Ruptures du ligament croisé antérieur au cours du cycle

menstruel chez les skieuses de loisir

Introduction

L’identification des facteurs de risque [1] de lésion du ligament croisé antérieur (LCA) permet l’élaboration de programmes de prévention adaptés [2]. Le risque de lésion du LCA serait quatre à huit fois plus élevé [3] chez les femmes que chez les hommes et ce à niveau sportif équivalent [4]. La différence de sex-ratio est variable selon le sport pratiqué [5] : 2,77 pour le football, quatre pour les sports de combat et cinq pour le handball. Ce risque est trois fois plus élevé chez les skieuses, aussi bien de loisir que de compétition [6, 7] par rapport à leurs homologues masculins. Une étude épidémiologique menée par Pujol et al.

[8] chez les skieurs français de compétition sur une période de 25ans a montré que le risque d’avoir au moins une lésion du LCA était de 28,2 % chez la femme et de 27,2 % chez leurs homologues masculins avec une incidence totale de 5,7 pour 100 saisons de ski. Des facteurs anatomiques, neuromusculaires, génétiques et hormonaux pourraient être à l’origine de cette différence de sex-ratio [9, 10]. La théorie hormonale est basée sur les résultats de plusieurs études qui ont retrouvé une plus grande fréquence des ruptures du LCA en phase préovulatoire qu’en phase postovulatoire [3, 11, 12]. Ces ruptures seraient donc liées en partie à une augmentation de la quantité d’estrogènes circulants et à une diminution du taux de progestérone. Une étude récente [13] a également montré que le taux de relaxine, hormone polypeptidique myorelaxante synthétisée par le corps jaune, était trois fois plus élevé chez les sportives présentant une lésion du LCA que le groupe témoin, et qu’au-delà de 6pg/mL, le risque de rupture du LCA était multiplié par 4.

Selon Möller et Hammar [14], en stabilisant le taux des hormones féminines pendant le cycle menstruel, les contraceptifs oraux auraient un effet protecteur sur le LCA mais d’autres équipes n’ont pas retrouvé cet effet bénéfique supposé [15, 16].

Cependant, la majorité des études ont concerné un petit groupe de patientes. L’objectif principal de l’étude était de décrire la répartition des lésions du LCA au cours du cycle menstruel dans une large population de skieuses de loisir. Le but secondaire était de rechercher la prise de contraceptifs oraux dans cette population.

Patientes et méthodes

Une étude prospective a été réalisée pendant la saison d’hiver 2010–2011 dans huit cabinets médicaux de stations de ski alpin, regroupant 12 médecins de l’association « Médecins de Montagne ». Étaient incluses les skieuses de loisir présentant une rupture du LCA diagnostiquée cliniquement (un mécanisme traumatique évocateur, une impotence fonctionnelle immédiate, une hémarthrose, un test de Lachman positif et une laxité du genou), survenue suite à un accident de ski, réglées et ayant un cycle menstruel régulier de 26 à 30jours avec une durée de menstruations de quatre à sept jours. Toutes les patientes étaient examinées par un médecin de montagne moins de 24heures après le traumatisme. Les patientes ont toutes donné leur consentement éclairé pour participer à l’étude. Il s’agissait d’une étude observationnelle, non interventionnelle.

Un questionnaire élaboré par les auteurs leur était remis (cliquez ici). Celui-ci comportait trois groupes de questions :

  • Celles concernant les circonstances de survenue de l’accident ;
  • Celles spécifiques au niveau sportif de la skieuse ;
  • Et celles concernant le cycle menstruel en particulier la date des dernières règles (DDR) et la prise d’un traitement contraceptif oral.

Le critère de jugement principal était la phase de survenue de l’accident au cours du cycle menstruel, estimée à l’interrogatoire : la phase folliculinique de un à neuf jours, l’ovulation de dix à 14jours et la phase lutéale de 15 à 30jours après la DDR. Comme dans d’autres études, la phase ovulatoire a été prise en compte pour l’ensemble des patientes y compris celles qui étaient sous contraceptifs oraux. Afin de pouvoir comparer nos résultats à certaines études de la littérature, les résultats ont également été présentés selon les deux phases du cycle menstruel : préovulatoire incluant la phase folliculinique et l’ovulation et postovulatoire correspondant à la phase lutéale. Les critères de jugement secondaires étaient de décrire le type de contraceptif utilisé et la prise éventuelle de contraceptifs oraux (oui/non).

Patientes

Deux cent vingt-neuf ruptures du LCA ont été diagnostiquées. Cinquante-sept patientes ont été exclues : 41 âgées en moyenne de 47±9ans n’étaient plus réglées ; 16 avaient des cycles irréguliers ou une DDR de plus de 30jours. La série comptait 172 patientes d’âge moyen 34±8,7ans. Quatre-vingt-onze sur 172 (52,9 %) skiaient pour la première fois, 69 sur 172 (40,1 %) une fois par an et 12 sur 172 (7 %) au moins deux fois par an. Le nombre d’années de pratique pour les skieuses régulières (au moins une fois par an) était en moyenne de 16,2±11,2ans. L’accident était survenu le plus souvent sur une piste bleue à vitesse moyenne (Tableau 1) et la majorité des patientes n’avaient pas déchaussé leurs skis. La torsion du genou était le mécanisme le plus fréquemment retrouvé.

Analyses statistiques

L’hypothèse nulle testée était que le risque d’avoir une lésion du LCA était identique quel que soit le jour du cycle menstruel (distribution théorique). Vu la taille de l’échantillon, le test du χ2 a été utilisé afin de comparer les effectifs théoriques aux effectifs observés. La fréquence attendue de lésion du LCA a été calculée en divisant le nombre de jours de la phase considérée par le nombre de jours d’un cycle normal. Les effectifs théoriques ont été ensuite calculés en multipliant le nombre total de patientes par la fréquence attendue dans chaque phase du cycle. Au seuil de significativité de 0,05, la valeur seuil du χ2 à 2 degrés de liberté (ddl) était de 5,99.

Résultats

Parmi les 172 patientes incluses, 58 (33,72 %) étaient en phase folliculaire, 63 (36,63 %) en phase ovulatoire et 51 (29,65 %) en phase lutéale (Figure 1). La différence par rapport à la distribution théorique était fortement significative avec χ2=48,32 et p=0,00001. Les lésions du LCA étaient 2,4 fois plus nombreuses en phase préovulatoire qu’en phase postovulatoire (70,3 % vs 29,7 %) (Tableau 2).

Une contraception définitive concernait huit (4,6 %) patientes : sept ligatures de trompes et un ressort. Les méthodes contraceptives temporaires utilisées étaient : l’abstinence ou non renseignée 75 (43,6 %), les contraceptifs oraux 53 (30,8 %), le stérilet 28 (16,3 %), le préservatif six (3,5 %) ou l’anneau deux (1,2 %). Les contraceptifs oraux étaient : un estroprogestatif combiné minidosé monophasique 30 fois (56,7 %), un estroprogestatif minidosé triphasique six fois (11,3 %), un estroprogestatif transdermique une fois (1,9 %), un progestatif microdosé six fois (11,3 %), un estroantiandrogène quatre fois (7,5 %) et non renseigné six (11,3 %).

Le nombre de lésions du LCA était plus élevé en préovulatoire aussi bien chez les patientes sous contraceptifs oraux que celles ayant un autre mode contraceptif : 85/119 (71,4 %) vs 36/53 (67,9 %), p=0,64.

Discussion

Cette étude a retrouvé, dans une large population de skieuses de loisir, une relation statistiquement significative entre la phase du cycle menstruel et la survenue de lésions du LCA, celles-ci étant plus nombreuses en phase folliculinique et ovulatoire qu’en phase lutéale. Par ailleurs, près de 31 % des patientes présentant une rupture du LCA étaient sous contraceptifs oraux, pour la plupart un estroprogestatif combiné minidosé. L’augmentation du risque de lésion du LCA au cours de l’ovulation a été retrouvée dans plusieurs sports [12, 17]. Chez les skieuses de loisir, les études de Ruedl et al. [15] et de Beynnon et al. [18] observent que 57 % des patientes blessées sont en phase préovulatoire et 43 % en phase postovulatoire. Notre distribution est différente avec 70 % de patientes en phase préovulatoire et ovulatoire avec un nombre de blessées plus élevé. L’étude cas-témoin de Beynnon et al. [18] observe également un odds ratio de 3,2 entre ces deux phases du cycle.

Le pourcentage de patientes sous contraceptifs oraux est de 31 %, ce qui est comparable aux taux retrouvé par Agel et al. [16], aussi bien chez les cas (34,4 %) que les témoins (35,5 %). Cette équipe n’observe pas de lien entre la prise de contraceptifs oraux et la survenue de lésions du LCA alors que Möller et Hammar [14] observent un risque plus faible sous contraceptif oral. Nous ne pouvons répondre car notre étude ne comporte pas de groupe « pas de lésion du LCA ». Les fluctuations hormonales auraient un effet sur la stabilité passive et dynamique du genou [12]. La méta-analyse de Zazulak et al. [19] et les études de Park et al. [20, 21] montrent une augmentation de la laxité ligamentaire en période préovulatoire d’où une augmentation de la charge du genou en adduction et rotation externe lors d’un saut [22]. D’autres études n’observent pas cette différence [23, 24, 25, 26]. Pollard et al. [24] ont mesuré la laxité du genou avant et après un exercice physique dans un groupe de 12 femmes pendant les trois phases du cycle menstruel et un groupe témoin de 12 hommes à trois jours distincts. La laxité ligamentaire est plus élevée chez les femmes dans tous les cas mais indépendante du taux d’estrogènes. Cette absence de lien entre la laxité ligamentaire et le taux d’estrogènes est également retrouvée par Karageanes et al. [25]. Eiling et al. [26] évaluent la raideur musculotendineuse du membre inférieur chez 11 sportives avant et après échauffement à différents moments de leur cycle menstruel selon un protocole de trois sauts successifs unilatéraux. Alors que la laxité ligamentaire ne se modifie pas significativement selon la phase du cycle, la raideur musculotendineuse du membre inférieur est significativement plus faible en phase ovulatoire par rapport à la phase folliculinique et au premier jour des règles.

La plupart des études n’évaluent qu’un seul facteur de risque [27]. Ruedl et al. [28] comparent sur la base d’un auto-questionnaire un groupe de skieuses de loisir présentant une lésion du LCA à un groupe témoin. Un modèle de régression logistique multivariée intégrant les facteurs de risques intrinsèques et extrinsèques connus identifie les facteurs indépendants suivants : le verglas (OR 24,33), le ski pendant les chutes de neige (OR 16,63), l’utilisation de skis traditionnels (OR 10,49) et la phase préovulatoire du cycle menstruel (OR 2,59).

Dans un souci d’homogénéité, toutes les études incluent des patientes dont le cycle menstruel est normal. Ce biais de sélection fait que le risque n’est pas encore quantifié chez les patientes présentant des cycles irréguliers ou aménorrhéiques [29].

Cette étude a de nombreuses limites :

  • L’absence de groupe témoin ne permet pas de rechercher les facteurs de risque de lésion du LCA et de calculer son risque de survenue ;
  • Les critères d’évaluation sont cliniques et l’absence d’imagerie ne permet pas de caractériser le type d’atteinte du LCA ;
  • La phase du cycle menstruel est estimée à partir de l’interrogatoire et non pas de dosages hormonaux mais selon Wojtys et al. [11], il existerait une excellente corrélation entre l’interrogatoire et les dosages hormonaux urinaires.

Conclusion

Cette série confirme que le risque d’entorse du genou au ski de loisir chez la femme n’est pas constant durant le cycle menstruel, les lésions étant 2,4 fois plus nombreuses en phase préovulatoire qu’en postovulatoire. Cela devra inciter les skieuses à plus de prudence pendant cette période. La contraception orale ne semble pas avoir d’effet protecteur.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.

Remerciements

Les auteurs souhaitent remercier vivement l’association « Médecins de Montagne » et l’ensemble des médecins qui ont participé à cette étude.

Annexe 1. Questionnaire de l’étude

  • Ne pas utiliser, pour citation, la référence française de cet article, mais celle de l’article original paru dans Orthopaedics & Traumatology: Surgery & Research, en utilisant le DOI ci-dessus.
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