Reflux gastro-œsophagien et pathologies ORL

dans la nouvelle collection Pedia

Plan du chapitre
Introduction
Tableaux cliniques – manifestations extradigestives
Malaises graves et apnée chez le nourrisson
Stridor
Laryngites à répétition
Sténoses sous-glottiques
Autres manifestations laryngées
Autres manifestations ORL

Prise en charge
Bilan
Traitement


Points clefs

  • Le reflux gastro-œsophagien (RGO) est défini par la remontée anormale et répétée du contenu gastrique dans l’œsophage avec ou sans régurgitations ou vomissements.
  • Les deux manifestations ORL les plus fréquentes du RGO sont la dysphonie et la sensation de corps étranger pharyngé (globus hystericus), mais des laryngites à répétition, une toux chronique, un encombrement pharyngé, une inflammation rhino-rhinosinusienne ou de l’oreille
    moyenne sont également possibles. Le RGO est par ailleurs souvent associé aux laryngomalacies et aux paralysies laryngées dont il aggrave les symptômes.
  • Le bilan diagnostique varie selon la sévérité des symptômes et les traitements envisagés: nasofibroscopie à la recherche d’une laryngite de reflux, pH-métrie des 24 heures, impédancemétrie œsophagienne, transit œso-gastro-duodénal, manométrie œsophagienne, lavage bronchoalvéolaire, scintigraphie gastrique.
  • Le traitement du RGO est adapté à la sévérité des symptômes, allant de simples mesures hygiéno-diététiques (alimentation épaissie, hygiène alimentaire, alginates) à la chirurgie anti-reflux, en passant par les anti-H2 ou les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP).

Introduction

  • Il existe trois formes principales de RGO:
    • le reflux physiologique survenant en période postprandiale
    • le reflux « fonctionnel » comprenant nausées et/ou régurgitations sans complications
    • et le reflux « maladie » comportant des signes de complications digestives et/ou extradigestives.
  • Le RGO survient chez près des deux tiers des nourrissons de moins de 4 mois, dont plus de la moitié deviennent asymptomatiques avant l’âge de 10 mois et 80 % à l’âge de 18 mois [1, 2].
  • Les troubles ORL liés au reflux sont particulièrement fréquents chez l’enfant et font désormais partie de la définition de la maladie [3]. Plus récemment, la tendance est même à individualiser ces troubles sous la forme d’une maladie « reflux pharyngo-laryngé » dont la définition est la remontée du contenu gastrique jusqu’au larynx et au pharynx.

Tableaux cliniques – manifestations extradigestives

Malaises graves et apnée chez le nourrisson [1, 4, 5]

Le risque de mort subite du nourrisson semble étroitement corrélé au nombre d’épisodes de reflux [10].

Stridor

  • Le RGO est très souvent retrouvé en cas de laryngomalacie (plus de 80 % des cas) et aggrave considérablement la gêne respiratoire du fait d’un œdème de la margelle laryngée.
  • Il est aussi associé à une dyskinésie laryngée se manifestant par une incoordination des mouvements des cordes vocales (voir chapitre 17).

Laryngites à répétition

Chez les enfants de moins de 6 mois, même en présence d’un RGO manifeste, la recherche de malformations laryngées, particulièrement sous-glottiques, comme une sténose sous-glottique ou un angiome, s’impose.

Sténoses sous-glottiques

La responsabilité du RGO dans la physiopathogenèse des sténoses sous-glottiques est admise par la plupart des auteurs.

Autres manifestations laryngées

  • Certaines autres manifestations respiratoires doivent faire aussi évoquer la participation d’un RGO, particulièrement les dysphonies chroniques de l’enfant, la toux chronique, l’encombrement pharyngé, le globus hystericus (impression de boule dans la gorge) et les poussées évolutives de papillomatose laryngée.
  • Par ailleurs, le RGO peut aggraver ou s’associer à des malformations œsophagiennes (atrésie, fistule oesotrachéale, diastème laryngotrachéal), des bronchites ou des pneumopathies récidivantes, voire une bronchodysplasie.

Autres manifestations ORL

Le rôle du RGO dans la pathologie rhinosinusienne ou otitique à répétition est controversé mais probable.

Prise en charge

Bilan

  • Le diagnostic de RGO est souvent facile et purement clinique lorsqu’il existe des symptômes digestifs associés, mais cette situation est rare chez l’enfant de plus de 18 mois.
  • Les examens complémentaires pour confirmer la présence d’un RGO sont les suivants:
    • la nasofibroscopie: elle fournit des arguments indirects de RGO en montrant une laryngite postérieure avec œdème et érythème des massifs aryténoïdiens et de la région rétrocricoïdienne
    • la pH-métrie œsophagienne des 24 heures: c’est l’examen diagnostique de référence. Dans les manifestations ORL, l’index de reflux de même que les particularités des pics acides restent sujets à controverse. Une pH-métrie négative ne permet pas d’éliminer totalement un RGO
    • l’impédancemétrie: elle permet de mesurer des reflux quelle que soit leur nature, mais il n’existe pas de norme chez l’enfant
    • le lavage bronchoalvéolaire avec recherche de macrophages chargés de lipides: il donne des arguments en faveur d’un reflux atteignant l’arbre respiratoire
    • la scintigraphie gastrique: elle peut apporter des informations complémentaires par rapport à la pH-métrie – reflux non acides, reflux dans les voies aériennes, retard à la vidange gastrique
    • le transit œso-gastro-duodénal (TOGD) et la manométrie œsophagienne: ils sont effectués surtout en préopératoire d’une éventuelle chirurgie anti-reflux.

Traitement

  • La conduite à tenir devant les manifestations laryngées du RGO dépend de la sévérité de la maladie.
  • L’approche thérapeutique peut être graduée en trois phases:
    • Phase 1: mesures hygiéno-diététiques (alimentation épaissie, hygiène alimentaire, alginates); notons que la position proclive à 30° n’est plus recommandée chez le nourrisson car elle favoriserait les morts subites
    • Phase 2: anti-H2 et/ou inhibiteur de la pompe à protons (IPP); réévaluation après 6 à 8 semaines de traitement. En cas de persistance des symptômes, une évaluation endoscopique des lésions doit être pratiquée
    • Phase 3: chirurgie type Nissen; elle est indiquée dans les cas de non-réponse au traitement médical, et de symptomatologie très sévère.
  • Notons que les prokinétiques (cisapride, métoclopramide, dompéridone) ne sont plus recommandés dans le RGO de l’enfant du fait de leurs risques d’effets indésirables.

Références

en savoir plus

Vous venez de lire le chapitre 39 Reflux gastro-œsophagien et pathologies ORL de l’ouvrage ORL de l’enfant

Auteur de ce chapitre: Thierry Van Den Abbeele, professeur des Universités–praticien hospitalier, service d’ORL pédiatrique, Hôpital Robert Debré, AP–HP, Paris

Coordinateurs de l’ouvrage: Pierre Fayoux, Vincent Couloigner

© 2017, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés

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