L’anorexie mentale de l’enfant prépubère

Un garçon qui a perdu 20 kg

L’anorexie mentale de l’enfant prépubère concerne une proportion non négligeable de garçons. Si elle est marquée par le tri alimentaire, le rejet du gras et la distorsion de la perception du corps comme chez l’adolescent, elle est, en plus, caractérisée par un refus d’hydratation. Le ralentissement, voire l’arrêt de la courbe staturale en est une complication spécifique. La prise en charge, multidisciplinaire, est réalisée de préférence en ambulatoire.

Mots clés – anorexie mentale prépubère ; courbe staturale ; psychothérapie familiale ; renutrition

Marie-France LE HEUZEY
Pédopsychiatre
Service de psychiatrie de l’enfant et adolescent, Hôpital Robert-Debré, 48 boulevard Sérurier, 75019 Paris, France

A boy who lost 20 kg. of boys. While it is marked by selective eating, the rejection of fat and a distorted body image as in adolescents, it is also characterised by a refusal to drink. The slowing down or stunting of growth is a specific complication. The multi-disciplinary treatment should preferably be carried out on an outpatient basis.

Keywords – family psychotherapy; growth curve; prepubertal anorexia; refeeding

Jacques, 11 ans, est un élève brillant qui, depuis longtemps, n’aime pas les activités physiques : il se sent ridicule en gymnastique, du fait de son allure pataude et de son léger embonpoint, et il évite la piscine car ses copains ne se privent pas de le traiter de “patapouf”. Sa pédiatre lui a fait plusieurs fois la remarque qu’il devrait réduire sa consommation de sodas et de bonbons. Quel n’est pas son étonnement quand, à la visite de rentrée de 6e, le médecin éprouve des difficultés à reconnaître Jacques dont le visage est émacié et qui semble “perdu” dans son jean. La pesée affiche une perte de poids de 20 kg en une année. L’enfant ne se sent pas fatigué. Il est même dynamique, vif et très motivé par son entrée au collège.

Sa mère explique : « Je ne sais pas ce qui s’est passé. Au mois de juillet, il est parti en colonie et au mois d’août avec son père. »

La genèse du trouble

Depuis la séparation de ses parents, Jacques vit avec sa mère et le nouveau compagnon de celle-ci. Une employée de maison s’occupe des tâches ménagères et prépare le dîner pour l’enfant et sa demi-sœur. Jacques voit son père un week-end sur deux et ce dernier a été ravi quand son fils, pendant les dernières vacances de Noël, lui a demandé de l’emmener aux sports d’hiver et de l’accompagner dorénavant au club de tennis. Jacques lui a également expliqué qu’il avait reçu, à l’école, un enseignement sur les bonnes pratiques nutritionnelles durant lequel a été évoquée la maxime « Manger, bouger », où les glucides, protides et lipides ont été présentés, et pendant lequel il a été informé des méthodes permettant de « ne pas manger trop gras, trop salé, trop sucré… »  Le père, homme sportif et attentif à sa silhouette, a encouragé son fils dans ces nouvelles dispositions, acceptant même de lui procurer des appareils de musculation.

Avec son argent de poche, Jacques s’est mis à acheter en kiosque des revues “masculines” qui donnent des conseils pour maigrir et se muscler. Il se procure, par ailleurs, en librairie ou sur Internet, des tables des valeurs caloriques des aliments. Il n’a même pas besoin de dissimuler tous ces achats car sa mère n’entre jamais dans sa chambre et il fait lui-même son lit et son ménage.

Jacques a, semaine après semaine, supprimé le goûter, puis le petit déjeuner. À midi, à la cantine, il lui était facile de manger le minimum : un yaourt, une pomme… Au dîner, il invoquait souvent auprès de l’employée de maison le fait qu’il n’avait pas faim ou qu’il avait trop mangé au déjeuner ou au goûter. Ceci était d’autant plus facile que l’enfant et sa demi-soeur dînent de façon très exceptionnelle avec leur mère et son compagnon, car le couple est souvent absent en soirée ou grignote quelque chose “sur le pouce”.

Les résultats scolaires de l’enfant, alors en classe de CM2, travailleur et perfectionniste, sont restés bons et se sont même améliorés. Jacques a également fait preuve d’engagement lors des cours d’éducation physique, où il a été chaleureusement félicité par le professeur. Les copains ont fini par ne plus se moquer de lui et ont été les premiers à remarquer qu’il mincissait, vite et beaucoup. Puis, les grandes vacances sont arrivées…

Consultation en pédopsychiatrie

Lors de la consultation de rentrée, la pédiatre interroge Jacques sur son alimentation actuelle. Au petit déjeuner, il ne mange rien ou, de temps en temps, un yaourt maigre. Au déjeuner, il se contente de tomates ou de haricots verts ou d’un peu de riz nature (jamais de matières grasses) et, en dessert, d’une pomme ou d’un yaourt. « Et la viande, le poisson, les oeufs ? », demande la pédiatre. L’enfant répond : « Parfois un peu d’escalope de poulet ou une demi-tranche de jambon ou, en vacances, un peu de poisson vapeur. » Jacques ne goûte jamais bien sûr et, le soir, ne consomme qu’une tasse de soupe et une orange. La seule boisson qu’il s’autorise est de l’eau, mais en petite quantité ; il ne boit pas à table, car « cela le remplit trop ». L’enfant ne mentionne ni vomissement ni prise de médicament.

L’examen médical n’apporte pas d’autre élément qu’une tension artérielle abaissée et une légère bradycardie. La courbe de corpulence fait apparaître un amaigrissement conséquent (-20 kg) et un discret ralentissement de la croissance staturale. Un bilan biologique standard et de dénutrition peut être demandé, mais nul n’est besoin d’explorations sophistiquées pour porter le diagnostic d’anorexie mentale restrictive précoce.

Une anorexie mentale restrictive prépubère

La restriction alimentaire délibérée, quantitative et qualitative (tri des aliments, exclusion des plus riches et surtout du gras…) est évidente. À l’entretien, Jacques arrive à expliquer qu’il était trop gros, qu’il a voulu faire un régime et que maintenant, même s’il a perdu du poids, il se trouve encore trop gros et pas assez musclé. De ce fait, il réduit son alimentation mais soumet également son corps à un entraînement  physique intensif : le tennis deux à trois fois par semaine, des exercices de musculation dans sa chambre à l’aide de ses appareils, des séries quotidiennes de 50 à 100 “pompes”, des marches biquotidiennes entre le domicile et l’école, des montées et descentes répétitives d’escaliers…

Enfin, il évite autant que possible la station assise, restant debout même pour lire ou faire ses devoirs.

Les patients anorexiques sont très adroits pour dissimuler leur comportement, ce qui explique que les parents ne s’aperçoivent pas de la perte de poids pendant des mois. Ils évitent les repas familiaux sous différents prétextes : « J’ai déjà pris mon petit déjeuner », « je dîne peu car j’ai beaucoup mangé au goûter », « j’ai trop mangé à la cantine », etc.

Pour Jacques, cela s’est révélé particulièrement facile car, d’une part, la perte de poids a été encouragée, au début, par son père et, d’autre part, sa mère était trop absente pour s’en apercevoir.

Contrairement à ce qui était autrefois écrit, l’anorexie du garçon n’est pas plus sévère que celle de la fille, son pronostic n’est pas plus péjoratif et elle ne reflète en rien un trouble psychiatrique plus grave. Certes, le diagnostic est parfois porté avec retard car la forme masculine de la maladie est moins bien connue. Un antécédent de surpoids ou d’obésité sur fond de moqueries et quolibets est assez fréquent dans l’anorexie masculine. Cependant, les garçons manifestent les mêmes symptômes que les filles : restriction alimentaire qualitative et quantitative, avec notamment rejet des aliments gras, refus de prendre du poids et déni de la maigreur. Par ailleurs, chez l’anorexique précoce, quel que soit le sexe, le refus d’hydratation accompagne le plus souvent la restriction alimentaire, ce qui implique donc un risque majoré de déshydratation.

La singularité de l’anorexie masculine tient à ce que le garçon s’identifie souvent à certains athlètes ou acteurs très musclés, ou encore aux “culturistes”, et au fait qu’il développe une appétence pour les régimes protidiques, complétés parfois par la prise excessive de compléments alimentaires protéinés. Les garçons anorexiques expriment moins une recherche de minceur que les filles : certes, ils souhaitent que leur corps ne comporte plus une once de gras, mais ils rêvent avant tout de torses musclés. Cette identification est étonnante quand on observe ces enfants fluets, presque transparents, dont la peau pâle et la silhouette fine évoquent davantage des “angelots fragiles”. Mais, comme chez les filles, cette apparente fragilité cache une détermination farouche, des capacités de maîtrise étonnantes et un rejet de toute aide.

L’anorexie mentale est une maladie complexe dont les facteurs psychopathologiques sont nombreux – génétiques, développementaux, environnementaux – et intriqués. Dans le cas de Jacques, l’hypothèse que la séparation des parents, le mode de vie familial, les moqueries des camarades mais aussi le cours de nutrition en milieu scolaire ont fait partie des facteurs favorisants peut être formulée.

Une prise en charge multidisciplinaire

Le repérage d’une anorexie mentale chez l’enfant nécessite une prise en charge multidisciplinaire, si possible organisée en ambulatoire, comprenant quatre axes essentiels et indissociables.

La prise en charge médicale, qui doit être assurée par le médecin généraliste ou le pédiatre, permet l’évaluation et la surveillance clinique : état général, poids, hydratation, surveillance des constantes, dépistage des vomissements, recherche des complications somatiques (désordres électrolytiques, œdèmes, bradycardie…).

L’étude de la courbe staturale est, par ailleurs, indispensable car il est habituel que son ralentissement accompagne la perte de poids. Un arrêt complet de la croissance peut survenir, nécessitant une prise en charge spécialisée urgente. Le médecin ne doit pas se laisser abuser par le dynamisme de l’enfant et doit établir un certificat médical pour le dispenser de toutes les activités sportives, extrascolaires et scolaires. Les sports d’ hiver, avec exposition au froid, sont fortement déconseillés et les séjours dans les pays trop chauds, compte tenu du risque de déshydratation, devant aussi être évités.

La prise en charge nutritionnelle est parfois assurée par le médecin habituel de l’enfant, mais l’intervention d’un diététicien est souhaitable pour établir un réel programme de renutrition. Ce programme met en place une augmentation progressive des apports répartis en quatre repas par jour et prévoit la réintroduction pas à pas des aliments exclus, pour accroître les quantités et la variété, la réintroduction des sucres et des matières grasses s’effectuant particulièrement lentement.

La prise en charge pédopsychiatrique est destinée à traiter le comportement alimentaire déviant et permet l’évaluation de l’atteinte, tant au niveau des anorexiques que des comorbidités associées : troubles anxieux, dépression, trouble obsessif compulsif et idées suicidaires.

La prise en charge familiale indispensable tout comme une bonne alliance thérapeutique avec les parents. La psychothérapie familiale est actuellement la seule forme de psychothérapie qui a démontré son efficacité chez les enfants, contrairement aux psychothérapies individuelles, qu’ils refusent d’ailleurs souvent, par opposition ou par déni. Les psychothérapies de type remédiation cognitive sont en cours d’évaluation.

L’hospitalisation n’est indiquée que dans certains cas :

  • Sévérité somatique (bradycardie en dessous de 50 pulsations par minute, hypotension artérielle inférieure à 80/50, hypokaliémie, hypophosphorémie, perte très rapide de poids, hypoglycémie…) ;
  • Sévérité psychiatrique (idées suicidaires, refus de coopérer, dépression, refus total de manger et/ou de boire) ;
  • Échec de la prise en charge ambulatoire.

La séparation entre le patient et sa famille, qui a dominé pendant de nombreuses années le paysage psychiatrique de l’anorexie mentale, a été largement remise en cause et n’est pas indiquée chez les enfants. Au contraire, l’implication des parents est souhaitée. La prise en charge familiale leur permettra de “réapprendre” à faire manger leur enfant, sans culpabilité, mais dans la cohérence. La renutrition se réalise préférentiellement par voie orale, avec progression qualitative et quantitative des rations réévaluées plusieurs fois par semaine. Mais si l’enfant est trop dénutri ou s’il ne parvient pas à manger des rations minimales, une nutrition entérale est mise en place. Elle est installée sur 24 heures et, dès que possible, limitée à la période nocturne pour réintroduire des collations dans la journée. La prise de poids attendue en hospitalisation est de 500 g à 1 kg par semaine, pour atteindre le poids souhaité en fonction de la taille et de l’âge. L’objectif doit tenir compte de la nécessaire reprise staturale.

Les parents et l’enfant doivent être informés que dans le cas d’une perte de poids de 10 kg, les soins devront durer plus de 10 semaines, d’autant qu’après la reprise pondérale, il convient d’obtenir un maintien de ce poids dit “de bonne santé”. À la sortie de l’hôpital, les soins se poursuivent en ambulatoire, au minimum pendant deux ans, mais souvent beaucoup plus longtemps : cinq ans, voire plus.

Pour en revenir à Jacques

Compte tenu de l’importance de la perte de poids et de la situation familiale complexe, l’hospitalisation de Jacques a été nécessaire. La renutrition a pu se réaliser en conservant des repas auxquels étaient adjoints des compléments nutritionnels oraux hyperprotidiques et hyperénergétiques (Fortimel®).

La prise en charge familiale a été acceptée : le père, la mère et le beau-père de l’enfant ont participé aux entretiens familiaux. La petite soeur a aussi été contente de pouvoir y dire ce qui était difficile à la maison.

L’hospitalisation a duré quatre mois. L’objectif était que Jacques reprenne 8 kg et poursuive sa croissance, mais aussi qu’il accepte de limiter ses exercices de musculation.

Deux ans plus tard, son évolution est globalement positive. Il est toujours très attentif à son poids, car il ne veut pas redevenir le “patapouf” de ses années scolaires. Toutefois, il a renoncé au régime extrême et fait du sport sans excès. Le contexte familial présente toujours, de son point de vue, une difficulté.

Déclaration de liens d’intérêts L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Cet article est tiré de la revue Pratiques en Nutrition N°45 (Janvier-Mars 2016)

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