents en l’absence de brossage ce qui favorise de fait les épisodes de déminéralisation.

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Le processus carieux est le résultat de l’exposition des bactéries cariogènes présentes dans la salive et le biofilm oral — en particulier les streptococci mutans, mais aussi les lactobacillus et actinomyces — aux glucides fermentescibles qu’elles métabolisent en générant la production d’acides. Les acides acétiques, formique, propionique, butyrique et surtout lactique sont responsables de la baisse du pH de la salive et du biofilm ; en deçà du seuil critique de 5,5, il y déminéralisation de la couche superficielle de l’émail qui devient poreuse du fait de la perte des minéraux. Dans des conditions physiologiques, dans les 20 minutes qui suivent l’ingestion alimentaire sucrée, la salive, de par son pouvoir tampon et des éléments qui la composent, permet une remontée du pH et la reminéralisation de l’émail par reprécipitation des minéraux (Fig. 1). Au cours de la journée, l’émail est donc soumis à des épisodes successifs de déminéralisation-reminéralisation liés au nombre de prises alimentaires sucrées et à la fréquence de la consommation de boissons autres que l’eau [6]. Si les baisses de pH sont trop fréquentes dans la journée du fait de consommations répétées de sucres, l’équilibre déminéralisation-reminéralisation est rompu en faveur de la déminéralisation et les premiers signes de lésions carieuses initialement non cavitaires apparaissent (Fig. 2). Autrement dit, il ne peut pas y avoir de maladie carieuse sans sucre. Le temps total en phase de pH critique d’un enfant qui grignote toute la journée est supérieur à celui d’un enfant respectant trois repas quotidiens (petit déjeuner, déjeuner et dîner) éventuellement complétés par un goûter si possible non sucré (par exemple, du fromage souvent qualifié d’aliment cariostatique du fait de sa teneur en calcium). Il est intéressant de noter que les adolescents, personnes âgées et les handicapés non institutionnalisés s’orientent souvent vers le grignotage d’aliments sucrés et mous combinant stagnation de sucre dans la cavité orale à une hygiène orale défectueuse.

Figure 1

Figure 2

En revanche, les sucres consommés pendant les repas sont moins nocifs, car la salive produite lors de la mastication participe à leur élimination et à la neutralisation des acides formés. Ainsi, certains auteurs préconisent de seulement mieux contrôler la fréquence et le moment de consommation des aliments contenant des sucres libres sans forcément les éliminer de l’alimentation alors que d’autres sont plus drastiques [7]. Ces derniers vont jusqu’à réfuter le terme de maladie factorielle développé ci-dessous en se basant sur le principe que les sucres représentent la cause indispensable alors que tous les autres facteurs, éléments pathologiques ou protecteurs, ne font qu’accélérer ou retarder le processus [7], [8], [9]. Aussi, ils préfèrent le terme de maladie chronique non transmissible considérant que la maladie carieuse ne peut pas être définie comme une maladie infectieuse transmissible, car les bactéries cariogènes sont des bactéries saprophytes dont la prolifération est assurée par la consommation de sucres [5]. La maladie carieuse est la conséquence d’un changement écologique dans l’équilibre du microbiote oral normalement bénéfique qui a été entraîné par des modifications de comportements alimentaires [6] (Fig. 3). Le rôle dose-effet des sucres libres a été clairement dénoncé à l’échelle communautaire, car il existe une relation quantitative entre la consommation moyenne de sucres par habitant et la magnitude de la maladie carieuse. Sheiham et James soulignent d’ailleurs une relation logarithmique linéaire entre quantités de sucres libres consommées et aggravation de la maladie carieuse tout au long de la vie [5].

Figure 3

Si l’éradication des sucres libres ne peut être envisagée, leur consommation doit être fortement diminuée. Parmi les conseils classiquement donnés aux patients, mieux contrôler la fréquence de consommation demeure un élément essentiel de la prévention de la maladie carieuse. En effet, à quantités de sucre égales, une prise unique est préférable, pour la seule santé bucco-dentaire, à des apports répétés en plus petites quantités tout au long de la journée [10]. Ceci ne sous-entend pas pour autant qu’il faille omettre de vérifier la teneur en sucre sur les étiquettes des produits consommés pour limiter la quantité de sucres ingérée. Par ailleurs, les aliments sucrés collant aux dents, comme certaines confiseries ou les chips déjà citées, sont à déconseiller à nos patients. D’autres, comme les confiseries édulcorées aux polyols non métabolisés par les bactéries cariogènes, peuvent être proposées en remplacement chez les plus gourmands. Ces dernières années, les chewing-gums sans sucre contenant du xylitol ont même été conseillés par des organismes nationaux, immédiatement après les prises alimentaires en l’absence de possibilité de brossage ; leur mastication favorise l’augmentation du flux salivaire qui améliorerait la réponse de l’hôte à la baisse éventuelle du pH en fonction des aliments et/ou boissons consommés. Une récente revue systématique de la littérature n’incluant que des essais cliniques randomisés n’a, cependant, pas pu conclure sur l’intérêt du xylitol dans la prévention primaire de la maladie carieuse en raison de leur faible niveau de preuve. Outre les doses quotidiennes qui doivent être élevées (jusqu’à 8,5 g/j), la fréquence des prises apparaît irréaliste et onéreuse en pratique [11].

Évaluation du risque carieux : la maladie carieuse à l’échelle de l’individu est appréhendée comme une maladie multifactorielle qui nécessite une évaluation de ses facteurs de risque et du niveau de risque global pour optimiser sa prise en charge. En France, le risque carieux est évalué de façon dichotomique — faible ou élevé — alors que d’autres pays préfèrent considérer trois niveaux de risque (faible, modéré, élevé). Chaque niveau est associé à des recommandations de prévention primaire variables en fonction de l’âge et celui-ci est considéré dans la prise en charge thérapeutique du patient (préventions secondaire et tertiaire). Si le concept d’intervention minimale [12], [13] qui comprend les différents types de prévention et les approches thérapeutiques non ou peu invasives fait désormais l’unanimité, il n’existe pas de consensus pour l’évaluation du risque carieux ; aussi de multiples systèmes ont été développés [14]. Les éléments recherchés sont néanmoins systématiquement les facteurs « pathologiques » agissant directement sur l’initiation ou la progression de la maladie carieuse ou, au contraire, les facteurs « protecteurs » du fait de leur intérêt en préventions primaire et secondaire (par exemple le fluor). D’autres facteurs dits « prédicteurs » ne sont pas directement pathologiques, mais ils ont été montrés comme hautement corrélés à l’apparition de nouvelles lésions (par exemple, un faible niveau socioéconomique ou la présence de lésions carieuses) (Tableau 1). Si le nombre et le type de facteurs, le moyen de les collecter, avec ou sans grille, différent d’une méthode à l’autre, toutes se réfèrent à une combinaison de facteurs associés aux comportements alimentaires, à l’hygiène bucco-dentaire, au taux salivaire de bactéries cariogènes, à l’utilisation de produits cario-préventifs notamment fluorés et à la susceptibilité de l’hôte qui interagissent avec des éléments sociodémographiques ou économiques. Parmi les facteurs associés aux comportements alimentaires sont bien évidemment retrouvés tous les aliments et boissons sucrés consommés de façon quotidienne entre les repas. Néanmoins, il ne faudra jamais généraliser l’approche des patients et toujours raisonner au cas par cas sans négliger d’identifier tous les autres facteurs. Par exemple, un patient consommant régulièrement des sucres libres pourrait ne pas développer de maladie carieuse du fait d’une bonne hygiène bucco-dentaire, c’est-à-dire, un brossage au minimum biquotidien, éliminant tout le biofilm dentaire, et réalisé avec un dentifrice contenant la dose optimale de fluor par rapport à son âge et à ses mauvaises habitudes alimentaires [15]. Le fluor modifie la relation dose-réponse entre sucres et lésions carieuses en retardant la progression de celles-ci (apparition de perte de substance : lésions cavitaires) pour un niveau donné de sucre [16]. L’évaluation du risque carieux et surtout la prise en charge thérapeutique qui en découle devront donc toujours être personnalisées [12].

Tableau 1. Facteurs pris en compte dans la plupart des systèmes d’évaluation du risque carieux individuel [10], [12].

Facteurs alimentaires et carie précoce de l’enfant

Dès l’âge de 6 mois, c’est-à-dire, au fur et à mesure de l’éruption des dents temporaires, le lait présente un potentiel cariogène du fait de sa teneur en lactose. En effet, le lactose est un sucre intrinsèque responsable de l’initiation et de la progression de la maladie carieuse si sa consommation répétée n’est pas associée au nettoyage des dents. Qu’il s’agisse de lait maternel (taux de lactose : 7,2 %) ou de lait artificiel (7 %), tous deux sont plus riches en lactose que le lait de vache (4,5 %). La revue systématique de Tham et al. [17] ont montré que les enfants allaités jusqu’à 12 mois avaient un risque carieux faible alors qu’au-delà de cette période, il était augmenté ; sachant que lorsque l’allaitement était nocturne, quelle que soient sa durée et l’âge de l’enfant, le risque était augmenté. Toute l’attention doit être, encore une fois, ciblée sur le comportement alimentaire. Bien évidemment, Il faut encourager l’allaitement maternel qui présente de nombreux avantages. Selon les recommandations de l’OMS, il doit être exclusif jusqu’à 6 mois et il peut être prolongé jusqu’à 2 ans, sous réserve de nettoyer les dents et de réduire en parallèle la fréquence et la consommation d’aliments sucrés (4 repas par jour) ; néanmoins l’American Academy of Pediatric Dentistry (AAPD) [18] ne le recommande pas après le 12e mois. Quelle que soit la solution adoptée, en fonction de la culture de la famille, il ne faudra jamais laisser l’enfant s’endormir pendant l’allaitement ou avec son biberon rempli de lait ou d’une boisson sucrée ; en effet, pendant l’endormissement, du fait de la diminution du flux salivaire et de la présence de lactose, les dents temporaires se déminéralisent et les lésions carieuses se développent au fur et à mesure de leur éruption (Fig. 4).

Figure 4

Ainsi l’évaluation du risque carieux en période de denture temporaire doit différer de celle après 6 ans (Tableau 1), l’accent étant plus particulièrement mis sur les mauvais comportements alimentaires et l’état de santé bucco-dentaire des personnes entourant l’enfant. Le risque doit être évalué dans les 6 mois suivant l’éruption de la première dent temporaire pour intercepter la carie précoce de l’enfant. Sa prévention est capitale à court et moyen terme. À court terme, la carie précoce de l’enfant diminue la qualité de vie du « tout petit » associée à des douleurs et à un faible poids. En âge préscolaire, son manque de sommeil peut engendrer son inattention, voire des absences scolaires répétées. Parfois son intégration sociale est moindre, car il ne sourit plus (pour cacher ses dents) même si la maladie carieuse est interceptée du fait de changement comportementaux. À moyen terme, elle peut perturber la dentition permanente (perte d’espace en présence de lésions carieuses sévères, à l’origine de malocclusions) et de ce fait, les fonctions (déglutition, phonation, mastication) quand le traitement est tardif. Elle augmente aussi le risque de développer des lésions carieuses sur les molaires permanentes en denture mixte. Enfin, le risque ultérieur d’obésité semble majoré ; ainsi la prévention de la carie précoce de l’enfant a été incluse dans le plan d’action de lutte contre l’obésité infantile en Europe 2014–2020 [19].

Facteurs alimentaires et adulte

La maladie carieuse a longtemps été considérée comme une maladie de l’enfant et de l’adolescent, voire du jeune adulte, essentiellement associée à de mauvais comportements alimentaires et d’hygiène bucco-dentaire. D’ailleurs, nombreux sont ceux qui estiment que les dentifrices fluorés sont des dentifrices plutôt réservés aux enfants. Ces idées reçues sont, d’une part, le fruit des populations ciblées par les études explicatives sur le sujet (majoritairement réalisées chez les enfants) et, d’autre part, le fait que le principal message véhiculé dans les publicités est que le fluor renforce les dents omettant son rôle dans la balance déminéralisation-reminéralisation tout au long de la vie. En pratique, la majorité des lésions carieuses se développent chez l’adulte et non chez l’enfant en raison des effets du sucre tout au long de la vie [8], [20]. En fonction de l’âge, se développent successivement des lésions coronaires initiales (plus fréquentes chez les plus jeunes), des lésions récurrentes/secondaires associées à des restaurations dentaires ; puis, des lésions radiculaires avec l’apparition de récessions gingivales exposant le cément (tissu moins minéralisé que l’émail).

Facteurs alimentaires et érosion dentaire

Certains aliments à base de sucres libres sont également vecteurs d’acides. C’est, par exemple, le cas des sodas et jus de fruits dont la plupart ont un pH compris entre 2,4 et 3,6. Ceci est aussi vrai pour les produits « light » du fait de la présence des additifs E338, E330 et E334 correspondant respectivement aux acides phosphoriques, citrique et tartrique. La confiserie utilise aussi ces additifs acides comme rehausseurs de goût fruité. Ainsi, ces boissons et confiseries présentent un fort potentiel cariogène et érosif dentaire. Sachant que l’érosion dentaire est un processus chimique ou physico-chimique dû à des acides d’origine exogène, mais aussi endogène, il est capital d’identifier les facteurs impliqués dès les premiers stigmates d’érosion (Fig. 5). Il s’agit souvent de troubles liés à l’alimentation elle-même ou au comportement alimentaire tels que :

  • la consommation quotidienne et excessive d’agrumes (citrons, pamplemousses, oranges) ou de boissons acides (sodas, boissons énergétiques, prémix) dont l’effet sur les dents dépend de leurs composition (contenu minéral), pouvoir tampon et de leur effet chélateur ;
  • le mode de prise des boissons en les sirotant ;
  • l’anorexie-boulimie avec vomissements ou reflux gastro-œsophagiens sont respectivement recherchés chez l’adolescente et l’enfant obèse si les deux premiers facteurs n’ont pas été identifiés comme responsables des lésions érosives.

Figure 5

En parallèle des facteurs biologiques liés à l’hôte, comme l’hyposialie, peuvent constituer des facteurs aggravants.

En cas d’érosion d’origine alimentaire, dans l’attente de la suppression définitive de la mauvaise habitude, il faudra préconiser la consommation de boissons « light » avec l’utilisation d’une paille pour limiter le contact acide et/ou sucre avec les dents. Dans ce contexte, il faut saluer l’arrêté du 27 janvier 2017 des ministères de la santé, de l’agriculture et de la consommation [21] répondant aux fortes recommandations de l’OMS qui bannit la mise à disposition de boissons qui contiennent des sucres ajoutés ou des édulcorants, gratuitement ou pour un prix forfaitaire, dans les lieux de restauration et dans les établissements scolaires.

En conclusion, dans un contexte de maladie carieuse, il est recommandé d’apprendre aux consommateurs à identifier les sucres fermentescibles, à évaluer la consistance des aliments les incluant, vérifier le taux de sucres des aliments et boissons ainsi que la fréquence de leur consommation. Pour prévenir l’érosion dentaire, il faut également les alerter sur les méfaits de la consommation de boissons « lights ». La consommation d’eau pure devra être conseillée pendant et entre les repas, tout en acceptant la consommation ponctuelle de boissons et d’aliments sucrées chez les plus jeunes, à titre festif ; pour ne pas exiger l’impossible [10], [18]. En effet, des études sont encore nécessaires pour évaluer l’intérêt de la réduction à 5 % les apports en sucres libres.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Vous venez de découvrir un article des Cahiers de nutrition et de diététique (2018) 53, 341—346

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