Régimes d’exclusion

Allergie alimentaire

L’allergie alimentaire regroupe l’ensemble des manifestations cliniques consécutives à une réponse immunologique à un allergène alimentaire (trophallergène) secondaire à une perte de la tolérance immunologique au trophallergène. Elle est le plus souvent IgE-dépendante mais d’autres mécanismes immunologiques sont possibles. Spécifique et reproductible lors de l’exposition à l’aliment en cause, elle doit être distinguée des manifestations d’intolérance alimentaire d’ordre pharmacologique, métabolique et toxique, où le système immunitaire ne joue pas de rôle. Considérée comme l’expression la plus précoce de la maladie atopique qui atteint la peau, l’appareil respiratoire, le tube digestif et les yeux, l’allergie alimentaire, dont la fréquence ne cesse d’augmenter, figure au quatrième rang des maladies chroniques les plus fréquentes dans le monde. Sa prévalence est de l’ordre de 5 % chez l’enfant et de 3 % chez l’adulte en France. Le diagnostic d’allergie alimentaire est difficile et doit reposer sur des tests standardisés.

Par  Jean-Michel Lecerf et Jean-Louis Schlienger extrait de l’ouvrage Nutrition préventive et thérapeutique (Mai 2016)

Mécanismes et facteurs favorisants

Les allergènes sont des glycoprotéines résistant à la chaleur et à la protéolyse. L’allergénicité d’un aliment dépend de la nature de ses protéines et de leur passage dans la circulation. L’immaturité du système immunitaire digestif (GALT) chez le nourrisson et l’augmentation de la perméabilité intestinale qui favorise le passage des trophallergènes sont au premier plan. Les allergènes alimentaires parvenant dans le tractus digestif bénéficient en principe d’une « tolérance orale » correspondant à une suppression de la réponse immunitaire induite parce que les allergènes induisent une sécrétion active d’IgA protectrices de la muqueuse en neutralisant les antigènes nocifs. La rupture de la tolérance favorisée par l’environnement local (perturbation de la microflore résidente, infections ou irritations intestinales) est à l’origine de l’allergie. Celle-ci est la conséquence soit d’une synthèse d’IgE avec un mécanisme d’activation des éosinophiles soit d’une inflammation médiée par les cellules T. L’allergie alimentaire stricto sensu ne concerne que les mécanismes médiés par les IgE : l’interaction entre l’IgE spécifique et le trophallergène entraîne une dégranulation des mastocytes et une libération de médiateurs de l’inflammation avec une réaction d’hypersensibilité immédiate (histamine, leucotriènes, prostaglandines) ou retardée. Les mécanismes non médiés par les IgE ou « hypersensibilité non allergique » correspondent à des intolérances alimentaires.

En théorie, tous les aliments sont potentiellement allergisants. Des réactions allergiques ont été rapportées avec plus de 150 aliments mais il en est qui le sont plus que d’autres (arachides ou cacahuètes, lait, oeuf, poisson, crustacés, fruits à coque, blé, soja). Les allergies aux fruits et légumes sont plus fréquentes chez les adultes.

Les causes de l’allergie alimentaire sont dominées par la génétique et l’environnement. La majorité des allergies alimentaires (80 %) survient chez des familles d’atopiques. D’autres facteurs modulent l’aptitude d’un individu à produire des IgE spécifiques d’un aliment : âge de la première exposition à l’aliment, dose et type d’aliment, durée d’exposition, infection virale durant la petite enfance, cultures intensives sélectionnant des espèces végétales à haut rendement favorisant la synthèse de profilines qui augmentent l’allergénicité des fruits, introduction d’aliments nouveaux porteurs de nouvelles protéines (farine de lupin, aliments exotiques…), modification des caractéristiques physico-chimiques des protéines alimentaires rendues plus allergisantes par les nouvelles technologies agroalimentaires (texturisation du soja ou isolats de blé), utilisation de protéines alimentaires comme additifs, interaction avec les emballages, conditions de stockage, etc. L’environnement expose à des allergènes comme les pollens qui peuvent se révéler inducteurs d’allergies alimentaires du fait d’une communauté de structure entre certains fruits et légumes et les pollens. Des réactions croisées ont également été décrites pour les allergènes animaux (entre acariens et crustacés, entre plumes d’oiseau et oeuf, etc.).

Aliments en cause

Tous les aliments peuvent être impliqués dans les allergies alimentaires mais il existe quelques spécificités en fonction de l’âge.

En France, les aliments impliqués dans les allergies alimentaires de l’enfant sont le lait de vache (12 %), l’oeuf (10 %), le kiwi (9 %), l’arachide (8 %), le poisson (8 %), les fruits à coque (8 %) avec en premier la noisette, et la crevette. Elles augmentent avec la diversification alimentaire. Certaines allergies peuvent guérir avec le temps : l’allergie au lait de vache guérit avant 10 ans dans la majorité des cas. L’allergie à l’œuf guérit dans un cas sur deux. On estime que moins de 20 % des allergiques à l’arachide et 9 % des allergiques aux fruits à coque guérissent.

Chez l’adulte, les produits d’origine végétale occupent la première place, avec les rosacées (abricots, cerises, fraises, framboises, noisettes, pêches, poires, pommes, prunes), les fruits du groupe latex (bananes, avocats, châtaignes, kiwis), les ombellifères (aneth, carottes, céleri, fenouil, persil), les fruits à coques et les céréales. Leur fréquence s’accroît jusqu’à l’âge adulte en même temps que l’acquisition de la sensibilité aux pollens. L’allergie alimentaire est rarement isolée et souvent associée à une allergie aux pneumallergènes (pollens). Les allergies aux poissons, aux crustacés et les allergies alimentaires de l’adulte perdurent.

Diagnostic

Le diagnostic dépend des manifestations de l’allergie et des aliments en cause. Il repose sur une anamnèse précise, sur la reconnaissance des manifestations cliniques et l’identification des trophallergènes par des tests.

Manifestations cliniques
Précoces, voire immédiates après l’ingestion alimentaire (hormis l’eczéma qui est permanent), elles surviennent après une première sensibilisation. L’expression clinique varie selon l’âge : la dermatite atopique est fréquente chez le petit enfant alors que l’asthme et les réactions anaphylactiques surviennent plutôt chez l’adolescent et l’adulte.

Tous les organes peuvent être concernés :

  • signes digestifs : nausées, vomissements, diarrhée, refus alimentaire ou retard pondéral chez le nourrisson, constipation ou douleurs abdominales à type de crampes ;
  • signes respiratoires : gêne respiratoire, toux, rhinite (ou rhinoconjonctivite) ;
  • signes cutanés : eczéma, urticaire, oedème. La dermatite atopique avec eczéma est souvent le premier signe d’une allergie alimentaire chez le jeune enfant. L’urticaire est plus fréquente chez les grands enfants et l’adulte.

Syndrome oral

Le syndrome oral se manifeste par un oedème labial, gingival et buccal pouvant évoluer vers un oedème de la glotte.

Signes de gravité

Asthme aigu, angio-oedème laryngé (oedème de Quincke exposant au risque d’asphyxie) et choc anaphylactique défini par l’existence d’une réaction systémique et l’atteinte de deux organes (cutanés et/ou muqueux, respiratoires, tachycardie, troubles digestifs) qui relève d’un traitement par adrénaline (tableau 12.1).

Tableau 12.1. Score de gravité de l’allergie alimentaire.

Enquête alimentaire

La tenue d’un carnet alimentaire mettant en regard les manifestations et les aliments ingérés est utile pour orienter la réalisation des tests standardisés mais n’est pas décisive.

Exploration allergologique
Test de provocation par voie orale 
Le test de provocation par voie orale (TPO) est le test de référence. Le test de provocation par voie orale de type « réintroduction » est effectué après 6 mois d’exclusion alimentaire. Les objectifs du TPO sont d’authentifier l’allergie alimentaire, alors que le test de réintroduction a pour but de démontrer la tolérance à l’aliment. Le TPO permet de différencier une sensibilisation sur terrain atopique d’une allergie alimentaire vraie (provocation d’une manifestation clinique) et d’établir un seuil réactogène utile à la prescription d’un régime d’éviction pertinent.

Tests cutanés 
Les tests cutanés, prick-tests, effectués à l’aide d’extraits commerciaux ou d’aliments natifs démontrent la sensibilité cutanée. Les tests cutanés sont utiles pour la recherche d’une allergie croisée. Les atopy patch tests à lecture retardée par application de timbres adhésifs avec des aliments « frais » sont effectués en cas de négativité des prick-tests et de symptômes retardés (digestifs et eczéma).

À noter
Il est important de différencier l’aliment qui déclenche les symptômes — qu’il faudra exclure — de celui qui est responsable d’une simple sensibilisation par allergie croisée mais qui est bien supporté sur le plan clinique et pour lequel aucune éviction n’est recommandée.

IgE spécifiques 
Le dosage des IgE spécifiques est un examen de seconde intention. Les tests multi-allergéniques sont inutiles en raison de faux positifs.

Traitement de l’allergie alimentaire

Le traitement (figure 12.1) repose sur une bonne gestion de l’environnement alimentaire et sur une exploration allergologique ayant abouti à un diagnostic de certitude. L’éviction alimentaire ciblée reste à ce jour le meilleur des traitements, renforcée le cas échéant par des traitements médicamenteux visant à maîtriser les réactions allergiques (antihistaminiques, adrénaline). L’intérêt des mesures de prévention, notamment chez l’enfant, est aujourd’hui admis par la plupart. L’éducation du sujet et de son entourage améliore nettement la prévention des incidents allergiques.

Figure 12.1. Stratégie diagnostique et thérapeutique de l’allergie alimentaire. TPO, test de provocation orale.

Prévention
La prévention primaire de l’allergie passe davantage par l’acquisition de la tolérance aux allergènes alimentaires que par la réduction de la charge allergénique. Dans cette optique, l’allaitement maternel exclusif et prolongé est à privilégier pendant au moins 4 mois.

Une exposition précoce aux allergènes semble améliorer la tolérance. Bien qu’un débat persiste, il semble souhaitable de conseiller une diversification précoce avec la consommation d’aliments riches en fer (oeuf, viande) et en acides gras polyinsaturés (oeuf, poisson gras) et l’introduction progressive du gluten entre 4 et 7 mois pour diminuer le risque d’allergie au blé, de maladie coeliaque et de diabète de type 1. Des arguments indirects sont en faveur de l’intérêt d’une exposition précoce aux allergènes pour faciliter la tolérance : ainsi, la prévalence de l’allergie à l’arachide est relativement faible dans les pays où les enfants consomment très jeunes des produits à base d’arachide.

À noter
Chez l’enfant, en dépit d’incertitudes persistantes, les points marquants de la prévention semblent être les suivants :

  • allaitement prolongé 4 à 6 mois (ou par défaut utilisation d’un hydrolysat de caséine ou d’un hydrolysat partiel de protéines du lactosérum ou d’une formule standard) ;
  • début de la diversification après 4 mois et avant 6 mois ;
  • introduction progressive du gluten entre 4 et 7 mois.

Il n’y a pas d’arguments convaincants pour recommander des évictions alimentaires pendant la grossesse et pendant l’allaitement afin de prévenir les allergies chez l’enfant.

La prévention secondaire est fondée sur le respect de l’éviction et sur un étiquetage précis faisant mention des allergènes alimentaires. En pratique, il est impossible d’obtenir un risque allergique nul.

Traitement : le régime d’éviction
Le traitement de l’allergie alimentaire est fondé sur l’éviction des aliments identifiés lors du bilan allergologique. L’éviction doit être totale et constante, sans la moindre transgression. Sa réussite repose sur une parfaite connaissance des aliments et de la procédure de fabrication soit domestique (plats cuisinés, pâtisserie, etc.) soit industrielle. L’éviction peut être difficile pour certains allergènes ubiquitaires, habituellement « masqués » retrouvés dans un grand nombre de produits comme l’arachide. Elle est facilitée par l’étiquetage qui apporte une bonne lisibilité pour les denrées préemballées en indiquant la liste des ingrédients contenus dans l’aliment. Toutefois l’étiquetage préventif de type « conditionnel » avec les mentions « peut contenir » ou « présence possible », ou encore des mentions relatives à l’environnement de production comme « fabriqué dans un lieu utilisant certains allergènes » ne facilitent pas la tâche. Ces mentions qui signalent la possibilité de la présence fortuite d’un aliment qui ne devrait pas être présent ou n’être présent qu’exceptionnellement ou en très faible quantité, rendent impossible la consommation par les patients allergiques d’aliments non allergéniques et compliquent nettement le choix des aliments.

Il convient de favoriser le régime qui altère le moins la qualité de vie chaque fois qu’un choix est possible. Ainsi, dans le cas d’une allergie alimentaire déclenchée par la consommation d’un aliment en quantité importante et significative, il n’y a pas lieu d’exclure ceux dits « cachés » pour lesquels l’étiquetage préventif indique la présence possible de « traces » de l’aliment en question.

Le régime est fonction du sujet et de la dose qui déclenche les symptômes. Il ne doit en aucun cas mettre en question l’équilibre nutritionnel. Tout risque de carence doit être prévenu par la prescription d’une complémentation spécifique (calcium, fer, etc.).

Deux situations sont à individualiser :

  • une allergie alimentaire déclenchée par la consommation d’un aliment en quantité importante conduit à la non-exclusion de l’aliment caché ; les traces et les aliments à étiquetage conditionnel dits « préventifs » sont autorisés ;
  • lorsqu’un test de provocation met en évidence un seuil bas, (inférieur à 5 mg de l’allergène en cause), un régime strict est formellement conseillé et comporte l’exclusion des aliments à étiquetage conditionnel.

Après un régime respecté strictement pendant plusieurs années, la réintroduction de l’aliment causal ne doit être tentée qu’après la réalisation d’un TPO. Il existe en effet un risque d’aggravation paradoxale de l’allergie du fait d’une perte du niveau de tolérance consécutivement au régime strict.

À titre indicatif, l’exclusion prolongée d’un allergène alimentaire est suivie de l’amélioration d’une dermatite atopique dans 80 % des cas après 2 mois et d’une guérison une fois sur trois après 6 mois.

Par principe, les mesures d’éviction doivent être totales afin d’éviter tout contact avec des allergènes alimentaires apportés par d’autres voies : excipients des médicaments, latex des tétines et des jouets, cosmétiques appliqués par voie cutanée, allergènes environnementaux exposant à un risque de réaction croisée (pneumallergènes, poils d’animaux, plumes d’oiseaux, etc.).

Les médicaments susceptibles d’aggraver l’une des manifestations cliniques sont à écarter : bêtabloquants (asthme), inhibiteurs de l’enzyme de conversion, anti-inflammatoires non stéroïdiens, aspirine (choc anaphylactique).

Échec du régime d’éviction
Quand l’allergie alimentaire perdure, il faut s’assurer de la bonne observance du régime, évoquer une polyallergie passée inaperçue, rechercher des allergènes masqués méconnus et rechercher d’autres facteurs environnementaux négligés (animaux, acariens, moisissures, etc.). Quand l’évolution n’est pas spontanément favorable, l’induction expérimentale d’une tolérance à l’aliment en cause peut être tentée.

Traitement pharmacologique
Son but est de traiter les symptômes les plus incommodants et les plus graves de l’allergie alimentaire et, surtout, de contenir les manifestations d’un asthme grave ou d’un choc anaphylactique pouvant mettre en jeu le pronostic vital.

Allergie aux protéines du lait de vache
Cette allergie alimentaire qui concerne le nourrisson est liée à une réaction adverse reproductible par hypersensibilité immunologique aux protéines lactées bovines. Elle se manifeste après le sevrage par une urticaire aiguë, des signes gastro-intestinaux ou respiratoires. L’évolution est favorable avec un taux de guérison de 90 % après 10 ans, mais d’autres allergies alimentaires apparaissent dans 20 % des cas.

Le lait comporte trente protéines potentiellement allergisantes. La caséine et la β-lactoglobuline sont le plus souvent en cause. Le diagnostic est posé à l’aide d’un prick-test, d’un patch ou par un dosage des IgE sériques. Le traitement consiste à évincer strictement les produits mentionnant la présence de lait, lactoprotéines, protéines du lactosérum, caséine, caséinate, lactalbumine, lactose, margarine, crème, beurre. Seules peuvent être utilisées des formules dont les protéines ont subi une hydrolyse extensive (hydrolysat) qui génère des peptides de petit poids moléculaire. L’utilisation des laits d’autres espèces est déconseillée en raison de l’homologie entre les protéines (chèvre, brebis, jument, ânesse…). Les « laits » d’amande, de châtaigne, de riz ou de soja sont déconseillés car ils sont nutritionnellement inadaptés à la croissance et pourraient favoriser la survenue d’autres allergies par le biais de réactions croisées. Seules peuvent être utilisée les protéines de soja hydrolysées.

Antihistaminiques par voie orale
Ils ont pour but d’empêcher la libération de l’histamine stockée dans les mastocytes et d’en contrer les effets néfastes : vasodilatation et augmentation de la perméabilité capillaire et artériolaire responsable d’oedème, de rougeurs et de congestion nasale, contraction des muscles lisses bronchiques et digestifs… Les antihistaminiques diminuent les réactions allergiques bénignes ou modérées, telles que l’urticaire localisée, la réactivation d’un eczéma, les signes digestifs à type de douleurs abdominales et/ou de vomissements, l’angio-oedème sans signes respiratoires ou cardiovasculaires, la rhinite et la rhinoconjonctivite et le bronchospasme.

β 2-mimétiques inhalés
Ces bronchodilatateurs sont utiles en cas de crise d’asthme de gravité moyenne. Une corticothérapie injectable et l’oxygénothérapie sont indiquées en cas de crise plus sévère. L’adrénaline est indiquée par voie intramusculaire en cas de réponse insuffisante ou d’aggravation après un tel traitement.

Adrénaline
L’adrénaline à la dose de 0,01 mg/kg en intramusculaire (à la dose maximale de 0,5 mg par injection) est le traitement de choix des réactions d’anaphylaxie pour empêcher le collapsus ou l’asphyxie. L’adrénaline est également indiquée devant la progression et l’association rapide de symptômes sans attendre l’asphyxie ou le collapsus. Un dispositif auto-injectable d’adrénaline à usage unique pour enfant et adultes (conditionnement de la dose prêt à l’emploi) doit être accessible grâce à une prescription préventive pour tout patient ayant présenté des antécédents de réaction cardiovasculaire ou respiratoire à un aliment ou un asthme persistant associé à une allergie alimentaire. Une réaction à de petites quantités d’aliments, une allergie alimentaire à l’arachide ou aux fruits à coque et un accès difficile aux soins sont d’autres indications de cet auto-traitement. Toute réaction sévère, même si elle a été maîtrisée par le traitement, devrait être suivie d’un appel auprès du médecin traitant ou d’un service d’urgences.

Éducation thérapeutique
L’éducation thérapeutique a pour objectif d’éviter les réactions par exposition accidentelle. Elle repose sur l’identification et l’évaluation de la gravité des symptômes, sur l’identification des aliments à risque par la maîtrise de la lecture des étiquettes, la connaissance du régime d’éviction et de la conduite à tenir et le maniement des stylos injecteurs d’adrénaline.

L’entraînement à la lecture des étiquettes est une étape fondamentale de la prévention des accidents ; elle est à présent facilitée par la mention obligatoire des principaux allergènes alimentaires et par l’étiquetage préventif. Des notions de fabrication des aliments non préemballés proposés par exemple en pâtisserie ou en restauration rapide sont requises pour repérer autant que possible la présence de composants allergéniques.

Prise en charge sociale
À l’école, les enfants atteints d’une allergie alimentaire grave bénéficient de la mise en place d’un projet d’accueil individualisé (PAI) sous la forme d’un document écrit et réactualisé chaque année. Les modalités de prise en charge sont précisées au cas par cas en fonction des besoins de chaque enfant. Le PAI est établi, à la demande des parents, par le chef d’établissement en concertation avec le médecin de la structure, à partir des besoins thérapeutiques précisés par le médecin traitant ou l’allergologue afin de préciser les adaptations à apporter à la scolarité de l’élève.

Protocoles de tolérance orale
Des protocoles d’induction de tolérance mis en place par des équipes spécialisées peuvent être envisagés lorsque l’allergie alimentaire perdure. Leur but est d’améliorer la qualité de vie en essayant d’induire expérimentalement une tolérance à l’aliment en cause en faisant appel à une induction immunologique active des cellules T régulatrices. La réintroduction de l’aliment à des doses progressivement croissantes permet de restaurer un état de tolérance selon la sévérité ou d’établir un seuil de réactivité. Cette véritable immunothérapie par voie orale et par voie sublinguale a montré son efficacité dans le cadre de l’allergie au lait de vache, à l’arachide et aux oeufs. En dépit de résultats prometteurs, cette technique reste encore expérimentale et réservée à quelques centres spécialisés. L’application transcutanée d’allergènes alimentaires par patch ou l’administration de régimes contenant du lait ou de l’oeuf cuits et la combinaison d’une immunothérapie par voie orale et des anti-IgE monoclonaux sont d’autres approches d’acquisition des tolérances en cours d’évaluation.

Références Auteurs

Jean-Michel Lecerf est chef du service de nutrition à l’Institut Pasteur de Lille, et praticien au CHRU de Lille, service de médecine interne.

Jean-Louis Schlienger est professeur émérite de médecine interne et de nutrition à la faculté de médecine de Strasbourg, ancien chef de service de médecine interne et nutrition au CHRU de Strasbourg.

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