L’addiction aux opioïdes en France :l’addict et son double ?

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L’addiction aux opioïdes en France : l’addict et son double ?

Addiction to opioids in France: The addict and its double?

Jean-Pierre Couterona,∗, Jean-Michel Delileb

aCSAPA, « le Trait d’Union », 154, rue du Vieux Pont de Sèvres, 92100 Boulogne Bilancourt, France
bFédération addiction, 104, rue Oberkampf, 75011 Paris, France
Auteur correspondant.

Résumé

L’accroissement des mésusages de médicaments opioïdes en France se traduit parune augmentation des complications addictives et des hospitalisations et décès par overdoses,dans des publics distincts de la clientèle habituelle des centres de soins spécialisés en addictolo-gie (CSAPA). Cette évolution rappelle la complexité de l’objet « drogue », à la fois médicamentet poison et la nécessité de comprendre le concept d’addiction dans sa double dimension dedépendance physiologique et de craving. Elle invite à sortir de l’approche clivée entre un accèsfacilité aux médicaments opioïdes pour lutter contre la douleur et un contexte prohibitionniste,qui a conduit au désastre sanitaire actuel en Amérique du Nord, au profit d’un équilibre entreune accessibilité n’excluant aucun des légitimes bénéficiaires et un contrôle en garantissant lasécurité. Cette attention au rapport bénéfices/risques dépasse les seuls critères pharmacologiques pour prendre en compte les contextes économiques, réglementaires et culturels. Comme souvent dans l’addiction, elle oblige à penser complexe, pour ensuite agir pragmatiquement.

© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.


L’accroissement des mésusages de médicaments opioïdes en France se traduit par une augmentation des complications addictives et des hospitalisations et décès par overdoses,dans des publics distincts de la clientèle habituelle des centres de soins spécialisés en addictologie (CSAPA). Cetteévolution rappelle la complexité de l’objet « drogue », à la fois médicament et poison et la nécessité de comprendre le concept d’addiction dans sa double dimension de dépendance physiologique et de craving. Elle invite à sortir de l’approche clivée entre un accès facilité aux médicaments opioïdes pour lutter contre la douleur et un contexte prohibitionniste, qui a conduit au désastre sanitaire actuel en Amérique du Nord, au profit d’un équilibre entre une accessibilité n’excluant aucun des légitimes bénéficiaires et un contrôle en garantissant la sécurité. Cette attention au rapport bénéfices/risques dépasse les seuls critères pharmacologiques pour prendre en compte les contextes économiques, réglementaires et culturels. Comme souvent dans l’addiction, elle oblige à penser complexe, pour ensuite agir pragmatiquement.

Morphine, remède anodin, panacée oupoison ? [1—4]

Les cultures humaines ont très tôt identifié les vertus médicinales de plantes naturelles comme la coca, le cannabis ou le pavot. Les progrès de la science ont ensuite permis d’en extraire les principes actifs ou d’en synthétiser des molécules. Ce fut le cas de la morphine, de l’héroïne ou de la codéine. La découverte de la morphine, associée à l’invention de la seringue (Charles-Gabriel Pravaz, 1841), ouvrira à des utilisation nouvelles, anesthésie chirurgicale et apaisement la douleur. Initié dans les hôpitaux, son usage se généralisera lors des guerres de l’époque (guerre de Crimée, guerre de Sécession, guerre austro-prussienne de 1866, guerre de 1870…). Mais, revers de son efficacité et de sa rapidité d’action, son utilisation abusive sera tout aussi rapide, à l’instar de celle de l’héroïne, un siècle plus tard chez les GI's américains lors de la guerre du Viet Nam. Limitée d’abord aux militaires puis au monde médical et paramédical, l’usage abusif de morphine s’étendra ensuite aux milieux mondains et demi-mondains, bourgeois-bohêmes et littéraires. Il provoquera l’apparition d’intoxications secondaires. Et certains patients, même soulagés de leur douleur initiale, poursuivaient leur intoxication, devenue chronique, semblant y trouver plaisir et apaisement. Devenus dépendants, ils sont dans l’incapacité d’y mettre fin même quand les conséquences en sont devenues dommageables. Et pourtant, le dictionnaire de l’Académie de 1835 précisait que les préparations d’opium étaient des remèdes « anodins ». Le terme, apparu en 1503, s’applique à « ce qui calme, ce qui apaise ou supprime la douleur sans guérir, sans en traiter les causes ». Est anodin un remède qui n’agit pas en profondeur, puis par extension, un remède sans danger, inoffensif. Or apporter une réponse immédiate sans traiter les causes est ce qui fait le charme périlleux de la « drogue », qu’il s’agisse de souffrance, d’accès au plaisir ou d’augmentation de la performance. Tel serait l’origine du risque addictif, un apaisement rapide suivi d’une chronicisation voire d’une aggravation du malaise initial.

Morphinisme ou morphinomanie, dépendance ou addiction ?

Ces mésusages de morphine furent donc d’abord compris comme des conséquences de cette intoxication qui engendrait une dépendance physiologique (tolérance et signes de sevrage à l’arrêt). La « drogue » étant la cause du problème, le traitement était le sevrage, la cure de désintoxication. Débarrassé du produit et de la dépendance, le patient serait « guéri ». Mais l’échec de ces cures, presque toujours suivies de rechute, quelle que soit la technique utilisée et alors même que la dépendance physiologique avait disparu, conduisit à distinguer dépendance physiologique (signifiée par des suffixes en « isme » : éthérisme, alcoolisme, morphinisme…) et besoin irrépressible, compulsif, le « craving » décrit par Levinstein [5] (désigné par des suffixes en « manie » : alcoolomanie, éthéromanie, morphinomanie, héroïnomanie… et enfin par le terme fédérateur de toxicomanie). La toxicomanie aux opiacés ne se réduisait pas à un « simple » problème physiopathologique, conséquence d’une intoxication aiguë ou chronique, mais devenait un problème multifactoriel intégrant à la fois des dimensions biologiques, psychologiques, sociales et culturelles.

L’addiction était double, rappelant la complexité des objets « drogue » et « dépendance ».

Le « pharmakon » grec ou le terme anglais drug désigne ces substances à la fois médicaments remarquables et poisons redoutables. Le terme dépendance est lui aussi ambivalent, renvoyant, d’une part, à la dépendance physiologique et, d’autre part, à l’addiction avec tous les risques de confusion que cette ambiguïté peut entraîner.

Les évolutions nosographiques du DSM

La distinction dépendance physiologique et addiction va prendre du temps pour être reconnue aux États-Unis [6]. Le DSM-III de 1980 distinguait l’abus, l’usage nocif et la dépendance par des signes physiologiques de tolérance ou de sevrage. Pour cette raison, il ne reconnaissait pas l’existence d’une dépendance à la cocaïne, faute de signes physiques de sevrage… Dans la version révisée de 1987, les critères physiologiques (tolérance, sevrage) n’étaient ni nécessaires ni suffisants pour un diagnostic de dépendance. Les notions de dépendance physiologique et de dépendance/addiction devenaient donc distinctes, avec comme conséquence immédiate l’affirmation que « les patients chirurgicaux qui développaient une tolérance à des opioïdes prescrits et qui éprouvaient des signes de sevrage sans développer de signes de perte de contrôle sur leur usage d’opioïdes ne devaient pas être considérés comme entrant dans la catégorie « dépendance » (addiction). » Le DSM-IV (1994) enfonçait le clou : «Ni la tolérance ni le sevrage ne sont nécessaires ni suffisants pour le diagnostic de «dépendance» tandis que le DSM 5 (2013) faisait disparaître le diagnostic de « dépendance» remplacé par celui de « trouble de l’usage de substance » (TUS) pour éliminer cette confusion sémantique et conceptuelle entre « dépendance physiologique » et addiction (la forme la plus sévère du trouble de l’usage). Le cœur du diagnostic devenait le craving, «nouveau» critère qui faisait donc son retour près de 150 ans après sa description [5], ce besoin irrépressible, compulsif, de consommer malgré toutes les conséquences dommageables de cet usage.

Cette évolution permit de clarifier les concepts nosographiques d’addiction et d’améliorer la validité diagnostique. Elle a aussi facilité l’accès aux traitements antalgiques opioïdes sans crainte de transformer nécessairement le patient en addict, mais au risque d’une nouvelle confusion : les opioïdes pourraient rendre dépendants mais pas addicts, en tout cas s’agissant de patients « normaux », il n’y aurait plus rien à craindre.

Un succès fabriqué

La séquence qui a vu l’exploitation de cette confusion est maintenant connue : en 1995, au moment du lancement de l’OxyContin® [7], une simple « lettre à l’éditeur » de Porter publiée dans le NEJM en 1980 [8] « Addiction rare in patients treated with narcotics », va se retrouver citée plus de 600 fois à l’appui de la thèse selon laquelle l’addiction était rare chez les patients traités avec des opioïdes. De même, malgré d’évidentes limites (faible taille d’échantillon, 38 patients, et faibles doses d’opioïdes par rapport aux standards actuels), une petite étude de Portenoy de 1986 sur l’usage chronique d’opioïdes antalgiques dans les douleurs non cancéreuses [9] fut accompagnée de nombreux autres articles encourageant cet usage. La pression marketing s’accentua au milieu des années 1990, avec la promotion des nouvelles formes à libération prolongée LP (extended-release, ER), dont la firme annonçait qu’elle induisait une meilleure compliance. Malgré une efficacité non-démontrée, ces formes LP devinrent vite hautement profitables mais se révélèrent être aussi hautement addictives dès 2000. En 2005, l’OxyContin était le médicament opioïde le plus mésusé aux États-Unis [10]. En 2007, la mortalité par opioïdes y dépassait celle due aux accidents de la route.
Ce n’est qu’à partir de 2010 que la diffusion des médicaments opioïdes se stabilisera puis régressera. En 2014, le reclassement par la DEA de l’hydrocodone de la liste III vers la liste II accentuera ce mouvement. L’arrêt des prescriptions aux personnes devenues entretemps addicts, la mise en place de posologies maximum en 2016 ou la prescription de formulations ADF (« Abuse-Deterrent Formulations ») vont provoquer un déplacement vers l’héroïne ou le Fentanyl via le darknet [11], avec comme conséquence une nouvelle augmentation de la mortalité par overdoses aux opioïdes.
Cette catastrophe sanitaire illustre qu’en matière de régulation des objets addictogènes, il est difficile de revenir en arrière : en l’absence d’actions efficaces, une demande devenue inélastique se déporte vers des produits équivalents, souvent encore plus toxiques et achetés sur le marché illicite (deal, darknet) [12].

Et en France aujourd’hui ?

En France, les usages d’opioïdes massifs de la fin du XIXe siècle et leurs conséquences négatives, poussèrent les pouvoirs publics à adopter la loi de prohibition du 12 juillet 1916, relativement efficace sur ces usagers bien insérés, respectueux des lois et disposant de bonnes compétences psychosociales. Les usages d’opioïdes se limitèrent à des publics spécifiques (monde de la nuit, prostitution, délinquants, « artistes maudits », malades mentaux, etc.). Le début des années 1970 vit arriver une nouvelle vague d’addiction, médiatiquement dominée par l’héroïne et son public jeune, marginal, rebelle, impulsif, désocialisé, plus anti-social et contestataire que les élégants et élégantes morphinomanes d’antan. Le contexte de crise économique et culturelle amplifia ce phénomène, aggravé par l’irruption du VIH/SIDA au cours des années 1980. La figure inquiétante du junky, du « toxico » au look de jeune psychopathe, devint la figure dominante de l’addict aux opiacés au point de se confondre, de manière erronée, avec elle. Le développement des traitements de substitution aux opiacés (TSO) dans les années 1990 changera l’accompagnement, mais sans effacer cette image inquiétante du « toxicomane ».
Derrière cet écran, les abus d’opioïdes continuaient dans des publics mieux insérés et avec des médicaments à base de codéine, ou dans les milieux festifs, peu fréquentés des toxicomanes « classiques », sous formes d’abus et de mésusages de MSO ou encore chez de jeunes mineurs amateurs de rap, tels ces usages de codéine donnant du purple drank

L’abus d’opioïdes ne se limitait plus aux seuls produits illégaux mais
concernait des médicaments de substitution aux opiacés ou antalgiques.

Les données d’une récente analyse rétrospective transversale des bases de données de l’Assurance maladie [EGB, SNIIRAM]), du PMSI et de la base CépiDC dévoilent ces tendances et leurs conséquences : 12 millions de Français traités chaque année par des médicaments opioïdes, dont 1 million par opioïde fort, dont les prescriptions ont augmenté de 50 % entre 2004 et 2017 ; les hospitalisations pour overdose d’opioïdes ont augmenté de 128 % de 2000 à 2015 ; les décès liés à une overdose d’opioïdes prescrits ont augmenté de 161 % entre 2000 et 2014, etc. Ce qui doit nous rappeler au passage la nécessité de pouvoir disposer de Kits de Naloxone en médecine de ville et en pharmacie d’officine, pas uniquement en CSAPA/CAARUD.

L’illusion du « toxicomane »

La confusion entre toxicomanie aux opioïdes et habitus psychopathique va occulter d’autres possibilités d’entrée dans l’addiction : la méconnaissance des risques, la prescription médicale (et l’autorité de la faculté), la guerre, le stress post-traumatique, l’adversité sociale, l’impulsivité, l’angoisse, la dépression… la douleur chronique. Ainsi, les personnes actuellement en difficultés avec les médicaments opioïdes s’apparentent beaucoup plus aux honorables morphinomanes du XIXème siècle qu’aux toxicomanes marginaux des années 1980. L’image inquiétante des « toxicos », des dealers et de l’héroïne, en effrayant le grand public, a été un facteur dissuasif. Mais inversement, les médicaments présentés comme « anodins » et prescrits par des médecins respectés ont banalisé le risque d’addiction. Cette même confusion marginalité/addiction a pu conduire certains prescripteurs à penser que leurs patients « ordinaires » ne sauraient être des « toxicos ». Quand ces patients ont perdu le contrôle du traitement prescrit, les praticiens se sont sentis dépassés et parfois aussi trompés dans leur engagement en faveur d’un traitement de la douleur.

Traitement de la douleur : un accompagnement global et intégré

Devenu une priorité dans les dernières décennies, le « droit à ne plus souffrir » nécessite que le médecin soulage les souffrances (art. 37 du Code de déontologie médicale). Or la douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable, associée ou non à une lésion. Le risque, pour les praticiens mais aussi pour les patients et leurs entourages, est de ne considérer comme légitimes que les douleurs objectives, chirurgicales ou clairement lésionnelles, renvoyant les autres à des causalités psychologiques par essence discréditées. Cela a longtemps contribué à une réponse insuffisante, alors que toute douleur est authentique, quelles que soient ses origines. Plutôt que ce « clivage de la douleur », il faut en penser une réponse globale. Bien des substances antalgiques doivent une partie de leur efficacité à une action sur ces deux composantes, l’alcool, les antidépresseurs, les cannabinoïdes [13] et, bien sûr, les opiacés. Cela ne signifie pas que la réponse doit être exclusivement médicamenteuse ni, encore moins, reposer sur les seuls opioïdes, même faibles, en première intention. Autant ceux-ci ont une place essentielle dans le cadre des douleurs aiguës ou des douleurs chroniques cancéreuses, autant l’élargissement des indications aux douleurs chroniques non cancéreuses, aux lombalgies, aux fibromyalgies, etc. incite à circonspection selon une revue systématique récente [14]. Par exemple, la prise en compte de l’organisation du travail et de ses conséquences sur la santé est un souvent un paramètre à ne pas négliger pour une réponse intégrant les causes de la douleur, sans se limiter à en masquer les effets.
En traitant par des opioïdes des personnes dont la douleur chronique s’inscrit dans un contexte plus global, avec amplifications croisées des dimensions sensorielles et émotionnelles, ou oublie le double de l’addict, au risque de le voir surgir au décours de cette prescription. Comme celle de l’addiction, la clinique de la douleur est une clinique de l’écoute, non pas pour se passer des réponses médicamenteuses, mais pour les utiliser à bon escient, c’est-à-dire, comme un élément d’une gestion plus diversifiée de la douleur.

Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

© 2019 Publié par Elsevier Masson SAS.

Article extrait de la revue Douleurs

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