Les vaccins contre la varicelle

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Journal de pédiatrie et de puériculture

Les vaccins contre la varicelle

Varicella vaccines

R. Cohena,b,c,d,e,∗, D. Pinquierb,f, H. Haasb,g

aACTIV (Association clinique et thérapeutique du Val-de-Marne), 94000 Créteil, France
bGPIP (Groupe de pathologie infectieuse pédiatrique de la Société française de pédiatrie),06000 Nice, France
cAFPA (Association française de pédiatrie ambulatoire), 6, rue du Brésil, 45000 Orléans,France
dGRC Gemini, université Paris XII, 94000 Créteil, France
eUnité petits nourrissons, centre hospitalier intercommunal de Créteil, 40, avenue de Verdun, 94010 Créteil cedex, France
fService de pédiatrie néonatale et réanimation, Normandie université, CHU de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen cedex, France
gUrgences pédiatriques, fondation Lenval, 06000 Nice, France

Résumé

La varicelle est une maladie infantile très contagieuse, provoquée par un virus également responsable du zona. Le plus souvent bénigne, l’infection peut cependant entraîner des complications graves voire des décès, notamment chez les personnes immunodéprimées, chez la femme enceinte non immunisée et l’enfant qu’elle porte, ou lorsqu’elle survient après l’âge de dix ans même chez des sujets dont l’immunité est normale. Santé publique France recense une vingtaine de décès par an (70 % sont des patients de plus de 10 ans) et 3000 hospitalisations pour 700 000 cas de varicelle annuels. Il existe cependant des vaccins très efficaces et bien tolérés contre la varicelle qui, s’ils ne sont ni obligatoires, ni recommandés en population générale, peuvent être utilisés dans différentes circonstances.

Summary

Chickenpox is a highly contagious childhood disease caused by a virus that is also responsible for shingles. Most often benign, however, the infection can lead to serious complications or even death, particularly in immunocompromised people, in non-immune pregnant women and their babies, or when it occurs after the age of ten in subjects even if in children without underlying condition. Santé Publique France reports about 20 deaths per year (70% are patients over 10 years old) and 3000 hospitalizations for 700,000 cases of chickenpox per year. However, there are highly effective and well-tolerated varicella vaccines that, if not mandatory or recommended in general population, can be used in several circumstances.

Mots clés

Varicelle Zona Vaccin varicelle

Keywords

Varicella Chickenpox Herpes-zoster Varicella vaccine

Le virus de la varicelle et du zona (VZV) ou Herpès virus de type 3 est un virus strictement humain. La varicelle est la primo infection par le VZV. C’est une maladie infantile très contagieuse à laquelle il est presque impossible d’échapper en l’absence de programme de vaccination. La contamination se fait par voie respiratoire et à partir des vésicules cutanées de sujets infectés. Le zona est l’expression clinique de la réactivation du VZV, la contagiosité étant alors directement au contact des lésions [1], [2] (Fig. 1).

Figure 1. Varicelle typique.

On compte chaque année en France environ 700 000 cas de varicelle (pratiquement autant que de naissances en une année) (Encadré 1). La maladie est presque toujours bénigne, en particulier chez l’enfant, et immunisante : 95 % des sujets n’auront qu’une varicelle tout au long de leur vie [4]. Cependant, pour de nombreuses personnes, après guérison, le virus reste quiescent dans les ganglions sensitifs paravertébraux et peut à l’occasion d’une baisse d’immunité (âge avancé, cancers, infections virales, stress, Sida, traitement immunosupresseurs, immunothérapie, etc.) se réactiver. Des ganglions, il remonte le long des fibres nerveuses jusqu’à la peau (ou les muqueuses selon les nerfs touchés), provoquant une éruption vésiculeuse souvent accompagnée d’importantes douleurs. À la différence de la varicelle, la topographie de l’éruption du zona est limitée aux métamères des ganglions dans lesquels le virus s’est réactivé [1], [2] (Figure 2, Figure 3).

Figure 2. Zona sur une jambe.

Figure 3. Zona ophtalmique.

Encadré 1

La varicelle occasionne 3000 hospitalisations et une vingtaine de décès en France par an [4].
Les complications graves de la varicelle sont essentiellement :

  • des surinfections bactériennes à streptocoque A et à staphylocoque chez le nourrisson et le jeune enfant ;
  • des pneumopathies chez l’adulte et le sujet immunodéprimé ;
  • des complications neurologiques : ataxie, encéphalite, accident vasculaire cérébral ;
  • des thrombopénies.

Outre ces formes graves justifiant l’hospitalisation, des surinfections bactériennes moins sévères et difficiles à diagnostiquer peuvent nécessiter plusieurs consultations, une antibiothérapie et générer des cicatrices définitives.

La varicelle, même chez les patients sans pathologie sous-jacente, n’est pas toujours une maladie bénigne et peut entraîner des complications graves (surinfections cutanées plus ou moins sévères, pneumonies, atteintes orodigestives, ataxie, encéphalites, accidents vasculaires cérébraux, thrombopénies…) (Fig. 4) voire des décès [3]. L’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS), dans le traitement de la fièvre et/ou de la douleur, n’est pas recommandée chez l’enfant atteint de varicelle. car ils sont susceptibles de masquer les premiers signes d’une surinfection cutanée et ainsi d’aggraver le pronostic de la maladie.

Figure 4. Varicelle hémorragique.

La varicelle est redoutable pour les personnes immunodéprimées qui le plus souvent ne peuvent être vaccinées, les vaccins vivants leur étant contre-indiqués. Après l’âge de 10 ans même en l’absence de comorbidité chez des sujets avec une immunité normale, l’infection est plus grave avec une augmentation des formes compliquées et des hospitalisations. En outre, elle peut être responsable, chez la femme enceinte non immunisée, d’infections respiratoires et provoquer des complications sévères pour l’embryon, le fœtus et le nouveau-né.

Il existe des vaccins efficaces permettant de protéger contre la varicelle. Dans de nombreux pays, USA, Canada, Allemagne, Autriche, Espagne… la vaccination contre la varicelle est recommandée pour tous les jeunes enfants à partir de l’âge de 1 an [5].

Dans le calendrier vaccinal français, elle n’est actuellement pas recommandée en routine, mais réservée à certaines situations particulières.

Les autorités de santé ont pris cette décision, tenant compte de la défiance vaccinale ambiante avant l’obligation vaccinale. En effet, une couverture vaccinale insuffisante, en diminuant la circulation du virus, pourrait avoir comme conséquence un déplacement de l’âge de survenue de la maladie chez des sujets plus âgés non immunisés pour lesquels les formes compliquées sont plus fréquentes et potentiellement plus graves. L’incertitude quant à l’impact sur l’incidence du zona dans la population d’une couverture vaccinale insuffisante était également évoquée. En fait, après des années d’utilisation de ces vaccins dans différents pays, il n’a pas été observé d’augmentation de l’incidence du zona [5], [6]. Certains pays ont d’ailleurs complété leur programme de prévention par l’introduction d’un vaccin anti-zona dès l’âge de 50 ans.

Les vaccins contre la varicelle

Les vaccins contre la varicelle (Varilrix®, Varivax®) sont des vaccins vivants atténués sans adjuvant qui peuvent être administrés par voie intramusculaire ou sous-cutanée à partir de l’âge de 12 mois. Le schéma vaccinal comporte 2 doses à au moins 2 mois d’intervalle (Encadré 2).

Encadré 2

Le schéma vaccinal de base.

Deux doses à au moins 4 à 6 semaines d’intervalle. Des intervalles plus long (plusieurs mois ou années sont utilisés dans les calendriers vaccinaux.

Prescrits par un médecin ou une sage-femme, ils sont disponibles en pharmacie et doivent être conservés au réfrigérateur entre +2°C et +8°C. Ils ne doivent pas être congelés.

La vaccination peut être réalisée par un médecin, une sage-femme ou un infirmier (sur prescription médicale) en libéral, à l’hôpital, en PMI ou dans un centre de vaccination publique… Elle est prise en charge par l’assurance maladie et les complémentaires de santé dans les conditions habituelles.

Dans différents pays occidentaux, des vaccins quadrivalents sont disponibles (Rougeole-Oreillons-Rubéole-Varicelle).

L’efficacité vaccinale

La protection après une dose est de 81 % (IC 95 % : 78–85) pour toutes formes de varicelle et 98% (IC 95 % : 97–99) pour les formes sévères ou graves. Après 2 doses, la protection est de 92 % (IC 95 % : 88–95), quasiment équivalente à celle induite par la maladie naturelle, pour toutes les formes de varicelle [5], [7]. Les vaccins protègent aussi contre le zona de l’enfant [8], [9], [10] (Encadré 3). Une étude récente retrouve une réduction du risque de 78% pour les vaccinés versus les non-vaccinés [9]. En prenant en compte le zona, le poids de l’infection par le virus varicelle est au moins comparable à celui potentiellement prévenu par d’autres vaccins comme ceux contre le méningo C, le rotavirus ou le méningocoque B.

Encadré 3

Vaccin Varicelle et évolution de l’incidence du zona.

Le virus VZV est « dormant » après guérison de la varicelle, « contrôlé » par le système immunitaire. La théorie est que ce contrôle se fait grâce aux stimulations endogènes (réactivation du VZV) ou exogènes (contacts avec d’autres personnes atteintes de varicelle).

Si cette théorie est exacte, en réduisant la circulation du virus, la vaccination contre la varicelle pourrait réduire les stimulations exogènes et donc augmenter le risque de zona. Une modélisation mathématique avait même prédit une augmentation, de plus de 50 % des zonas de l’adulte en cas de bonne couverture vaccinale [11].

Ceci a incité de nombreuses autorités de santé en Europe et ailleurs à se méfier de l’introduction de la vaccination contre la varicelle.

L’expérience américaine (où la vaccination contre la varicelle est implémentée depuis 20 ans) démontre clairement que :

  • d’une part, il n’y a pas d’augmentation du zona liée à la vaccination dans la population non vaccinée [12] ;
  • d’autre part, chez les vaccinés, une réduction significative (60 à 80 %) du risque de zona a été observée [13].

Il faut noter aussi qu’aux États-Unis il n’y a eu aucune augmentation de l’incidence de la varicelle chez l’adulte sur la même période.

La vaccination est également efficace pour l’entourage d’une personne atteinte de varicelle, à condition qu’une injection soit administrée dans les 3 jours (au plus tard dans les 5 jours) suivant le contact. Il a été observé une diminution des infections sévères à streptocoque A dans les pays qui ont introduit la vaccination varicelle chez le nourrisson dans leurs recommandations.

Les contre-indications vaccinales

Comme tous les vaccins vivants, le vaccin contre la varicelle est contre-indiqué en cas de :

  • maladie ou prise de médicament risquant d’affaiblir le système immunitaire ;
  • grossesse (en cours ou dans le mois qui suit la vaccination, une grossesse doit être évitée).

Et comme tous les autres vaccins, il ne doit pas être utilisé en cas de :

  • allergie aux substances actives ou à l’un des composants du vaccin ou aux résidus à l’état de traces ;
  • maladie aiguë avec fièvre.

Que faire après la vaccination ?

Le vaccin contre la varicelle est un vaccin sûr qui, dans la majorité des cas, ne provoque aucune réaction spécifique.

Une fièvre modérée et une éruption peu étendue ressemblant à la varicelle (surtout au niveau du site de l’injection) peuvent s’observer (chez moins de 10 % des sujets vaccinés) une dizaine de jours après la vaccination.

Si des boutons apparaissent autour de la zone de vaccination, ils guériront rapidement mais il est recommandé de les couvrir. Si cela est impossible, tant qu’ils sont présents, il faut éviter les contacts avec les nouveau-nés prématurés et les personnes dont le système immunitaire est affaibli.

Il peut être nécessaire d’utiliser un médicament contre les symptômes accompagnant la fièvre mais par prudence, comme en cas de varicelle, il vaut mieux éviter de prescrire de l’aspirine (acide acétylsalicylique) aux personnes de moins de 18 ans dans les 6 semaines suivant la vaccination.

En France, selon les recommandations officielles, qui doit se faire vacciner contre la varicelle ?

La vaccination est recommandée aux personnes qui n’ont pas eu la varicelle durant leur enfance, et notamment :

  • aux adolescents de 12 à 18 ans ;
  • aux femmes en âge de procréer ;
  • aux femmes dans les suites d’une première grossesse ;
  • aux enfants de plus d’un an en attente d’une greffe d’organe solide ;
  • aux personnes non immunisées en contact étroit avec des sujets immunodéprimés ;
  • aux professionnels dont la sérologie est négative et qui sont en contact avec la petite enfance ;
  • aux professionnels de santé en formation dans des services accueillant des sujets à risque de varicelle grave (immunodéprimés, services de gynécologie-obstétrique, de néonatologie, de pédiatrie, de maladies infectieuses, etc.) ;
  • dans les 3 jours suivant un contact avec un cas de varicelle ou de zona, pour toute personne immunocompétente de plus de 12 ans (à l’exclusion des femmes enceintes), sans antécédent de varicelle et sans antécédent de vaccination contre la varicelle.

Indications plus larges de la vaccination contre la varicelle

Outre les situations dans lesquelles la vaccination contre la varicelle est recommandée par les autorités de santé, de nombreux experts d’InfoVac pensent qu’elle peut être également utile, donc proposée, dans d’autres circonstances :

  • en post-exposition :
    • familiale car les secondes ou troisièmes varicelles dans une même famille sont souvent plus sévères,
    • en cas de voyage programmé durant lequel l’éruption est prévisible, l’équipe de bord pouvant se réserver le droit d’interdire l’accès au voyageur malade (transport aérien par exemple) ;
  • enfin, pour toutes les familles qui le souhaitent après présentation du rapport bénéfice/risque, très favorable sur le plan individuel.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Autres liens d’intérêt disponibles sur le site Transparence.gouv et sur le site InfoVac-France.

© 2019 Published by Elsevier Masson SAS.

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