La part de l’alimentation dans la prévention des maladies: les supplémentations vitaminiques

Les supplémentations vitaminiques systématiques : ont-elles une place dans la prévention des maladies chroniques ?

Are systematic supplementations with vitamins useful in the prevention of chronic diseases?

Résumé

À côté des traitements des carences bien authentifiées, il a été suggéré que les supplémentations vitaminiques spécifiques ou multiples pouvaient prévenir les maladies cardiovasculaires et certains cancers, et même, pourraient exercer un effet curatif sur ces affections. Cette hypothèse était essentiellement fondée sur les résultats d’études observationnelles ou épidémiologiques, plus ou moins bien conçues. Malheureusement, les bénéfices supposés des supplémentations vitaminiques n’ont jamais été confirmés par les études interventionnelles contrôlées et randomisées. Plusieurs études ont même suggéré que des supplémentations vitaminiques (vitamines A et E, essentiellement) pourraient accélérer la survenue de conséquences cliniques délétères. Par voie de conséquence, il semble raisonnable d’éviter toute utilisation de complément vitaminique lorsqu’il n’y a pas de preuve manifeste de carence, et quand les taux circulants restent dans la zone de normalité. Toutefois, il devrait être noté que, pour de nombreuses vitamines, les dosages plasmatiques sont, soit non disponibles, soit non fiables. Par exemple, depuis de nombreuses années, il existe un débat persistant pour savoir comment évaluer le statut en vitamine D dans la population générale et pour définir les niveaux auxquels on doit fixer le taux plasmatique de la 25-hydroxy (OH)-vitamine D, qui est le marqueur classique du statut de cette vitamine. En réunissant toutes ces observations, il apparaît que les supplémentations systématiques en vitamines devraient être uniquement limitées aux personnes qui sont à risque de carence vitaminique, comme les sujets jeunes ou vieux qui ne sont pas suffisamment exposés à la lumière solaire, aux patients qui ont subi une intervention de chirurgie bariatrique, aux femmes enceintes « fragiles », et à toutes les personnes soumises à une alimentation entérale ou parentérale continue. Par ailleurs, nous devons insister sur le fait que les traitements vitaminiques devraient être prescrits avec prudence, car des supplémentations injustifiées avec des quantités de vitamines largement supérieures aux Apports Nutritionnels Conseillés (ANC) peuvent être responsables d’effets toxiques. Ceci est particulièrement vrai pour les vitamines A et D et, à un moindre degré, pour la vitamine E.

Mots-clés : Nutrition, supplémentations vitaminiques, maladies chroniques

Summary

Besides treatments of well documented vitamin deficiencies, specific or multivitamin supplementations were hypothesized to help to prevent chronic cardiovascular diseases and some cancers, or even to cure such clinical disorders. This hypothesis was mainly based on data generally provided by poorly designed observational and epidemiologic studies. Unfortunately, the purported benefits of vitamin supplementations were further never confirmed during controlled randomized interventional trials. Several studies have even suggested that supplementations with such vitamins as A and E may play a consistent role in precipitating the occurrence of deleterious clinical outcomes. Consequently, it seems reasonable to avoid any utilization of vitamin supplements when there is no incontrovertible evidence for insufficiency, and when circulating plasma levels of vitamins remain within the normal range. However, it should be noted that, for many vitamins, plasma assays are neither routinely available nor reliable. For instance, since many years there is an endless debate to know as how to assess the vitamin D status in the general population and to define the levels at which plasma 25-hydroxy (OH)-vitamin D concentration, the usual marker of this status, should be set. Bringing all these observations together, it appears that systematic supplementations with vitamins should be only limited to persons who are at risk of vitamin deficiencies, such as the individuals (younger or older) who are not sufficiently exposed to sunlight, the subjects who have undergone a bariatric surgery, the pregnant women considered to be ‘vulnerable’, and the patients submitted to either a chronic artificial parenteral or enteral feeding. Once again, we must outline that treatments with vitamins should be prescribed with caution because unwarranted supplementation with amounts of vitamins largely above their usual Recommended Dietary Allowances (RDAs) can be a causative factor for harmful effects. This is particularly true for vitamin A and D, and at a lesser degree for vitamin E.

Key-words : Nutrition, supplementations with vitamins, chronic diseases

Plan

Introduction

Supplémentations en vitamines liposolubles

Caractéristiques physiologiques communes des vitamines liposolubles et conséquences cliniques en termes de dysvitaminose

Les ANC, les limites de sécurité, les sources alimentaires de vitamines liposolubles

Les dosages plasmatiques en vitamines liposolubles permettent-t-ils de dépister une carence ou une subcarence vitaminique ?

Les supplémentations en vitamines liposolubles en-dehors des pathologies qui correspondent à une carence évidente

La vitamine A

La vitamine D

La vitamine E

La vitamine K

Supplémentations en vitamines hydrosolubles

Les maladies cardiovasculaires

Maladies métaboliques

Obésité

Diabète

Conclusion

Déclaration d’intérêt

Introduction

  • Les vitamines sont classiquement réparties en vitamines hydrosolubles (groupes B, C) et liposolubles (A, D, E, et K). Pour la plupart d’entre elles, la couverture des besoins est assurée par l’alimentation. Deux vitamines (D, et K) échappent à cette règle. La vitamine D est en réalité une prohormone [1], puisque l’essentiel de son action est dû à sa métabolisation ultérieure après avoir été synthétisée au niveau de la peau sous l’action des rayons ultra-violets [2]. Pour la vitamine K, les sources alimentaires sont complétées par une synthèse assez conséquente de cette vitamine à partir de la flore bactérienne colique. Toutefois, l’utilisation de cette source de vitamine K par l’organisme n’a jamais été clairement évaluée [3]. Il n’en reste pas moins qu’à l’instar de tout nutriment, toutes les vitamines sont soumises à la règle des Apports Nutritionnels Conseillés (ANC). Ces derniers sont évalués à partir de données scientifiques, essentiellement épidémiologiques, et secondairement analysées sur le plan statistique. Cette procédure, qui paraît a priori irréprochable, présente toutefois de nombreuses failles, liées en grande partie à la définition d’une population de référence. Ceci explique que les ANC, définies pour la première fois, en 1941, par un groupe d’experts nord-américains, soient, depuis cette date, l’objet de réévaluations périodiques, en particulier dans le domaine des vitamines. Pour aller un peu plus loin dans notre compréhension des ANC, il convient de savoir que l’analyse statistique des données épidémiologiques est basée sur la détermination, pour une vitamine donnée, de ses besoins moyens et de sa distribution dans une population prise pour référence. Sachant que les besoins au niveau individuel sont très différents d’un sujet à l’autre, on peut considérer que les besoins sur une grande population sont distribués de manière Gaussienne (Figure 1). Dès lors, les calculs statistiques paraissent relativement simples : détermination de la moyenne, de la déviation standard (DS) et de son double (2DS), en sachant que, statistiquement, 95% des individus de cette population ont des besoins compris entre deux limites, l’une inférieure (moyenne -2 DS) et l’autre, supérieure (moyenne +2 DS) [4]. Les ANC sont en général fixés au niveau de la limite supérieure, ce qui signifie de manière concrète que, dans une population théorique où tous les individus auraient un apport vitaminique identique égal à l’ANC pour une vitamine donnée, le pourcentage de personnes ayant une couverture satisfaisante de leurs besoins serait de 97,5% (Figure 1). À partir de cette définition, il est possible, théoriquement et de manière relativement arbitraire, d’individualiser plusieurs catégories de sujets (Figure 1).

Figure 1. Classification du niveau des apports nutritionnels en prenant comme référence les besoins nutritionnels qui sont répartis de manière Gaussienne dans une population de référence.

Les apports nutritionnels conseillés (ANC) pour un nutriment donné correspondent à la moyenne des besoins moyens + 2 déviations standards (DS).

– Les personnes carencées : apports nutritionnels inférieurs aux ANC divisés par un facteur voisin de 4.

Théoriquement, ces personnes devraient représenter moins de 2,5% d’une population donnée. En pratique, il convient de noter que les syndromes carentiels spécifiques, qui ont été à l’origine de la découverte des vitamines, ne constituent plus une préoccupation de santé publique dans les pays développés, hormis quelques groupes à risque.

– Les personnes souffrant d’un apport insuffisant (compris entre l’ANC divisé par 4 et l’ANC divisé par 2) ou sub-optimal (compris entre ANC divisé par 2 et l’ANC).

Ces états, que l’on pourrait considérer comme des « subcarences » si on se réfère à la population de référence qui a permis de définir les ANC sont, en fait, relativement rares. En effet, le statut vitaminique actuel nous indique que l’apport vitaminique est globalement satisfaisant pour l’ensemble de la population des pays développés, mais il persiste des îlots de subcarence sans expression symptomatique dans des groupes sensibles (enfants, adolescents, femmes enceintes, personnes âgées, malades, pratiques à risque, comme l’alcoolisme, misère sociale) ou en cas de restriction alimentaire, volontaire ou non. Par ailleurs, les besoins vitaminiques exprimés par les ANC établis par segments de population ne correspondent pas nécessairement à la réalité des besoins, dans la mesure où il est difficile de prendre en compte pour chaque vitamine l’interaction entre les autres nutriments et micronutriments, l’impact de la matrice alimentaire, et la capacité de l’organisme à s’adapter aux situations nutritionnelles particulières (activité physique, grossesse, médicaments…) [4]. Selon plusieurs études menées dans la population française, près d’un quart de la population présenterait un déficit alimentaire, et des critères de déficience biologique seraient présents chez 10% des individus. À titre d’exemple, plus du quart des femmes en âge de procréer sont en situation déficitaire pour l’acide folique, alors que l’apport en vitamine B12 est largement excédentaire [5].

– Les personnes ayant un apport vitaminique optimal (situé au-dessus de l’ANC).

La limite supérieure de cet apport optimal est difficile à déterminer car, pour certaines vitamines, comme les vitamines A et D, il existe un seuil qu’il convient de ne pas dépasser au risque de voir apparaitre des signes de toxicité. Aujourd’hui, à la suite d’études observationnelles suggérant une relation entre le statut vitaminique et diverses maladies chroniques, les recherches portent sur la définition de cet apport vitaminique optimal, sur la mise au point de marqueurs fiables et simples, et sur l’intérêt d’une supplémentation systématique pour améliorer la longévité en prévenant les maladies chroniques et dégénératives. D’assez nombreuses études de supplémentation en micronutriments divers ont apporté des réponses plutôt ambiguës, lesquelles ont conduit à des prescriptions non fondées et, surtout, à l’autoconsommation de compléments associant souvent vitamines et minéraux. Cette dernière pratique est à présent largement répandue dans nombre de pays développés [6].

  • Poser le problème de l’adéquation de l’alimentation aux besoins revient à s’interroger sur l’opportunité et le bénéfice d’une supplémentation vitaminique spécifique ou combinée, sachant qu’une frange de la population dispose d’apports excédentaires. L’argumentation du bénéfice d’une complémentation vitaminique repose sur des données expérimentales, in vitro ou in vivo, et sur des données observationnelles. Toutefois, la démonstration formelle d’un bénéfice chez des sujets en bonne santé est une gageure en l’absence de marqueurs biologiques indiscutables. Elle suppose la mise en œuvre d’études contrôlées randomisées, méthodologiquement irréprochables, de très grande envergure, poursuivies pendant plusieurs années, pour affirmer un effet préventif sur la survenue de maladies chroniques dégénératives. L’exercice est un peu plus aisé lorsque l’objectif est de freiner l’évolution d’une affection caractérisée, comme la dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA), ou de prévenir l’apparition de complications d’une affection déclarée.

Supplémentations en vitamines liposolubles

En savoir plus

Les ANC, les limites de sécurité, les sources alimentaires de vitamines liposolubles

En savoir plus

Les dosages plasmatiques en vitamines liposolubles permettent-t-ils de dépister une carence ou une subcarence vitaminique?

En savoir plus

Les supplémentations en vitamines liposolubles en-dehors des pathologies qui correspondent à une carence évidente

En savoir plus

La vitamine A

En savoir plus

La vitamine D

En savoir plus

La vitamine E

En savoir plus

La vitamine K

En savoir plus

Supplémentations en vitamines hydrosolubles

En savoir plus

Les maladies cardiovasculaires

En savoir plus

Maladies métaboliques

En savoir plus

Obésité

En savoir plus

Diabète

En savoir plus

Conclusion

  • Seules les vraies carences vitaminiques devraient bénéficier d’un traitement vitaminique. Ces états sont relativement rares dans les pays industrialisés. Leurs mécanismes et leurs causes sont indiqués sur le tableau V
  • Pour en revenir au cadre de cette revue consacrée à la place des supplémentations vitaminiques systématiques dans la prévention des maladies chroniques, il apparaît que l’on peut tirer les conclusions suivantes :

L’analyse de l’ensemble des essais de supplémentation avec des vitamines, qu’elles soient liposolubles, hydrosolubles, anti-oxydantes ou non, a conclu à l’absence de bénéfices en termes de prévention cardiovasculaire et métabolique dans une population en bonne santé ou présentant des facteurs de risque.

Pour certaines vitamines, comme les vitamines A et D, il est même indispensable d’éviter des supplémentations abusives qui peuvent se traduire par des signes de toxicité.

Pour la vitamine A et la vitamine E, des supplémentations excessives pourraient même favoriser l’apparition de cancers quand elles sont administrées chez des sujets à risque, comme les fumeurs ou les sujets exposés à l’amiante, par exemple.

Pour les autres vitamines, il ne semble pas y avoir de limite supérieure de sécurité. Toutefois, certaines d’entre elles, qui paraissent pourtant bien anodines, comme la vitamine C, peuvent avoir des conséquences néfastes chez certains sujets.

À titre d’exemple, la vitamine C, précurseur métabolique de l’acide oxalique, peut devenir délétère chez les sujets atteints de lithiases urinaires oxalo-calciques.

Tableau V. Mécanismes et causes générales des carences vitaminiques.

Déclaration d’intérêt

Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêt en lien avec cet article.

Vous venez de lire un article du dossier thématique   « La part de l’alimentation dans la prévention des maladies »   :     Les supplémentations vitaminiques systématiques : ont-elles une place dans la prévention des maladies chroniques ? de la revue Médecine des maladies Métaboliques

Références

En savoir plus

Auteurs

En savoir plus
Share
Tweet
Share
Share