Les mots du dépistage des cancers

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Les mots du dépistage des cancers

Simone Mathoulin-Pélissier 1,2, Nicolas Penel 3,4

1. Université de Bordeaux, Inserm UMR 1219, équipe Epicene, bâtiment ISPED – Case 11, 146, rue Léo-Saignat, 33076 Bordeaux cedex, France
2. Institut Bergonié, Inserm CIC-EC 1401, unité d'épidémiologie et de recherche cliniques, 229, cours de l'Argonne, 33000 Bordeaux, France
3. Université de Lille, faculté de médecine Henri-Warembourg, 2, avenue Eugène- Avinée, 59120 Loos, France
4. Centre Oscar-Lambret, 3, rue Frédéric-Combemale, 59000 Lille, France

Correspondance : Nicolas Penel, Centre Oscar-Lambret, département de cancérologie générale, 3, rue F.-Combemale, 59000 Lille, France.

Introduction

La prévention secondaire vise à diminuer la prévalence d’une maladie en agissant sur les sous-groupes populationnels tout particulièrement exposés à un facteur de risque (ex. le dépistage de l’hypertension artérielle chez les personnes en surpoids) ou à une pathologie. La prévention secondaire implique donc en amont d’identifier les individus (groupes) porteurs ou exposés au facteur de risque ou interrompre un processus morbide avant l’apparition des symptômes pour prévenir de futures complications et séquelles, limiter les incapacités et éviter le décès [1].

Alan S. Morrison [2] définit le dépistage comme « l’examen d’individus asymptomatiques pour déterminer leur probabilité d’avoir la condition qui fait l’objet du dépistage. Les individus dont la probabilité d’être atteints est suffisamment élevée sont ensuite soumis à des investigations diagnostiques complètes. Les individus avec la condition sont alors traités ».

Le dépistage, action de santé publique, qui fait partie de la prévention secondaire, est donc la détection précoce d’une anomalie inapparente, dans le but de la prendre en charge tôt et, ainsi, éviter ou atténuer ses conséquences négatives. L’anomalie peut être un défaut génétique, une infection ou la phase préclinique d’une maladie chronique telle que le cancer.

D’un point de vue clinique, le dépistage est une intervention de bon sens : l’expérience clinique, appuyée par de nombreuses études, suggère que le pronostic de nombreux cancers est d’autant plus mauvais que la maladie est évoluée. Par ailleurs, un retard au diagnostic peut expliquer une présentation à une phase avancée. Dans ces conditions, il est logique de penser qu’une intervention précoce est forcément bénéfique par rapport à ne rien faire et d’attendre les premières manifestations de la maladie. Cette vision, centrée sur la personne malade, ne correspond cependant pas à la réalité d’un dépistage organisé (DO), intervention de santé publique (programme de dépistage) qui est proposée à des individus dont une majorité n’est pas malade.

L’efficacité du DO pour la prévention des cancers fait régulièrement l’objet de débats. Des évaluations indiquent notamment qu’il peut y avoir un fossé entre l’efficacité théorique, même démontrée par des essais randomisés, et l’efficacité réelle des programmes mis en œuvre. Un article pour chaque programme de dépistage réalisé ou discuté dans les dernières années en France est disponible dans ce Bulletin du Cancer et expose la situation en France. Notre propos sera donc de discuter d’éléments communs au débat sur les dépistages : vocabulaire sur le dépistage et les programmes mais aussi état des lieux dans le monde et en France.

Des définitions qui sont essentielles

Nous avons choisi quelques exemples de définitions qui nous paraissent importantes et pour certaines issues des derniers débats et que nous détaillons.

Cancer ou lésions précancéreuses (baisse de l’incidence sans baisse de la mortalité ou les 2)

Selon le cancer à dépister, le test utilisé peut permettre de détecter des lésions à risque élevé de se transformer en cancer après quelques années (dysplasie dans le cancer du col de l’utérus et polype dans le cancer colorectal). Le dépistage permet alors d’enlever cette lésion avant sa transformation en lésion maligne ; ainsi le dépistage peut aussi avoir comme conséquence une diminution de l’incidence des cancers dépistés dans ces cas particuliers.

À propos des adjectifs rencontrés pour caractériser les dépistages

Individuel ou opportuniste (ou recherche de cas au moment opportun : par exemple, lors d’un contact avec le système de santé , une visite médicale chez un médecin traitant ou dans le cadre de la médecine du travail) versus organisé (un programme de dépistage). D’autres termes rencontrés sont le dépistage spontané.

Ciblé ou sélectif (personnalisé pour d’autres, qui est un terme plus récent) versus non ciblé : cet adjectif reflète le risque pour un individu ou les facteurs de risque connus chez cet individu. Ainsi, le dépistage ciblé peut s’appliquer aux patients présentant antécédents familiaux de cancers ; ces patients particuliers sont alors exclus du DO et bénéficient d’un dépistage ciblé (utilisation de la coloscopie et non du test immunologique pour les patients à haut risque de cancer du côlon, IRM mammaire et non mammographie chez les femmes avec mutations germinales de BRCA).

Chacun de ces dépistages est associé à des caractéristiques contrastées des populations, notamment en termes de prévalence de la population à dépister et d’acceptabilité du dépistage.

Surdiagnostic : ce terme apparu dans le débat autour du cancer de la prostate puis du cancer du sein mérite d’être défini

Il correspond à repérer avec un test de dépistage (tel qu’une mammographie ou un dosage du PSA) des cas de cancers qui ne provoqueront jamais aucun symptôme. Ces cancers peuvent simplement cesser de croître ou disparaître d’eux-mêmes (figure 1 : situations 3-4–4′). Certains des dommages causés sont l’anxiété et les traitements inutiles pour les patients. Le surdiagnostic est particulièrement important dans le cadre d’un dépistage du cancer de la prostate (avec l’utilisation du dosage du PSA), mais aussi connu dans le dépistage du cancer du sein (test : mammographie numérique) et plus récemment débattu pour le dépistage du cancer du poumon (test : tomodensitométrie faible dose). Il est un des éléments essentiels devant être mieux appréhendés et expliqués à la collectivité comme aux individus candidats aux dépistages.

Exemple schématique de l'hétérogénéité de la croissance tumorale des cancers et situations de sur-détection en dépistage organisé (situations 3–4 et 40 )

Pour illustrer notre propos, prenons l’exemple du dépistage du cancer du sein; on peut affirmer que :

  • des mammographies positives entraîneront des examens complémentaires non invasifs ou invasifs (biopsie) qui concluront qu’il ne s’agit pas d’un cancer ; on parle alors de faux positif ;
  • quand le dépistage va détecter un cancer du sein :
    ∘ certains cancers ne seront pas mortels :
    - soit l’avance du diagnostic a permis un traitement plus efficace : bénéfice du dépistage,
    - soit ils seraient restés latents si on ne les avait pas détectés et les patients vont recevoir des traitements inutiles : c’est donc une conséquence délétère du surdiagnostic ;
  • ∘ et d’autres seront quand même létaux.

La quantification de ce phénomène de surdiagnostic est donc en fait très importante en termes d’organisation du programme, d’information des sujets et donc en termes de bénéfice/risque du dépistage (mettre en place un programme). Malheureusement, il peut être difficile de mesurer de façon juste ce surdiagnostic [3] et cela reste un sujet de recherche [4]. De plus, récemment, à propos du dépistage du cancer du poumon le besoin d’une définition uniforme a été souligné [5]. Pour d’autres, le déploiement d’une définition uniforme doit permettre de faire des comparaisons mais aussi de communiquer, soit auprès de la population, soit auprès des évaluateurs de programmes [6], en utilisant, soit le nombre de surdiagnostic sur le nombre de personnes qui ont été dépistées, soit le nombre de surdiagnostic sur le nombre de personnes qui ont été invitées à être dépistées. Soulignons enfin que récemment des chercheurs ont évalué le surdiagnostic dans un essai danois sur le dépistage du cancer du poumon à plus de 60 %, avec un intervalle de confiance à 95 % entre 37 % et 95 % [7].

Surveillance active et action de dépistage : ne pas confondre !

Bien que le dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA après 50 ans en l’absence de signe d’appel ne soit pas recommandé en France, il est encore très souvent prescrit. Pourtant, les unes après les autres, les études internationales montrent les risques d’une telle pratique (surdiagnostic, surtraitement, possibles effets secondaires physiques et psychologiques majeurs), alors que la survie et la détection des cancers les plus agressifs ne semblent pas améliorées, comme le souligne récemment l’étude anglaise qui constitue la plus vaste analyse randomisée jamais menée sur cette question [8].

Rappelons qu’aux États-Unis, l’United States Preventive Services Task Force a décidé en 2012 de ne plus préconiser ce dépistage du cancer de la prostate en l’absence de symptôme (cet organisme a donc « annulé » ses premières recommandations qui étaient initialement en faveur du dépistage par PSA). En France, la Haute Autorité de Santé ne recommande pas la mise en place d’un programme de dépistage du cancer de la prostate par dosage du PSA.

Ce concept de surveillance active s’appuie sur l’hypothèse d’une proportion non négligeable, dans la population des hommes de plus de 60 ans, de formes « latentes » du cancer de la prostate, non ou très lentement évolutives, et pouvant ne pas s’exprimer du vivant du patient. Pour ces cancers localisés, quelle est la meilleure conduite à tenir pour l’individu, et permettant d’éviter les sur-traitements ? La surveillance active est donc une option thérapeutique (sur laquelle on peut débattre) et non une action de dépistage.

C’est depuis 2004 déjà que l’on essaie de faire la distinction entre la surveillance active et la temporisation (« voir et attendre » [9]). Une synthèse de la littérature montre que les concepts de surveillance active et de « temporisation » se confondent souvent et que pour aucun il n’existe de critères clairs [10].

Un programme de dépistage

Un ensemble d’actions à réaliser avec un cahier des charges et des contrôles de qualité

Le dépistage :

  • s’adresse à une population asymptomatique ;
  • entraîne des faux-positifs et des faux-négatifs dont la proportion dépend de la performance du test ou de la stratégie de tests ;
  • implique une intervention auprès des individus chez lesquels une maladie est diagnostiquée.

Cette séquence d’opérations, qui va bien au-delà du tri opéré par un test de dépistage, constitue un programme de dépistage.

La population cible d’un dépistage est constituée d’individus asymptomatiques, leur adhérence à un programme est a priori faible, plus faible que chez les patients présentant une symptomatologie. Ainsi, le dépistage comporte une procédure de rappel des individus de la population cible, de façon à maintenir une bonne participation au programme.

Pour être efficace, la détection précoce d’une maladie doit être suivie d’une procédure diagnostique, puis, le cas échéant, d’une intervention thérapeutique appropriée. Il faut en particulier que les cas diagnostiqués bénéficient de l’intervention dans des délais raisonnables.

D’une façon générale, parce que le dépistage s’adresse à des individus qui n’ont rien demandé, il est nécessaire de réaliser les étapes suivantes :

  • informer le participant des risques et des bénéfices du programme de dépistage, depuis le test de dépistage jusqu’à l’éventuelle intervention ;
  • assurer le suivi des participants testés positifs ;
  • soutenir les individus qui développent la maladie malgré les résultats négatifs du dépistage ainsi que les faux-positifs.

Les critères d’indications d’un programme de dépistage

Le dépistage doit répondre à un certain nombre de critères définis par l’Organisation mondiale de la santé [11] comme les 10 principes servant au choix d’un programme de dépistage. Ils sont présentés dans le tableau I.

Critères d'indication d'un programme de dépistage, d'après l'Organisation Mondiale de la Santé [11]

Les critères 1 à 5 sont aujourd’hui très connus et peuvent sembler refléter seulement une vision individuelle (ce qui est faux) mais les critères 6–10 soulignent clairement la visée collective pour la population ciblée.

En 2008, avec l’émergence de nouvelles technologies génomiques, l’OMS a précisé les directives en ajoutant : « Le programme de dépistage doit répondre à un besoin reconnu, et ses objectifs doivent être définis dès le départ. Il devrait y avoir une population cible définie et des preuves scientifiques de l’efficacité du programme de dépistage. Le programme devrait intégrer l’éducation, les tests, les services cliniques et la gestion de programme, ainsi que l’assurance de la qualité et des mécanismes pour minimiser les risques potentiels de dépistage. Il devrait garantir un choix informé, la confidentialité et le respect de l’autonomie, et promouvoir l’équité et l’accès au dépistage pour l’ensemble de la population cible. L’évaluation devrait être planifiée dès le départ et les avantages globaux du dépistage devraient l’emporter sur les dommages » [12].

Un ou des programme(s) de dépistages ?

La proposition de développer un programme de dépistage est fondée sur la fréquence des cancers ou la morbidité et cette situation est différente selon les pays dans le monde ; ainsi donc, les programmes et les tests sont très différents.

Les travaux du Centre International de Recherche sur les Cancers (CIRC) montrent que les tests utilisés pour les programmes peuvent différer selon le niveau socio-économique des habitants et les ressources du pays dans l’objectif d’être acceptables par le système de santé.

En général, un programme préventif constitue une intervention de santé publique bien plus complexe qu’un diagnostic précoce. Quelques exemples de méthodes de dépistage :

  • l’inspection visuelle après application d’acide acétique pour le cancer du col dans les milieux défavorisés ;
  • le test de dépistage du papilloma virus humain pour le cancer du col de l’utérus ; le test de Papanicolaou pour le dépistage du cancer du col dans les milieux sociaux à revenu élevé ou intermédiaire ;
  • et la mammographie pour le dépistage du cancer du sein dans les milieux à revenu « élevé » ou « intermédiaire ».

Les dépistages organisés font l’objet d’une mesure spécifique dans le code européen contre le cancer (tableau II). Dans l’Union Européenne, le dépistage est recommandé pour le cancer colorectal, le cancer du sein et le cancer du col de l’utérus lorsqu’il est proposé dans le cadre d’un programme organisé doté de ressources suffisantes pour garantir une qualité élevée. Le dépistage organisé du cancer du sein par mammographie existe actuellement dans la plupart des pays de l’Union Européenne, et le dépistage organisé du cancer colorectal et du cancer du col de l’utérus est proposé dans un grand nombre de pays.

Le code européen contre le cancer

Des articles récents ont souligné qu’en Europe les dépistages du cancer colorectal, du cancer du sein et du cancer du col de l’utérus ont été mis en œuvre de manière différente d’un pays à l’autre, de manière plus ou moins ancienne, avec des tests différents (notamment pour le cancer colorectal) et avec des taux d’invitations différents [13], [14]. Les tranches d’âges ciblées sont homogènes pour le programme du cancer colorectal, plus hétérogènes pour le cancer du sein (certains pays commençant à 40 ans ; d’autres arrêtant le programme à 69 ans). Cependant, le rapport montre que, globalement, l’Europe (26 des 28 états membres) a amélioré la proportion de personnes qui peuvent accéder à un programme de dépistage. Une large proportion des États utilise aujourd’hui les registres de cancer pour évaluer les résultats de ces dépistages avec comme indicateur principal la mortalité.

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La situation en France en septembre 2018

Trois cancers sont aujourd’hui inclus dans des programmes organisés : sein, colorectal et col de l’utérus. Ces programmes se sont mis en place depuis quelques années (sein puis colorectal) ou vont se mettre en place (col de l’utérus). Deux de ces cancers sont fréquents (sein, colorectal en France) ; le 3e est plus rare mais avec un pronostic sombre. Pour le DO du cancer du sein et du cancer colorectal, deux phénomènes se sont produits depuis leur mise en place :

  • changement de test pour gagner en performance (mammographie conventionnelle puis numérique ; ou recherche de sang occulte par méthode au gaïac puis par test immunologique pour le cancer colorectal) ;
  • définition plus claire en termes de communication sur les populations ciblées par le programme (à risque moyen), les autres populations à risque élevé ou très élevé étant pris en charge dans un circuit différent de celui du programme (figure 2).

Recommandations et conduite à tenir pour le dépistage du cancer du sein et colorectal, France, INCa 2018 : exemples de sélection selon le risque de l'individu

Le premier point est même déjà envisagé après le déploiement du dépistage du cancer du col de l’utérus (biopsie liquide). Les données de l’assurance maladie montre que les femmes qui se prêtent actuellement au dépistage du cancer du col de l’utérus ne sont pas celles qui sont les plus à haut risque de cancer du col.

La modification au cours du temps des tests utilisés pour les dépistages du cancer du sein et du cancer colorectal et l’attente de la mise à disposition des nouveaux tests (test immunologique pour le dépistage du cancer colorectal) ont perturbé le message des médecins traitants et réduit la participation au sein des populations cibles.

D’autres programmes de dépistage évalués n’ont pas franchi la barre d’admissibilité : cancer de la prostate chez l’homme et cancer du poumon chez les « gros fumeurs ». Il est à noter que, pour ces deux cancers, les données des essais cliniques sont contradictoires entre États-Unis et Europe. Enfin d’autres cancers sont dans la démarche de « recherche de cas » lors d’un contact avec le système de santé : mélanome (lors d’un contact avec le médecin traitant) ; cancer de la bouche (lors d’un contact avec un médecin traitant ou un dentiste).

Pour les programmes de dépistage, il faut réfléchir de façon régulière aux modes de diffusion et de communication pour atteindre les acteurs clés ou la population cible. Un exemple récent de cette adaptation a été obtenu pour le programme concernant le cancer colorectal. Un arrêté publié le 22 mars 2018 constitue une première étape : il prévoit une extension du mode de diffusion « aux gynécologues, aux hépato-gastro-entérologues, aux médecins d’un centre d’examen de santé du régime général de l’assurance maladie ». Il autorise aussi l’envoi direct du kit lors de la seconde relance lorsque « la personne a participé au moins à l’une des trois précédentes campagnes de dépistage organisé du cancer colorectal ».

Enfin, la place du médecin généraliste est différente selon les programmes, comme souligné dans l’article consacré à cet aspect dans ce numéro.

Conclusion

L’efficacité d’un programme de dépistage d’un cancer ne doit pas être considérée comme évidente ou permanente. Des évolutions et modifications d’un programme sont possibles et parfois nécessaires (modalités, communications, cibles des acteurs, test initial…) ; les débats actuels ont eu cette conséquence positive dans certains des programmes (information pour le DO sur le cancer du sein) et les évolutions doivent toujours s’appuyer sur les données de la science plus que sur des opinions d’experts isolés.

La nécessité d’une évaluation régulière requiert le développement des systèmes d’information : surveillance des cancers (registres), prise en charge (systèmes d’information hospitaliers, assurance maladie, etc.) et un retour d’expérience complet sur toutes les formes de dépistage (systématique, ciblé et surtout opportuniste) et de leurs conséquences (survie, effets indésirables, sur-détection, coûts, etc.). Seule l’intégration de l’information pertinente dans des modélisations décisionnelles régulières peut garantir que tous les dépistages proposés ont et maintiennent un rapport avantages/inconvénients en faveur des patients et des populations.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Remerciements

certains des éléments de cet article sont issus de la réflexion sur le dépistage développé depuis quelques années avec L.R. Salmi et plus récemment avec G. Coureau (Institut de santé publique et d’épidémiologie et de développement, université de Bordeaux).

© 2019 Société Française du Cancer. Publié par Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

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