Nutrition : Prescription de l'activité physique

1200.png

Nous vous proposons de découvrir un extrait de la 2e édition de l'ouvrage Nutrition préventive et thérapeutique

Nutrition préventive et thérapeutique

Jean-Michel Lecerf est chef du service de nutrition à l'Institut Pasteur de Lille, et praticien au CHRU de Lille, service de médecine interne.
Jean-Louis Schlienger est professeur honoraire de médecine interne et de nutrition à la faculté de médecine de Strasbourg, ancien chef de service de médecine interne et nutrition au CHRU de Strasbourg.

Prescription de l'activité physique

Le mode de vie actuel des sociétés développées participe indiscutablement à l'émergence de maladies chroniques en associant une alimentation riche en sucres raffinés et en graisses, l'inactivité physique et la sédentarité. Les vertus préventives et thérapeutiques d'une alimentation saine et diversifiée sont exposées tout au long de cet ouvrage.

Les effets néfastes de la sédentarité sur la santé sont désormais de l'ordre de l'évidence. Il en est de même des effets bénéfiques d'une activité physique (AP) régulière pour la prévention et le traitement de la plupart des maladies chroniques ; à tel point que la prescription de l'AP pourrait se révéler aussi efficace que celle de bien des médicaments. Toutefois, cette prescription n'est pas aussi simple que celle d'une pharmacothérapie. Elle s'adosse à des recommandations assez pragmatiques, mais aussi aux données épidémiologiques ou expérimentales dont les points clés sont :

  • l'effet dose-réponse entre le niveau d'AP et le bénéfice pour la santé. L'augmentation modeste de l'AP d'une personne inactive peut être à l'origine d'effets bénéfiques importants ;
  • la régularité est probablement plus importante que l'intensité : les niveaux d'activité peuvent être atteints de façon progressive ;
  • le bénéfice santé est maintenu en cas de fractionnement de l'AP. En fait, toute AP est bonne à prendre, même si l'objectif de 30 minutes/jour fixé par les recommandations n'est pas atteint.

Les vertus de l'AP et de la lutte contre la sédentarité sont tout aussi avérées que celles de d'une alimentation saine et sont totalement complémentaires et synergiques en agissant non seulement sur la régulation de la dépense énergétique, mais également sur les métabolismes, l'augmentation de la masse musculaire, l'amélioration des fonctions vasculaires, le bien-être, le sommeil et la gestion du stress.
La prescription de l'AP et la prescription nutritionnelle sont les deux piliers de la modification thérapeutique du mode de vie à visée préventive ou thérapeutique. Tout comme la nutrition, l'AP incite les sujets ou les patients à être les acteurs de leur santé.

Définitions

Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'AP est définie par tout mouvement lié à l'activité des muscles induisant une dépense énergétique supérieure à la dépense énergétique de repos. Les recommandations préconisent au moins 150 minutes d'AP d'intensité modérée par semaine, soit au moins 30 minutes d'AP d'intensité modérée cinq fois par semaine ou au moins 30 minutes d'AP de forte intensité trois fois par semaine ou un mélange des deux.
La sédentarité correspond au temps passé assis pendant la période d'éveil (y compris pendant les déplacements – y compris la conduite –, pendant les loisirs, au travail ou chez soi, lecture, temps passé devant les écrans, etc.). On estime à 10 heures par jour le temps passé assis pendant les jours de travail et à près de 6 heures pendant les jours non travaillés. La sédentarité est un facteur de mortalité et de maladies chroniques (maladies cardiovasculaires, diabète, obésité, certains cancers) indépendamment du niveau d'AP. La lutte contre la sédentarité est justifiée même chez des sujets qui ont une AP significative. L'objectif proposé est que le temps passé à des activités sédentaires soit diminué de 1 à 2 heures par jour pour arriver progressivement à un temps total sédentaire inférieur à 7 heures par jour. Il est conseillé d'interrompre les temps de sédentarité par de brèves séquences de passage de la position assise ou couchée à la position debout avec une activité physique faible.
L'inactivité physique est définie par un niveau d'AP se situant en dessous des recommandations d'AP, en termes de durée, d'intensité et de fréquence.
L'AP est caractérisée par une durée, une intensité et une fréquence, mais stricto sensu elle recouvre toute action impliquant la mobilisation des muscles, y compris la station debout.

Elle peut se développer à différentes occasions et à différents niveaux. Il y a communément quatre types d'AP :

  • AP professionnelle : elle est de moins en moins intense et fréquente du fait de l'évolution de la technologie et de plus en plus de personnes sont sédentaires à leur travail. Néanmoins, certains métiers manuels impliquent encore une AP soutenue comme dans le bâtiment ;
  • déplacements : les déplacements actifs en marchant, quelle qu'en soit la motivation, ont longtemps représenté une part importante de l'AP. Celle-ci s'est beaucoup amenuisée à la faveur des transports mécanisés individuels ou en commun ;
  • loisirs : nombre d'entre eux impliquent une AP, qu'il s'agisse de jardinage, de bricolage ou de sport ;
  • vie domestique : les activités ménagères peuvent constituer une part non négligeable de l'AP.

Le sport est un sous-ensemble de l'AP, spécialisé et organisé. Selon l'OMS, il s'agit d'une « activité revêtant la forme d'exercices et/ou de compétitions, facilités par les organisations sportives ». Le sport n'est qu'une forme d'AP et ne doit pas être confondu avec l'AP de tous les jours.

Activité physique et santé

Il est établi que l'AP régulière est un déterminant de l'état de santé au même titre que les habitudes alimentaires. Les différents champs de la médecine sont concernés. La pratique régulière d'une AP d'intensité modérée est associée à une moindre mortalité et à une réduction de la surmortalité toutes causes, est un facteur protecteur vis-à-vis des maladies chroniques (encadré 11.1). Elle est également associée à une amélioration de la qualité de vie et à un meilleur état de santé psychique, avec une moindre prévalence de la dépression et de l'anxiété. Les sujets physiquement actifs ont un risque diminué de mortalité par cancer. Il existe une relation inverse entre la pratique d'une AP et le risque de cancer du côlon et du sein de l'ordre de 30 % qui s'expliquerait par des effets sur l'adiposité viscérale, par des effets hormonaux (réduction des taux circulants de facteurs de croissance comme l'insuline et l'IGF-1) et par une diminution de l'inflammation de bas grade. Enfin, l'AP régulière participe à la prévention de l'ostéoporose chez la femme et de la sarcopénie chez les personnes âgées dont elle accroît l'autonomie.

ENCADRÉ 11.1
Principaux effets de l'activité physique sur la santé

▶ Réduction de la mortalité prématurée
▶ Amélioration de la qualité de vie
▶ Contribue à la prévention des principales pathologies chroniques (cancer, maladies cardiovasculaires, diabète de type 2, etc.)
▶ Prévention de l'ostéoporose, notamment chez la femme, et participe au maintien de l'autonomie des personnes âgées
▶ Participe à une croissance harmonieuse chez l'enfant et l'adolescent
▶ Amélioration de la santé mentale (anxiété, dépression)
▶ Aide au contrôle du poids corporel chez l'adulte et l'enfant
▶ Élément majeur du traitement des principales pathologies chroniques (cardiopathies ischémiques, bronchopathies chroniques obstructives, obésité et diabète de type 2, maladies neurologiques, rhumatismales et dégénératives, etc.)

Certaines pathologies profitent tout particulièrement d'une pratique régulière.
L'AP est associée à une diminution du risque cardiorespiratoire et il existe une relation inverse entre l'AP et la morbidité cardiovasculaire ou les bronchopathies chroniques obstructives. La pratique d'une AP d'endurance augmente la capacité cardiorespiratoire au prorata de la durée, de la fréquence et de l'intensité. La réduction espérée de la mortalité coronarienne est comparable à celle qui est obtenue après l'interruption du tabac ou la correction d'une hypercholestérolémie. L'AP régulière est associée à une diminution de la pression artérielle moyenne, de la fréquence cardiaque et des résistances périphériques avec pour corollaire une moindre charge cardiaque, ainsi qu'à une augmentation du cholestérol HDL. La pratique de l'AP constitue un levier majeur pour réduire l'excès d'adiposité viscérale et le risque cardiométabolique qui lui sont associés, indépendamment de la perte de tissu adipeux ou de la perte de poids globale.
L'AP est un facteur protecteur du gain de poids tant chez l'enfant que chez l'adulte. Le risque de développer une obésité est proportionnel au temps passé devant un écran et inversement proportionnel au niveau d'AP. En revanche, l'AP structurée ne semble pas modifier la perte de poids de façon significative chez les sujets obèses. L'AP à elle seule ne suffit pas à induire un amaigrissement thérapeutique alors qu'elle joue un rôle important dans le maintien du poids perdu par l'approche diététique. Elle est un élément essentiel de la prévention de la reprise de poids. L'intérêt de l'AP dans l'obésité tient davantage aux effets favorables sur les métabolismes et sur la fonction cardiorespiratoire qui sont souvent perturbés dans l'obésité. L'AP contribue à réduire la mortalité globale chez l'obèse comme dans la population générale.
Le diabète de type 2 (DT2) est le grand bénéficiaire de l'AP structurée et régulière tant au stade de la prévention qu'au stade de diabète avéré. Les études d'intervention comme la Diabetes Prevention Study (DPS) ont clairement montré l'impact de l'AP à moyen et à long terme sur la réduction du taux de conversion vers le DT2 chez des sujets à risque. Dans le diabète patent et traité, une méta-analyse a établi que l'AP structurée était associée à une diminution moyenne de l'HbA1c de près de 0,7 %. Il en résulte un effet bénéfique sur la prévention des complications chroniques. L'effet hypoglycémiant s'explique par une meilleure sensibilité à l'insuline par diminution des résistances périphériques à l'insuline et par l'augmentation de la masse maigre (surtout en cas d'exercices de résistance). Les effets sur le métabolisme lipidique (augmentation du cholestérol HDL et diminution des triglycérides) contribuent à la réduction des événements cardiovasculaires. Plus que dans toute autre pathologie, l'AP est un élément majeur de traitement du DT2, moyennant quelques conseils visant à prévenir le risque, tout compte fait modeste, d'induire une hypoglycémie.
L'AP est en définitive un outil de prévention et de traitement globalement bénéfique dans la plupart des pathologies chroniques. À ce titre, elle se doit d'être prescrite.

Prescription de l'activité physique

La prescription de l'AP (figure 11.1 et tableau 11.1) a pour préalable de caractériser l'AP en fonction de l'environnement quotidien afin de la moduler à bon escient. Il est possible d'augmenter progressivement l'AP quotidienne en préférant les déplacements actifs (préférer systématiquement les escaliers, quitter les transports en commun urbains une station avant la destination, se déplacer volontairement sur son lieu de travail, etc.) et de reconditionner ses habitudes de vie dans un sens globalement plus actif (encadré 11.2). Ces premiers aménagements facilitent la mise en oeuvre d'une AP plus structurée et plus ludique, en accord avec ses aspirations personnelles dans un cadre associatif, avec des amis ou en pratiquant un jeu d'équipe, ou encore de façon solitaire (marche, vélo, natation). Les solutions permettant d'accroître le niveau d'AP sont innombrables.
La prescription de l'AP se prépare et se construit autour d'une bonne connaissance du patient – son état de santé, ses habitudes de vie, son niveau actuel d'AP, les obstacles physiques et psychiques à la pratique d'une AP – afin de pouvoir fixer des objectifs personnalisés et réalistes. Un entretien motivant fondé sur les certitudes doit permettre au patient de s'approprier les objectifs recherchés à partir d'une prescription aussi précise que possible. Contrairement aux prescriptions d'un médicament, la prescription de l'AP se fait souvent en plusieurs temps.

Figure 11.1. Étapes de prescription de l'activité physique dans une maladie susceptible d'en bénéficier.

Tableau 11.1. L'ordonnance type.

A lire aussi : Les parcours de soins dans l’obésité. Alors que les prochaines journées européennes de lutte contre l’obésité auront pour thématique les parcours de soins, ... En savoir plus

État des lieux

L'état des lieux consiste à évaluer le niveau d'AP habituel dans la vie professionnelle, domestique, de loisir et à l'occasion des transports et trajets. Une quantification sommaire de l'intensité et de la durée des activités suffit à préciser le niveau d'activité, sans recourir aux échelles complexes disponibles dans la littérature. Ce questionnaire constitue une occasion d'évaluer d'autres aspects du mode de vie du sujet, de recenser les opportunités d'AP et de quantifier la part des occupations sédentaires (temps passé assis ou devant un écran).
Il est assez difficile d'évaluer le niveau réel de l'AP d'un individu. Se positionner par rapport à la recommandation des « 30 minutes d'AP d'intensité modérée » est simple, mais souvent très approximatif sinon faux, parce que la jauge de 30 minutes peut être fractionnée en périodes de 10 minutes ou moins ou être l'équivalent de 20 minutes d'AP intense, incluant par exemple la montée d'une volée d'escaliers plusieurs fois par jour. Le podomètre est un moyen d'objectiver le niveau d'AP en indiquant le nombre de pas quotidiens. La recommandation des 10 000 pas par jour communément admise établie chez des Japonais est à l'évidence inappropriée aux sociétés occidentales et dépend fortement de la taille du sujet. Elle correspond environ à une heure ou une heure et demie de marche à rythme soutenu. Le podomètre reste utile en ce qu'il constitue un témoin objectif de l'AP réalisée chaque jour, un indicateur de régularité et de progression.
La marche ne résume pas la prescription mais est le moyen le plus simple, le plus universel et le plus accessible pour initier une AP. Bien d'autres modalités peuvent être envisagées en fonction de chaque sujet. Les déplacements à vélo ou la pratique d'activités ludiques solitaires (marche nordique, natation) ou collectives au sein d'un club sportif sont parfaitement recevables pour augmenter le niveau d'AP, pourvu qu'ils soient adaptés à l'état de santé et réguliers (tableau 11.2).

Tableau 11.2. Les niveaux d'activité

ENCADRÉ 11.2
Comment accroître l'activité physique à partir des activités de la vie quotidienne ?

▶ Se déplacer à pied ou à vélo dès que possible
▶ Sortir des transports en commun deux arrêts avant la destination
▶ Garer sa voiture à 10 min du lieu de travail
▶ Préférer les escaliers
▶ Jouer davantage avec ses enfants
▶ Marcher d'un pas plus rapide
▶ Activités ménagères manuelles renforcées
▶ Activités de jardinage
▶ Promener plus souvent et plus longtemps le chien
▶ Faire une balade de 10 min après chaque repas
▶ Faire un détour en faisant ses courses à pied
▶ Danser 10 min par jour au rythme de sa musique préférée
▶ Faire des réunions « en marche » hors salle de réunion
▶ Dimanche : vélo, natation, randonnée en famille ou avec des amis
▶ Associer des exercices d'assouplissement (4 à 7 jours/semaine)
▶ Faire des étirements, des pauses étirements, une rotation de la tête et des épaules devant les écrans, interrompre la station assise prolongée
▶ Associer des exercices de renforcement musculaire (2 à 4 jours/semaine)
▶ Monter les escaliers, porter des charges, contracter les abdominaux et faire des séries de redressement assis, faire les 100 pas chez soi, bricoler

Identifier les obstacles à l'activité physique

L'AP ne se décrète pas et n'a aucune chance d'atteindre un niveau utile si le sujet n'adhère pas au projet. En l'occurrence, il ne saurait y avoir de prescription valable sans prise en compte des embûches et résistances susceptibles de contrarier sa mise en oeuvre, et cela bien au-delà des limites imposées par l'âge, l'état de santé, la condition physique et les situations à risque. Une faible capacité de changement de comportement est la cause principale d'échec, car il s'avère difficile de surmonter ou de contourner des contraintes de natures très diverses et parfois intriquées d'ordre culturelles, économiques, environnementales, somatiques ou psychologiques, sans compter les attitudes contre-productives ou stigmatisantes de l'entourage ou des acteurs du système de soins, et les échecs antérieurs ou les choix personnels ne rendant pas souhaitable une AP. Un état sédentaire ancien nécessite habituellement une phase de reconditionnement physique progressif et fastidieux qui peut paraître décourageante.
Un certain nombre de parades peuvent être proposées pour contourner les objections les plus fréquentes. Parfois, la prescription de l'AP peut surprendre parce qu'elle n'est pas souhaitée par le patient, d'autant que le fait d'être atteint d'une maladie est souvent vécu comme incompatible avec l'exercice. Avant de prescrire, il est indispensable d'expliquer la pertinence de l'AP par rapport à la pathologie en cours et de tenir compte de la représentation et des expériences personnelles. Exposer les bénéfices potentiels est important mais ne suffit pas toujours à convaincre du fait de l'ambivalence des patients. Néanmoins, l'amélioration attendue de l'AP est à mettre en exergue : contrôle de l'équilibre glycémique dans le diabète, amélioration de la capacité respiratoire, aide à la gestion et à la stabilisation du poids, diminution des traitements pharmacologiques, meilleure qualité de vie, rupture de l'isolement social, etc.
La démarche de prescription s'appuie sur des techniques de levée de l'ambivalence comme l'entretien motivationnel et sur la maîtrise et le respect des étapes du changement utilisées lors de l'éducation thérapeutique (stades de Prochaska – précontemplatif, contemplatif, de préparation, d'action et de consolidation de l'action).

Les obstacles principaux à la pratique d'une AP d'ordre préventif ou thérapeutique peuvent être dévoilés grâce à une question simple : « Actuellement, qu'est-ce qui vous empêche d'avoir une activité physique régulière et suffisante ? » Il appartient au prescripteur de faire des propositions adaptées et personnalisées pour lever les obstacles (tableau 11.3).
C'est en faisant alliance avec son patient par une écoute active et empathique, en utilisant l'entretien motivationnel, en partageant les définitions et les preuves et en assurant un suivi régulier dans le temps du changement de comportement que le médecin développera la motivation de son patient tout en laissant un espace suffisant afin qu'il puisse décider lui-même des actions à entreprendre. Il est souvent nécessaire de rappeler que toute AP est bénéfique et qu'elle ne se résume pas au sport. Cette stratégie de mise en place d'une AP consentie ne doit pas faire l'économie de la promotion d'autres actions de modifications préventives et thérapeutiques du mode de vie comme la lutte contre le tabagisme et, bien sûr, l'alimentation. A contrario, l'autodétermination avec internalisation de la motivation, l'acquisition d'une autonomie et l'installation d'un sentiment d'efficacité personnelle sont des facteurs de réussite.

Tableau 11.3. Comment lever les résistances et les obstacles à la pratique d'une activité physique (AP) régulière.

S'assurer de l'absence de contreindications médicales

La mise en route d'une AP de faible intensité comme la marche ne nécessite pas d'investigations complémentaires, notamment cardiovasculaires. Ce n'est qu'en cas de démarrage d'une AP d'intensité élevée et en cas de probabilité de très haut risque ischémique qu'un bilan est souhaitable. Il en est ainsi des sujets présentant un athérome distal, carotidien ou des antécédents coronariens ou d'AVC, dans le DT2 des sujets de plus de 60 ans ou évoluant depuis plus de 10 ans, dans le DT2 compliqué, bien que la présence de complications dégénératives ne soit pas une contre-indication puisque les avantages sont supérieurs aux inconvénients. Une épreuve d'effort cardiaque est indiquée dans ces cas. Dans le cas particulier du diabète, il peut être nécessaire d'adapter les prises alimentaires et le traitement hypoglycémiant. Il va de soi qu'une activité sportive intense est incompatible avec une rétinopathie sévère non traitée et que des précautions spécifiques doivent être prises en cas de neuropathie périphérique et a fortiori de lésions des pieds. En revanche, l'AP n'a pas d'effet néfaste sur l'insuffisance rénale modérée, même si les sessions d'exercice peuvent induire une élévation transitoire de la microalbuminurie.

Préciser le type d'activité et son intensité selon le niveau d'activité physique habituel et les particularismes personnels, et définir les objectifs

L'AP est le plus souvent quantifiée en termes de MET (metabolic equivalent task), c'est-à-dire d'équivalent métabolique, sachant qu'un MET correspond à la dépense énergétique d'un sujet au repos, assis. On l'estime à une consommation de 3,5 ml d'oxygène par kg de poids corporel par minute, ou à environ 1 kcal par kg de poids corporel par heure.

Trois catégories d'exercice sont possibles, en endurance, en résistance ou contre résistance :

  • exercices en endurance : l'endurance consiste à maintenir un effort d'intensité faible à modé d'endurance sont la marche à allure rapide, la course à pied, le vélo ou la natation. L'endurance met en jeu la filière aérobie. Ce type d'activité mettant en jeu le métabolisme aérobie est le plus favorable pour le système cardiovasculaire et respiratoire ;
  • exercices en résistance : la résistance consiste à maintenir un exercice d'intensité élevée, proche de la capacité maximale de l'individu, pendant une durée relativement courte (entre 20 secondes et 2 à 3 minutes), comme un sprint ou une course très rapide. Le métabolisme anaérobie lactique mis en jeu entraîne une production importante d'acide lactique. Ces exercices sont contre-indiqués chez les sujets porteurs d'affections cardiaques du fait de l'augmentation rapide des pressions artérielles et de la surcharge de travail cardiaque ;
  • exercices contre résistance : ces exercices de force visent à augmenter la masse et la force musculaire en imposant au muscle de s'adapter à une charge supérieure à celle qui est habituellement la sienne. On distingue : 1) les exercices contre résistance isométrique ou statiques correspondant à une contraction musculaire contre résistance sans changement de longueur du muscle du ressort du métabolisme anaérobie (haltérophilie) ; 2) les exercices contre résistance dynamique visant au renforcement musculaire et la musculation segmentaire par des mouvements des membres contre résistance impliquant les métabolismes anaérobie et aérobie selon le type de mouvement et la durée de l'exercice (musculation segmentaire et globale). Les exercices contre résistance isométrique et, à un moindre degré, les exercices contre résistance dynamique sont contre-indiqués chez les patients ayant une affection cardiaque en raison de l'augmentation rapide des pressions artérielles et en raison de l'importance de la surcharge de travail cardiaque.

Types d'activité physique recommandés

L'AP recommandée actuellement consiste, chez l'adulte de moins de 65 ans, à pratiquer soit une AP d'endurance d'intensité modérée (marche active), de 150 à 300 minutes par semaine, soit une AP d'endurance d'intensité plus élevée de 75 à 150 minutes par semaine, soit une combinaison d'activités d'endurance d'intensité modérée et élevée (tableau 11.4). Globalement, l'intensité recommandée pour le maintien d'un état de santé satisfaisant est modérée, avec une dépense énergétique supplémentaire de l'ordre de 1 000 kCal/ semaine. De façon plus savante, le niveau à obtenir obtenir en combinant activité d'intensité modérée et activité d'intensité élevée est de l'ordre de 500 à 1 000 MET-min/semaine :

  • 500 MET-min/semaine = 150 minutes de marche à bonne allure (4,8 km/h) (30 minutes 5 fois/semaine) ou 50 minutes de course à pied (10,5 km/h), sachant que cette durée peut être atteinte en 3 fois, ou 20 minutes de vélo (16 km/h) à hauteur de 20 minutes 6 fois/semaine ;
  • la « marche active » correspond à une dépense de 3 à 5 MET/min. À titre indicatif, on distingue la marche à allure modérée, la marche active, la marche à un bon pas, la marche à pas soutenu et la marche rapide ou sportive ;
  • la pratique de deux séances hebdomadaires non consécutives de musculation (activité contre résistance) est également recommandée, sous la forme d'exercices utilisant les principaux groupes musculaires.

Tableau 11.3. Comment lever les résistances et les obstacles à la pratique d'une activité physique (AP) régulière.

Évaluer l'intensité

La régularité de la pratique de l'AP est au moins aussi importante que son intensité. Celle-ci peut être évaluée en différé par l'interrogatoire, mais aussi en temps réel par la fréquence cardiaque, la fréquence respiratoire et par le ressenti de l'effort consenti. La mesure de la fréquence cardiaque est un bon repère pour apprécier l'intensité d'un effort, mais l'utilisation d'un cardio-fréquencemètre n'est pas indispensable. Une AP de niveau modéré correspond à 0,5 à 0,7 fois la fréquence cardiaque maximale qui est de 220 – l'âge, à une accélération de la respiration à la limite de l'essoufflement, à l'apparition d'une légère transpiration alors que la personne reste capable de parler de façon continue. Lors de la marche plus ou moins rapide (qui est l'activité de référence), le podomètre fournit des indications objectives de durée et d'intensité.
Les exercices intenses (> 60 % de la VO2max, ou > 6 MET) induisent transpiration et essoufflement avec incapacité de parler couramment. Ils ont l'avantage de réduire la durée de l'AP par semaine, mais ne sont pas accessibles sans un entraînement préalable et sans un état de santé compatible. Globalement, ce sont les exercices d'endurance d'intensité modérée (40 à 60 % de la VO2max, ou 3 à 6 MET) et de durée prolongée (≥ 30 minutes) qui sont à privilégier. Les exercices intenses (> 60 % de la VO2max, ou > 6 MET) relèvent d'un encadrement éclairé en cas de pathologie sous-jacente.

Motiver et expliquer

Le partage des définitions et des niveaux de preuve avec le patient est important. Il peut être opportun de rappeler que toute AP est bénéfique pour la santé et que l'AP ne se résume pas au sport. Elle comprend les activités de la vie quotidienne à la maison et au travail ainsi que les activités de loisir. Le sport n'est qu'un sous-ensemble de l'AP spécialisé et organisé qui n'est applicable qu'à une fraction de la population.
Un entretien motivationnel est souvent nécessaire pour changer les comportements. L'empathie, l'utilisation de questions ouvertes et le renforcement du sentiment de liberté et d'efficacité personnelle, en évitant à tout prix l'affrontement et en ne forçant pas la résistance, en sont les bases. Le modèle transthéorique de changement de Prochaska décrit le parcours motivationnel des sujets passant du stade précontemplatif (le sujet ne pratique aucune AP), de contemplation (il envisage de le faire), de préparation (activité débutée mais encore insuffisante), d'action (l'AP est suffisante depuis au moins 6 mois), au stade de consolidation (l'activité se poursuit dans la durée). Ces étapes sont à respecter pour obtenir un changement durable du comportement.

Suivre et évaluer

Après la prescription, il convient d'évaluer régulièrement le niveau d'AP à l'occasion de toute consultation et d'assurer un suivi centré sur la prévention de la « rechute » de la sédentarité. Des objectifs simples, des questions ouvertes, des conseils adaptés aux difficultés ressenties sont nécessaires chez la plupart des sujets, avec l'obsession d'empêcher à tout prix le retour au niveau d'AP antérieur et, pire encore, à la sédentarité.

Place du médecin généraliste

L'incitation à la pratique d'une AP régulière s'est généralisée sous l'impulsion du Programme national nutrition santé (PNNS) qui associe le « manger » et le « bouger ». Le médecin généraliste (MG) ou médecin de famille, pivot du système de soins, a un rôle crucial dans la lutte contre la sédentarité et dans la promotion de l'AP tant à titre préventif que thérapeutique, c'est-à-dire la prévention secondaire et tertiaire. Au-delà des grands développements théoriques visant à convaincre du bien-fondé de l'AP, il appartient au MG de préciser la motivation du sujet, d'aider la mise en oeuvre de l'AP à la faveur de sa connaissance de la personne, de son environnement et des possibilités locales pratiques d'exercice. Il est également de son devoir de fournir des conseils minimaux par une intervention brève à type de « reminder » à l'occasion de chaque consultation, même lorsqu'il ne s'agit que d'un renouvellement d'ordonnance. L'intérêt de cette attitude simple et facile à mettre en place a été validé. Celle-ci est d'autant plus efficace que le MG pratique lui-même une AP. La prescription du MG gagne à être soutenue et supervisée par un professionnel (coach sportif dans le cadre d'une association).
L'AP pour la santé s'inscrit dans une démarche de continuité des soins avec une évaluation régulière de la pratique. Livrés à eux-mêmes, sans alliance thérapeutique, la plupart des sujets abandonnent rapidement la pratique régulière. Là encore, le MG a une place majeure dans la stratégie de l'AP soit en remotivant le patient, soit en l'adressant à une structure dédiée pour ce faire.

A lire aussi : Les additifs alimentaires autorisés en charcuterie font-ils courir des risques aux consommateurs ? Toutes les molécules introduites intentionnellement dans un aliment font l’objet, avant autorisation, d’une évaluation du risque toxicologique qui se divise en quatre étapes ... En savoir plus

Conclusion

L'activité physique (AP) est un outil de prévention et de traitement à part entière que doivent s'approprier les patients et leurs médecins, les uns par une motivation étayée par une information juste et convaincante, les autres par un « savoir prescrire ». En effet, au-delà de la promotion de l'AP pour tous, intention aussi estimable que souhaitable, qu'il convient de mettre en place par les éducateurs, la vie associative et les politiques, il y a l'exercice difficile de la prescription.
Celle-ci a bien des points communs avec la prescription plus conventionnelle d'un médicament, ne serait-ce que parce que la réponse est fonction de la dose et de l'observance. Elle s'inscrit dans une stratégie de prise en charge globale et complexe visant à modifier le mode de vie. Elle n'est efficace que si elle est régulière, adaptée aux capacités du sujet et soutenue par un programme d'éducation, visant à impliquer le patient de façon active et en toute autonomie. Cet objectif ne peut pas être atteint sans une écoute empathique et sans une aide à la motivation. L'appropriation de cette prescription par le patient et un accompagnement personnalisé sont les garants d'une pratique efficace et durable de l'AP. Il n'est pas inutile de rappeler aux patients et à certains de leurs soignants que nombres des effets bénéfiques de l'AP sont indépendants de la perte de poids.

© 2020, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

Vous venez de découvrir un extrait de l'ouvrage Nutrition préventive et thérapeutique

Je découvre le livre

Consultez l'ensemble des articles dans cette spécialité

Share
Tweet
Share
Share