Les graisses alimentaires

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Nous vous proposons de découvrir un article de la revue Médecine des maladies Métaboliques

Médecine des maladies Métaboliques

Les graisses alimentaires : amicales ou inamicales ?

Dietary fats: Friends or foes?

Louis Monnier1,Claude Colette1, Driss Rochd2, Mohamed Belfatmi2

1. Université de Montpellier, institut universitaire de recherche clinique, Montpellier, France
2. Association Marocaine des médecins diplômés en diabétologie, nutrition et éducation thérapeutique (ADN), Casablanca, Maroc
Correspondance : Louis Monnier, Institut universitaire de recherche clinique, 641, avenue du Doyen- Giraud, 34093 Montpellier cedex 5, France. louis.monnier@inserm.

Résumé

Les multiples facettes des graisses alimentaires méritent mieux que l’expéditive sentence : «Absence de preuves n’est pas preuve d’absence». Dans l’alimentation habituelle des consommateurs adultes, le pourcentage des calories lipidiques est à peu près égal à celui des calories fournies par les glucides. Toutefois, la part des lipides et des glucides dans l’alimentation reste discutée, laissant la porte largement ouverte à toutes les dérives spéculatives : régimes appauvris en glucides (low-carb) et exagérément enrichis en lipides et protides ou, à l’inverse, régimes exagérément riches en glucides et trop pauvres en lipides et protides. Les seules recommandations précises concernent les acides gras saturés dont l’apport devrait être inférieur à 10 % de l’apport énergétique total, et les acides gras trans industriels dont les apports devraient être aussi faibles que possible. En dépit de leur importance physiologique et physiopathologique, plusieurs variétés de lipides font l’objet de débats. Parmi eux, nous avons sélectionné le cholestérol et les acides gras monoinsaturés (MIS), car deux méta-analyses récentes ont apporté des informations intéressantes sur leur impact en termes de risque d’évènements cardiovasculaires et de décès quelle qu’en soit la cause. La première a démontré que tout incrément de 300 mg dans l’apport quotidien en cholestérol est associé à une augmentation de risque allant de 17 à 18 % pour les deux types d’évènements que nous venons de mentionner. La deuxième méta-analyse a établi que l’effet bénéfique des acides gras MIS est présent quand ils sont apportés sous forme d’huile d’olive extra vierge. Ainsi, quand on préconise un régime avec 20 à 25 % de l’énergie totale sous forme d’acides gras MIS, il convient de se baser sur une alimentation de type méditerranéen avec une supplémentation en huile d’olive non raffinée, ce qui en pratique correspond à une cuillerée à soupe pour tout apport énergétique de 700 kcalories. De manière plus générale, il convient de souligner que notre capacité à évaluer les effets bénéfiques ou indésirables des différentes catégories de graisses alimentaires reste encore limitée en raison des difficultés liées à l’obtention d’études nutritionnelles bien conçues et bien conduites.

Summary

The multiple features of dietary fats worth better depicting than the following laconic sentence: “absence of evidence is not evidence of absence”. The usual healthy eating patterns of people are characterized by equivalent distribution between calories from fats and carbohydrates. However, the ideal respective percentages remain a subject of an endless debate, leaving the way wide open to all sorts of speculative drifts towards either low-carb diets with high fat content or, by contrast, high-carb diets with low-fat and protein contents. The key recommendations consist to consume less than 10% of calories per day from saturated fats and to avoid industrial trans fatty acids a much as possible. Despite the physiological importance of monounsaturated fats and the pathophysiological concern with cholesterol, their average intakes remain questionable. However, two recent meta-analyses were undertaken to gain new insights into their impact on clinical outcomes including the risks for all-cause mortality and adverse cardiovascular events. The first study has demonstrated that any daily incremental intake of 300 mg from cholesterol is associated with 17 and 18% increases in the two aforementioned clinical outcomes, respectively. The second meta-analysis has established the beneficial impact of dietary enrichments with monounsaturated fats, especially with those from extra-virgin olive oils. Consequently, the prescription of diets providing 20 to 25% of the total daily energy intake as monounsaturated fats should be based on a Mediterranean dietary pattern using supplementations with unrefined olive oils. In practice, this objective can be achieved with one soup spoon for any energy intake of 700 kcalories. From a more general point of view, it should be mentioned that, due to the difficulties for achieving well-designed and well-conducted interventional trials in nutrition, we are still in the search for uncontroversial studies aimed at evaluating all the potential beneficial or harmful effects of the different categories of dietary fats.

Mots clés : Graisses alimentaires Bénéfices et inconvénients
Keywords : Dietary fats Benefits and disadvantages

Introduction

Même si certains pourraient être tentés d’utiliser la phrase lapidaire, « absence de preuves n’est pas preuve d’absence », au sujet des graisses alimentaires, elle est beaucoup trop expéditive pour décrire les multiples facettes physiologiques et physiopathologique de cette catégorie d’aliments. Les lipides sont l’un des deux carburants du corps humain. Sur le plan qualitatif [1], [2], [3], les acides gras (AG) entrent dans la structure phospholipidique des membranes cellulaires dont ils modulent la fluidité et le fonctionnement. De plus, ce sont des précurseurs des prostaglandines et des leucotriènes qui jouent un rôle important dans la régulation de l’hémostase et de l’inflammation. De manière plus banale, les lipides sont des vecteurs qui permettent l’absorption intestinale de micronutriments liposolubles, comme les vitamines A, D, E et K, par exemple. En revanche, les AG saturés, au moins certains d’entre eux, comme les acides palmitique, myristique et laurique, ont depuis longtemps [4], [5] une mauvaise réputation, car accusés de favoriser les états d’hypercholestérolémie et, par-delà, la survenue de maladies cardiovasculaires. Bien que ce concept soit l’objet de débats [6], il paraît toutefois suffisamment établi pour que les dernières recommandations nutritionnelles américaines pour la période 2015–2020 [7] indiquent clairement qu’un profil alimentaire sain doit correspondre à un apport en graisses saturées inférieur à 10 % de l’apport énergétique total. Ces mêmes recommandations [7] précisent également qu’une alimentation saine devrait chercher à éviter les acides gras trans d’origine industrielle dont le rôle délétère est maintenant bien documenté [8], [9]. Les AG polyinsaturés eux-mêmes ne sont pas exempts de tout reproche, car ils peuvent être l’objet de peroxydations par activation du stress oxydatif suite à une production de radicaux libres inéluctable chez tout être vivant qui consomme de l’oxygène [10]. Pour toutes ces raisons, les apports quantitatif et qualitatif en lipides font l’objet d’un débat sans fin dans lequel, en fonction des époques, certains AG apparaissent parés de vertus presque « miraculeuses », alors que d’autres sont accusés de tous les maux. Certains n’hésitent pas à s’engouffrer dans ces failles pour amplifier des phénomènes de mode et pour propager des « fake news » nutritionnelles en attisant des peurs infondées ou en prônant la consommation de graisses dont les propriétés bénéfiques n’ont jamais été prouvées.

Cet article sera divisé en deux parties : la première abordant les aspects quantitatifs, et la deuxième, des problèmes plus qualitatifs.

Aspects quantitatifs : où placer le curseur ?

Les dernières directives (Dietary Guidelines for Americans 2015–2020) ne contiennent aucune information précise sur les quantités ou pourcentages de lipides à consommer [7]. Comme nous l’avons indiqué plus haut, les seules limites fixées portent sur les AG saturés et les AG trans avec, de surcroît, une recommandation sur l’apport alimentaire en cholestérol. Pour ce dernier, il est indiqué qu’il est préférable de le limiter sans qu’aucun seuil ne soit fixé, bien qu’implicitement les auteurs suggèrent qu’il devrait rester inférieur à 300 mg/jour. Les recommandations émises il y a près de 20 ans (moins de 30 % de l’apport calorique sous forme de lipides [11]) ont été ultérieurement élargies à 35 %, voire même plus [12], [13], mais les marges de manœuvre restent très flexibles : 20 à 35 % pour la National Academy of Medicine [14]. Ces recommandations restent très en dessous des pratiques habituelles, car le consommateur trouve dans les lipides et les corps gras, l’onctueux et certains arômes (huile d’olive ou de noix…) qu’il ne rencontre pas dans les autres catégories de nutriments ou d’aliments. À titre d’exemple, les aliments purement protidiques, comme le blanc d’œuf ou les fromages à 0 % de matière grasse, sont dépourvus de toute qualité gustative. Dans la mesure où il n’existe pas de répartition idéale des calories entre les différents macronutriments, l’apport alimentaire en graisses devrait être modulé en fonction de plusieurs paramètres :

  • le premier est de « coller » au profil alimentaire le plus sain possible (le « Healthy Eating Pattern » des recommandations américaines) [7] ;
  • le deuxième est de répondre aux besoins et préférences des individus en tenant compte de leurs éventuelles pathologies métaboliques et nutritionnelles (obésité, diabète, dyslipidémie, maladies digestives…).

Dans tous les cas de figure, le choix des graisses alimentaires, qu’il soit quantitatif ou qualitatif, doit apporter des messages positifs, en évitant ce qui pourrait apparaître comme répressif ou punitif.

En se basant sur ces principes généraux, on peut identifier de nombreux profils alimentaires qui seront plus ou moins enrichis ou appauvris en lipides. Toutefois, dans la mesure où l’apport protidique est celui qui est le plus stable (environ 1/6e de l’apport calorique total) et qu’il est difficilement « contractable » ou « dilatable », toute modification du pourcentage des calories lipidiques est ipso facto accompagnée par un ajustement des calories glucidiques. Sur la figure 1, nous avons défini les besoins moyens recommandés (Recommended Dietary Allowances, ou RDA) pour des personnes dont l’apport énergétique serait à 2000 kcalories (kcal)/jour. Pour atteindre cet objectif, nous avons pris comme unité de distribution nutritionnelle une valeur égale à 1/6e qui correspond à la fraction idéale des calories protidiques.

Figure 1. Répartitions entre glucides, lipides et protides alimentaires [G : L : P]

Dans ces conditions, la somme totale des fractions en macronutriments doit toujours être égale à 6. Pour chaque catégorie de macronutriments (glucides [G], lipides [L], et protides [P]) sont indiqués les besoins moyens recommandés (RDA), le champ de distribution acceptable, et la répartition habituellement pratiquée dans les pays occidentaux. Pour les RDA, l’idéal serait le suivant : G : L : P = 3 : 2 : 1. Pour un apport énergétique quotidien égal à 2000 kcal, cette répartition correspond à G : L : P = 250 g : 75 g : 85 g. À partir de ces RDA, on peut proposer une distribution qui irait de 1,5 à 3,5 pour les glucides ; de 1,5 à 3 pour les lipides, et de 0,75 à 1,25 pour les protides, sans qu’il soit possible de définir des limites exactes. Dès lors, un régime « hyper » ou « hypo » (glucidique, lipidique, ou protidique) correspond à un apport nutritionnel qui est soit supérieur, soit inférieur, aux limites supérieures ou inférieures qui viennent d’être proposées.

À titre d’exemple, un régime « hypoglucidique » dit de type « low-carb » correspond à une fraction glucidique inférieure à 1,5/6e, soit 125 g de glucides/jour. Bien qu’il n’y ait pas de limite inférieure pour l’apport glucidique, il convient de noter que le système nerveux consomme environ 130 g de glucose par jour. Si cette quantité n’est pas fournie par l’alimentation, l’organisme est obligé de fabriquer la partie manquante du glucose à partir du phénomène de néoglucogenèse (hépatique en majorité), qui consiste à synthétiser du glucose à partir d’acides aminés (alanine essentiellement) d’origine musculaire.

Un deuxième exemple est fourni par les protides dont l’apport idéal devrait être égal au 1/6e de l’apport énergétique total, c’est-à-dire aux alentours de 80–85 g par jour pour une alimentation fournissant 2000 kcal/jour. Dans ces conditions, un régime devient hyperprotidique s’il contient au moins 105 g/jour. Pour un sujet dont le poids est de 70 kg, ceci correspond à un apport de 1,5 g de protides/kg/jour. Pour en revenir aux lipides, en se basant sur un apport de 2000 kcal/jour, un régime sera hypolipidique ou hyperlipidique selon qu’il contient, respectivement, moins de 55 g ou plus de 110 g de lipides/jour. L’apport idéal est les 2/6e des calories totales (75 g/jour), et l’apport habituel est de l’ordre de 2,5/6e des calories totales, soit 90 g/jour.

En dépit de leur caractère approximatif, ces apports lipidiques correspondent à ce que l’on peut considérer comme étant dans la zone acceptable ou en dehors de cette zone. Un régime trop pauvre en lipides est difficile à suivre sur le long terme, car dépourvu de l’une des sensations en bouche essentielle : l’onctueux. De plus, il peut être carencé en certains AG indispensables de la série oméga 6 (acide linoléique) ou de la série oméga 3 [1], [2], [3], comme l’acide alpha-linolénique (fourni par certaines huiles végétales ou certains fruits à coques) ou ses dérivés supérieurs (acides eicosapentaénoïque et docosahexaénoïque) qui sont synthétisés à partir de l’acide alpha-linolénique après désaturation et élongation, en sachant que le taux de conversion est relativement faible [15]. La détermination de ce taux reste complexe, car il varie avec l’état nutritionnel du sujet, en particulier en fonction du niveau des apports en AG oméga 6, l’autre famille des AG essentiels. Ainsi, tout apport important en acide linoléique (chef de file de la famille oméga 6) diminue la transformation de l’acide alpha-linolénique en ses dérivés supérieurs [16]. De manière pratique, on peut considérer que 2 g d’acide alpha-linolénique conduisent à la synthèse de 250 mg d’acide eicosapentaénoïque et docosahexaénoïque, lesquels peuvent être fournis directement par la consommation de poissons gras ou d’huiles de poisson. En pratique, 2 g d’acide alpha-linolénique sont apportés par la consommation de 2 cuillerées à soupe d’huile de noix ou de 6 à 8 noix par jour. Pour les dérivés supérieurs de la série oméga 3, deux portions de poissons gras par semaine assurent la couverture des besoins en acides eicosapentaénoïque et docosahexaénoïque (250 mg pour chacun).

Quelques aspects qualitatifs

Ils ont souvent été décrits à partir d’essais thérapeutiques randomisés ou de méta-analyses. Ces études nutritionnelles ont leur force, mais également leurs faiblesses [17]. Bien que ces études ne fassent pas l’unanimité [18], nous en avons sélectionné deux qui semblent fiables et qui répondent à une réelle problématique : les recommandations en termes d’apports en cholestérol et en graisses monoinsaturées.

Cholestérol alimentaire et consommation d’œufs : sont-ils associés au risque cardiovasculaire ?

Le rôle du cholestérol alimentaire restant contesté en tant que facteur de risque cardiovasculaire, une méta-analyse réunissant six études prospectives a été conduite pour éclairer cette question [19]. Après avoir rappelé que les apports moyens en cholestérol alimentaire dans la population américaine sont de 293 mg/jour et qu’une grande partie est fournie par la consommation d’œufs (3 à 4 unités par semaine, chacune apportant 186 mg de cholestérol), les auteurs détaillent les caractéristiques de leur méta-analyse : 29 615 sujets (âge moyen : 51,6 ans) suivis sur une durée médiane de 17,5 années. L’impact de la consommation alimentaire d’œufs et de cholestérol sur le risque d’accidents cardiovasculaires et de décès quelle qu’en soit la cause est évalué par la méthode du hazard ratio (HR).

Pour chaque incrément supplémentaire de 300 mg dans l’apport quotidien en cholestérol, le HR a augmenté de 17 % (HR = 1,17 [intervalle de confiance à 95 %, IC95 % : 1,09–1,26]) pour le risque d’évènements cardiovasculaires mortels et non mortels, et de 18 % (HR = 1,18 [IC95 % : 1,10–1,26]) pour la mortalité quelle qu’en soit la cause. Pour toute augmentation de consommation égale à un demi-œuf par jour, le HR a augmenté de 6 % (HR = 1,06 [IC95 % : 1,03–1,10]) pour le risque global d’évènements cardiovasculaires, et de 8 % (HR = 1,08 [IC95 % : 1,04–1,11]) pour la mortalité totale. Ces résultats sont illustrés sur la figure 2 et sont confirmés par l’augmentation du risque d’évènements cardiovasculaires en fonction du niveau de l’apport quotidien en cholestérol dans la population étudiée (figure 3).

Figure 2. Association des incréments du cholestérol alimentaire ou de la consommation d’œufs avec le risque d’évènements cardiovasculaires (CV) mortels ou non mortels [d’après 19]

Figure 3. Relation entre cholestérol alimentaire et risque cardiovasculaire [d’après 19]

Au terme de ce travail, les auteurs arrivent à la conclusion qu’une augmentation de la consommation en cholestérol ou en œufs est associée à un accroissement du risque d’accidents cardiovasculaires ou de décès quelle qu’en soit la cause.

Les limites de cette étude sont liées au fait qu’il est toujours difficile d’évaluer les apports en cholestérol et la consommation d’œufs, car les consommations sont recueillies de manière déclarative à partir d’enquêtes alimentaires. De plus, la consommation d’aliments riches en cholestérol est habituellement associée aux graisses saturées et aux protéines d’origine animale. Toutefois, après ajustement, les résultats ont montré que l’apport en cholestérol restait un facteur indépendant de risque cardiovasculaire et de décès, quelle que soit la consommation d’aliments d’origine animale. Dans ces conditions, les recommandations nutritionnelles devraient être libellées de manière plus explicite. Actuellement, les dernières recommandations américaines pour la période allant de 2015 à 2020 (Dietary Guidelines for Americans [7], [20]) contiennent deux messages en apparence contradictoires :

  • « le cholestérol n’est pas un nutriment dont la surconsommation serait un problème » ;
  • « les personnes devraient avoir une consommation de cholestérol aussi faible que possible dans le cadre d’une alimentation saine ».

Même si l’étude actuelle montre que les relations entre cholestérol alimentaire et consommation d’œufs restent modestes, elles sont suffisamment explicites pour conseiller de réduire leurs apports.

Bien que cette étude ne permette pas de définir exactement le niveau du seuil qui ne devrait pas être franchi, il semble que 300 mg par jour soit une limite raisonnable, car c’est en dessous de ce seuil que le cholestérol plasmatique commence à baisser (figure 4). Par contre, les restrictions excessives sont certainement inutiles car en dessous de 100 mg/jour, aucune diminution supplémentaire du cholestérol plasmatique n’est observée, la baisse totale étant au maximum de l’ordre de 10 à 15 % (figure 4).

Figure 4. Relation entre les apports alimentaires en cholestérol (mg/jour) et les modifications du cholestérol alimentaire

Remplacer une partie des glucides par des acides gras monoinsaturés

L’un des principes les plus crédibles en matière de nutrition est de conseiller que la somme des apports glucidiques et des apports en graisses monoinsaturées (MIS) se situe aux alentours des deux-tiers de l’apport énergétique total [11]. De plus, il est important qu’au sein de cette somme la répartition entre graisses monoinsaturées et glucides obéisse à des règles, lesquelles sont en grande partie fondées sur les travaux de Scott Grundy [21], [22] dans les années 1980–1990. Bien que ces travaux soient relativement anciens, leur pertinence leur assure une pérennité incontestable. Les graisses monoinsaturées, représentées principalement par l’acide oléique (C18 :1 n-9) [1], [2], [3] ont des propriétés anti-athérogènes, anti-thrombotiques et anti-stress oxydatif, et un effet bénéfique sur les lipides plasmatiques : baisse des triglycérides, diminution du LDL-cholestérol (LDL-C) voisine de celle qui est obtenue avec les régimes pauvres en graisses, mais avec l’avantage d’augmenter le HDL-cholestérol (HDL-C) [21], [22], [23], [24]. Ces dernières propriétés sont particulièrement utiles chez les diabétiques de type 2 et dans les états d’insulinorésistance où l’on rencontre fréquemment une dyslipidémie athérogène caractérisée par une augmentation des triglycérides et une diminution du HDL-C et, assez souvent, une augmentation du LDL-C [25]. Dans ces conditions, les régimes apportant entre 20 et 25 % des calories sous forme de graisses MIS et 40 à 45 % sous forme de glucides sont régulièrement préconisés chez les sujets ayant un diabète sucré de type 2, une dyslipidémie d’insulinorésistance et, de manière plus générale, chez toutes les personnes ayant un syndrome plurimétabolique [26], [27]. Toutefois, le problème est de savoir si les effets métaboliques à court terme, normolipidémiants, anti-thrombotiques et anti-stress oxydatif des enrichissements de l’alimentation par des graisses MIS, fournies, par exemple, par une consommation accrue d’huile d’olive, conduisent à des effets à long terme sur le risque cardiovasculaire ou, plus largement, sur le risque de décès.

La réponse à cette question peut être trouvée dans une méta-analyse récente [28]. Cette étude a rassemblé un total de 841 211 sujets répartis dans 32 cohortes. La consommation d’AG monoinsaturés (MIS), le rapport AG monoinsaturés/saturés (MIS/S), la consommation d’huile d’olive et l’apport en acide oléique ont été évalués dans chaque cohorte. Les critères de jugement principaux ont été la mortalité globale et les accidents cardiovasculaires (mortalité de cause cardiovasculaire, infarctus du myocarde non mortels, angor coronaire, évènements vasculaires cérébraux et périphériques, insuffisance cardiaque). Les critères de jugement secondaires ont été les suivants : insuffisance coronaire, et accidents vasculaires cérébraux. L’impact des apports nutritionnels a été évalué par la mesure des modifications du risk ratio (RR). Les principaux résultats sont rapportés sur la figure 5. Ils correspondent à la comparaison des sujets qui se situent dans le tiers supérieur et le tiers inférieur de la distribution des apports nutritionnels suivants : AG monoinsaturés (MIS), acide oléique, huile d’olive, et rapport MIS/S. En regroupant ces quatre paramètres, on note une réduction du risque d’évènements cardiovasculaires chez les participants du tertile supérieur par rapport à ceux du tertile inférieur pour la consommation en MIS : RR = 0,91 [IC95 % : 0,86–0,96]. Ce résultat est significatif : p = 0,001, mais il est essentiellement lié à la consommation d’huile d’olive : RR = 0,72 [IC95 % : 0,57–0,91] ; p = 0,007 (figure 5). Si on considère la mortalité globale quelle qu’en soit la cause, les résultats sont les suivants (figure 5). En regroupant trois des paramètres étudiés (les MIS, le rapport MIS/S, et l’huile d’olive), le RR de décès du tertile supérieur de consommation par rapport au tertile inférieur est égal à 0,89 [IC95 % = 0,83–0,96] ; p = 0,001. Lorsque les trois paramètres sont analysés individuellement, un seul d’entre eux est très significatif : celui pour l’huile d’olive (RR = 0,77 [IC95 % = 0,71–0,84] ; p < 0,00001). Ce dernier est d’autant plus valable que l’indice d’hétérogénéité est égal à 0 %. Cet indice, quand il est inférieur à 25 %, indique que les études qui composent la méta-analyse explorent les mêmes effets [17]. De manière globale, il apparaît que les résultats ne sont pas significatifs pour les MIS pris isolément, qu’ils sont faiblement significatifs pour le rapport MIS/S et pour l’acide oléique, mais qu’ils deviennent très significatifs si on s’intéresse uniquement à l’huile d’olive.

Ces résultats soulèvent la question suivante : les AG MIS ont-ils les mêmes propriétés en fonction de leur source, animale ou végétale ? Si on se base sur les résultats de cette méta-analyse [28], seule l’huile d’olive a des effets franchement bénéfiques. Ceci mériterait de recevoir à la fois confirmation et explication. L’un des facteurs de l’effet spécifique de l’huile d’olive pourrait être la présence d’un polyphénol, l’oleuropéine, un composé qui est à l’origine du tyrosol et de l’hydroxytyrosol, lesquels jouent un rôle dans la neutralisation des radicaux libres, tels que l’anion superoxyde [29]. Ce type de polyphénol est particulièrement abondant dans l’huile d’olive extra vierge.

Figure 5. Risk ratio et intervalles de confiance à 95 % (RR [IC95 %]) d’évènements cardiovasculaires et de décès quelle qu’en soit la cause selon que les consommations de graisses monoinsaturées (MIS), d’acide oléique, ou d’huile d’olive, se trouvent dans les tertiles supérieurs ou inférieurs

Pour en revenir au régime que nous avons évoqué plus haut, dans lequel 20 à 25 % de l’apport énergétique est sous forme de MIS, il peut être obtenu d’une manière simple en ajoutant environ une cuillerée à soupe d’huile d’olive pour tout apport énergétique de 700 kcal. Ainsi, un sujet soumis à un régime à 2000 kcal devrait prendre environ 3 cuillerées à soupe d’huile d’olive par jour, ce qui correspond à 22 grammes d’acide oléique, puisque la majorité des huiles d’olive contiennent 75 grammes d’AG monoinsaturés pour 100 grammes. Pour atteindre les 50–55 grammes d’acide oléique d’un régime contenant 20 à 25 % de l’apport énergétique (2000 kcal/jour) sous forme de MIS, le complément (30 grammes environ) est assuré par des sources alimentaires animales.

De manière schématique, dans un régime riche en huile d’olive tel que nous l’avons défini, c’est un peu plus de la moitié des AG monoinsaturés qui sont apportés par des aliments d’origine animale, et un peu moins de la moitié par l’huile d’olive. C’est pourtant cette deuxième moitié qui paraît la plus importante sur le plan nutritionnel, car c’est elle qui a été utilisée pour démontrer les effets bénéfiques observés dans les essais interventionnels, comme Prevención con Dieta Mediterránea (PREDIMED) [30], [31], basés sur un régime méditerranéen.

Trois exemples de profils alimentaires plus ou moins enrichis ou appauvris en lipides et basés sur une référence de 2000 kcal/jour

Profil alimentaire réaliste

Il correspond à une alimentation saine et équilibrée avec une répartition G : L : P = 2,8 : 2,2 : 1, soit 230 g de glucides, 80 g de lipides, et 85 g de protides. Sur la figure 6, nous avons construit à partir de tables simples [32], [33], un exemple type, en remplissant d’abord l’objectif protidique (85 g/jour) à partir d’aliments riches en protéines, et en considérant que certains aliments qui fournissent une quantité faible – mais significative – de protides (riz, pâtes…) assurent un apport forfaitaire aux alentours de 10 grammes. L’objectif glucidique est rempli ensuite avec les aliments riches en glucides [32], [33] afin d’atteindre 230 grammes de glucides. L’objectif énergétique total est ensuite obtenu en complétant l’apport calorique insuffisant (1600 kcal) avec les aliments précités par un apport de corps gras (4–5 portions) [32], [33] avec 3 cuillerées à soupe sous forme d’huile d’olive pour atteindre l’objectif de 20 à 25 % de l’apport énergétique sous forme de monoinsaturés. Ce type de régime sain et équilibré a pour avantage d’apporter tous les nutriments indispensables chez un sujet exempt de toute pathologie métabolique chronique ou intercurrente.

Figure 6. Exemple d’apports alimentaires correspondant à un profil alimentaire habituel équilibré sur la base d’un apport énergétique égal à 2000 kcal/jour

Profils alimentaires « illusions santé »

Ils correspondent à des régimes déséquilibrés dans le sens hyper- ou hypolipidique.

Régime hypoglucidique (« low-carb » [34]), hyperlipidique et hyperprotidique

Régime hypoglucidique (« low-carb » [34]), hyperlipidique et hyperprotidique, avec une répartition G : L : P = 1 : 3 : 2, soit 80 g de glucides, 110 g de lipides, et 165 g de protides. Un exemple de ce type de régime, préconisé par certains sous le qualificatif de « low-carb » pour le traitement des états diabétiques, est donné sur la figure 7. Le mode de construction est identique à celui qui a été utilisé dans l’exemple précédent. Il apparaît d’emblée que réduire les glucides à 1/6e des calories totales ne couvre plus les besoins glucidiques quotidiens. Le sujet doit faire appel à la néoglucogenèse pour assurer les besoins en glucides du système nerveux, la néoglucogenèse s’effectuant en grande partie à partir des acides aminés musculaires. Les régimes « low-carb » entraîneraient une perte pondérale plus rapide dans la mesure où le coût énergétique d’un kg de muscle est de l’ordre de 1700 kcal, alors qu’il est de 8000 kcal pour un kg de tissu adipeux. De plus, le caractère cétogène de ces régimes réduit la sensation de faim. Malheureusement, les contreparties sont nombreuses [35] :

  • risque de décompensation cétosique ou cétoacidosique quand ils sont utilisés de manière inconsidérée dans les états diabétiques de type 1 ;
  • apport excessif de protéines, lequel n’est jamais souhaitable pour la fonction rénale ;
  • apport excessif de lipides qui, en dépit de la recommandation de consommer 3 cuillerées à soupe d’huile d’olive, conduit à une consommation excessive de graisses saturées.

Figure 7. Exemple d’apports alimentaires correspondant à un profil alimentaire hypoglucidique (régime « low-carb »), hyperlipidique et hyperprotidique sur la base d’un apport énergétique à 2000 kcal

Le mode le plus caricatural de ces régimes est celui qui avait été imaginé par Atkins, il y a plus de 40 ans. Totalement aglucidique et fortement hyperlipidique, il a été accusé d’être un « passeport pour l’infarctus ».

Régime de type hyperglucidique et hypolipidique de type végétalien

Encore appelé « végan », il est différent du régime végétarien qui autorise les œufs et les produits laitiers. Les régimes végétariens sains sont développés dans les Dietary Guidelines for American 2015–2020 [7]. Leur utilisation ne soulève pas d’objection particulière, car ils apportent des protéines à haute valeur biologique grâce aux œufs et aux produits laitiers.

En revanche, les régimes végans dont nous donnons un exemple (figure 8) reposent sur une exclusion de tous les produits d’origine animale : viande, poisson, œufs, produits laitiers, qui sont remplacés par du lait de soja. Ce dernier n’ayant rien à voir avec le lait véritable, il est préférable de le désigner sous le terme de « jus » de soja. Le résultat est une répartition G : L : P voisine de 3,5 : 1,75 : 0,75 dans sa forme la moins sévère. De toute manière, ce type de profil conduit à une alimentation hyperglucidique (290 g/jour), légèrement hypolipidique (65 g/jour) et hypoprotidique (60 g/jour), à des carences en vitamine B12, à une monotonie et à une perte de palatabilité alimentaire. En revanche, et en dépit de l’absence de consommation de poissons, les besoins en AG essentiels (oméga 3) peuvent être correctement assurés par la consommation de fruits à coque (noix, par exemple) ou de certaines huiles végétales (noix, colza, soja). En revanche, les apports en AG monoinsaturés, même si on utilise de l’huile d’olive, risquent d’être relativement faibles, car nombre d’entre eux sont contenus dans la chair des animaux. Enfin, l’apport en calcium est insuffisant (< 400 mg/jour) en raison de l’absence de produits laitiers.

Figure 8. Exemple d’apports alimentaires correspondant à un profil alimentaire de type végétalien (végan) hyperglucidique, hypolipidique et hypoprotidique

La pratique des régimes végans relève des croyances, car il n’a jamais été prouvé qu’ils puissent augmenter l’espérance de vie en restant en bonne santé.

Conclusion

Pour conclure cet article, les profils alimentaires en matière d’apports lipidiques devraient rester souples à condition de ne pas tomber dans des répartitions nutritionnelles trop excentrées (ou excentriques ?) par rapport à ce que l’on considère aujourd’hui comme une alimentation saine et équilibrée. L’absence de recommandations consensuelles est en partie alimentée par le fait que les interventions nutritionnelles sont beaucoup plus difficiles à réaliser que les essais contrôlés pharmacologiques [36].

Les facteurs de confusion sont nombreux. À titre d’exemple, toute intervention nutritionnelle avec augmentation ou diminution d’une catégorie donnée d’aliments ou de nutriments s’accompagne mécaniquement d’une variation en sens inverse au niveau des autres classes alimentaires ou de nutriments. Dans ces conditions, comment peut-on identifier de manière certaine le facteur causal quand on constate un effet, qu’il soit bénéfique ou non ? Enfin, dans les études d’intervention nutritionnelles, comment peut-on s’assurer que les consignes sont correctement suivies sur la durée ? Augmenter le nombre de sujets inclus dans l’étude, ou pratiquer des méta-analyses, sont deux parades que l’on essaie d’opposer aux biais méthodologiques des études nutritionnelles et au côté aléatoire de leurs conclusions. Toutefois, il faut toujours rester perplexe devant les affirmations parfois péremptoires véhiculées ici et là, en particulier par la presse grand public.

Les points essentiels

  • Sur le plan quantitatif, le pourcentage de graisses alimentaires devrait se situer entre 1,5 et 3 sixièmes de l’apport énergétique total, avec une moyenne entre 2 et 2,5 sixièmes.
  • Les régimes excentrés (ou excentriques ?) par rapport à ce type de distribution devraient être évités. C’est le cas des régimes « low-carb », qui conduisent à un apport lipidique excessif, ou des régimes dits « végans », qui se caractérisent par une augmentation de l’apport glucidique et par des apports lipidiques en deçà de la limite inférieure de ce qui est recommandé.
  • L’apport en cholestérol alimentaire devrait autant que possible rester en dessous de 300 mg/jour ce qui revient à limiter la consommation des œufs : moins d’un demi-œuf par jour en moyenne (environ 3–4 œufs par semaine).
  • L’apport en acides gras monoinsaturés devrait constituer 20 à 25 % de l’apport énergétique total, en privilégiant ceux qui sont apportés par l’huile d’olive extra vierge.
  • L’objectif en acides gras monoinsaturés peut être en général atteint grâce à la consommation d’une cuillerée à soupe d’huile d’olive pour chaque tranche d’apport énergétique égale à 700 kcalories.

Déclaration de liens d’intérêts

les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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