Hypertension artérielle au moment du diagnostic du diabète

de type 2 de l’adulte

W.N. Nibouche, A. Biad
Service de médecine interne, hôpital universitaire d’Ain-Taya, 16019 Alger Est, Algérie

Résumé

Objectifs: Notre étude a pour but de déterminer la prévalence de l’hypertension artérielle et des complications dégénératives qui s’y associent chez des diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, à travers une étude observationnelle, prospective.

Patients et méthodes: Nous avons recruté 327 diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués, âgés de 40 à 70 ans, en médecine générale. La tension artérielle est mesurée selon les recommandations de l’OMS. Nous avons recueilli les données cliniques, biologiques et recherché les complications dégénératives du diabète. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Epi-Info 6.04.

Résultats: Parmi les patients, 66,7% avaient une hypertension artérielle au diagnostic du diabète sucré, 28% d’entre eux étaient déjà connus. Ils ont un âge moyen de 54,3±8 ans et présentent un syndrome métabolique dans 88,4 %. L’homme présente un risque coronarien, une glycémie et une fréquence de l’albuminurie plus élevés, tandis que la femme est plus obèse. La tension artérielle augmente avec le risque coronarien et les critères du syndrome métabolique. Une microangiopathie est retrouvée dans 65,7 %, une athérosclérose dans 59,4% et 71,2% des hypertendus ayant une athérosclérose ont également une microangiopathie (p = 0,018).

Conclusion: La prévalence l’hypertension artérielle est élevée chez les nouveaux diabétiques. Elle s’associe à un degré de morbidité très élevé. Le dépistage de ces deux maladies passe par l’implication et la motivation du soignant et du soigné. Clinicaltrials.gov ID: NCT02002091.

Mots clés: Diabète de type 2; Hypertension artérielle; Maladie athéro-thrombotique; Microangiopathie; Risque cardiovasculaire

Arterial hypertension at the time of diagnosis of type 2 diabetes in adults

Aim of study: Our aim was to determine the prevalence of arterial hypertension and evaluate its association with vascular chronic complications in newly diagnosed type 2 diabetes patients, in an observational, prospective study.

Material and methods: We have recruited 327 newly diagnosed type 2 diabetics aged from 40 to 70 years, in general practice units. Arterial blood pressure has been measured according to WHO guidelines. All data on clinical examination, diabetes’s chronic complications were collected during 6 months and statistically analyzed with Epi-Info 6.04 database program.

Results: Among the patients, 66.7% had arterial hypertension at diagnosis of diabetes, 28% were known as hypertensive. They were 54.3±8.4 years old and have metabolic syndrome in 88.4%. Men have more frequently a higher cardiovascular risk, higher glycaemia and albuminuria; women were more likely to have a metabolic syndrome and a higher BMI. Blood pressure increases with cardiovascular risk and metabolic syndrome components. Microangiopathy is present in 65.7%, atherosclerosis in 59.4 and 71.2% of hypertensive patients who have atherosclerosis have also microvascular complications.

Conclusion: The prevalence of arterial hypertension in newly diagnosed type 2 diabetes is high. This association is linked with an alarming level of vascular morbidity. Early detection and treatment of these two diseases need a better implication and motivation of patients and health care providers. Clinicaltrials.gov ID: NCT02002091.

Keywords: Arterial hypertension; Type 2 diabetes; Athero-thrombotic disease; Microangiopathy; Cardiovascular risk

1. Introduction

L’hypertension artérielle (HTA) et le diabète sucré sont deux facteurs de risque cardiovasculaire majeur, chacun d’entre eux est une véritable maladie au regard de ses différentes composantes métabolique, neuro-humorale et inflammatoire.

L’association de ces deux pathologies est très délétère pour la paroi vasculaire, la relation entre la présence d’une HTA chez le diabétique et l’incidence de la mortalité cardiovasculaire a été bien démontrée dans l’HDS study [1]. L’HTA est un facteur majeur de progression de la rétinopathie et de la néphropathie diabétiques, elle accélère également la survenue des complications cardiovasculaires [2]. Nous avons étudié l’HTA chez des diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués dans une étude observationnelle, prospective, mono-centrique, de cohorte dans la banlieue Est d’Alger.

2. Patients et méthode

2.1. Échantillonnage

L’échantillonnage a été calculé selon la formule de l’intervalle de confiance, avec un risque d’erreur α=5%. Le nombre minimal requis pour l’étude a été estimé à 323 patients.

2.2. Éligibilité

Les critères d’inclusion sont: tout homme ou femme, âgé de 40 à 70 ans chez qui le diagnostic de diabète de type 2 est posé pour la première fois. Les critères de non-inclusion : le diabète gestationnel, l’âge de moins de 40 ans et de plus de 70 ans, ainsi que le diabète sucré secondaire.

2.3. Recrutement

Les patients sont recrutés à l’unité d’urgences médicales hospitalière et à travers 12 unités de soins primaires répartis sur les 4 communes du secteur sanitaire d’Ain-Taya situé sur la région côtière de la banlieue Est d’Alger. Dès le diagnostic du diabète sucré, sur la base de deux glycémies à jeun consécutives ≥1,26 g/L, les patients sont dirigés vers une seule consultation pour confirmer le diagnostic du diabète de type 2 et les recruter définitivement après avoir éliminé un diabète secondaire.

2.4. Méthodes

Tous les patients ont bénéficié d’une mesure de leur pression artérielle selon les recommandations de l’OMS [3], aux deux bras, en décubitus dorsal, après 10 mn de repos avec un appareil homologué (OMRON III ou IV). Trois mesures sont prises à une minute d’intervalle, la moyenne des trois est prise en compte dans l’évaluation. La même technique est utilisée pour toutes les consultations ultérieures par le même opérateur. Le diagnostic d’HTA est retenu si la pression artérielle systolique (TAS) est ≥140 et/ou diastolique (TAD)≥90mmHgà au moins trois consultations consécutives en 6 mois de suivi, ou bien si les patients reçoivent déjà un traitement antihypertenseur. Le niveau de pression artérielle est représenté par les moyennes des TAS et TAD recueillies aux trois premières consultations avant toute intervention thérapeutique. Nous avons collecté les données anthropométriques, cliniques, biologiques des patients et avons recherché un retentissement de l’HTA sur les organes cibles et des complications dégénératives du diabète sucré. Les modalités et méthodes diagnostiques et les outils d’évaluation ont déjà été décrites auparavant [4]. Le diagnostic de l’obésité abdominale et du syndrome métabolique est retenu en accord avec les recommandations du NCEP-ATPIII [5]. Le calcul du risque coronarien a été réalisé avec l’équation de Framingham 2001 [6]. Nous avons respecté les recommandations du KDIGO 2012 [7] pour le diagnostic de la maladie rénale chronique, utilisé l’examen clinique et le score du Michigan Neuropathy Screening Instrument (MNSI) [8] pour le diagnostic de la neuropathie périphérique, effectué un examen du fond d’œil par ophtalmoscopie pour le diagnostic de la rétinopathie diabétique, pratiqué des épreuves d’ischémie d’effort (électrocardiogramme d’effort et/ou scintigraphie myocardique d’effort au technétium 99) pour rechercher une ischémie myocardique et un échodoppler artériel pour le diagnostic de l’artériopathie périphérique. L’interrogatoire nous a permis de diagnostiquer l’accident cérébro-vasculaire (AVC) ischémique transitoire et le scanner cérébral de confirmer l’AVC constitué. Le diagnostic de néphropathie diabétique a été présomptif, en accord avec les recommandations de KDOQI 2007 [9]. Le diagnostic de neuropathie périphérique a été retenu en cas de troubles de la sensibilité thermique et algésique au minimum, nous avons englobé dans cette étude, les atteintes probables des grosses (MNSI > 2) et des petites fibres (insensibilité au chaud et à la douleur) pour ce diagnostic. La maladie athéro-thrombotique est définie par la présence d’une athérosclérose, quel que soit son stade évolutif, allant du simple épaississement intimal (épaisseur intima-média > 0,9 mm) à la sténose artérielle à l’échodoppler en passant par l’accident athéro-thrombotique ; le diagnostic de syndrome coronaire aigu a été fait par un cardiologue, l’AVC ischémique par la présence d’une lacune ischémique au scanner et l’accident athéro-thrombotique des membres inférieurs est confirmé à l’angiographie. La macroangiopathie quant à elle est évoquée devant tout accident athéro-thrombotique et/ou oblitération artérielle périphérique quel que soit son degré à l’échodoppler artériel.

2.5. Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée sur le logiciel Epi-Info 6.04 avec les standards de l’analyse descriptive (calcul des moyennes, médianes, écarts-types, quartiles pour les variables quantitatives et pourcentages pour les variables qualitatives) et comparative (calcul du Khi2 pour les variables qualitatives, le test de Student ou l’écart-type réduit pour comparer deux moyennes, le test d’Anova pour plusieurs moyennes). Tous les tests ont été réalisés avec un risque d’erreur de première espèce α=5%. Les valeurs de p inférieures à 0,05 ont été considérées comme statistiquement significatives.

3. Résultats

3.1. Prévalence de l’HTA

La prévalence de l’HTA durant la période entre janvier 2009 et décembre 2013, nous avons inclus 327 diabétiques de type 2 nouvellement diagnostiqués en médecine générale. Une nette prédominance féminine (sex-ratio H/F: 0,59) est notée. L’HTA est retrouvée chez 218 diabétiques (66,7 %) (Fig. 1).

La répartition selon les tranches d’âges (Fig. 2) montre un premier pic de fréquence, masculin, entre 45 et 50 ans et un deuxième, féminin, entre 55 et 60 ans. Trois quarts des patients connus et suivis pour l’HTA avaient un traitement antihypertenseur, parmi eux, 12% avaient une pression artérielle < 130/85 mm Hg, le reste des patients ne recevaient aucun traitement.

Parmi les patients suivis, 30% ont été dépistés pour le diabète et 12% ont inauguré leur diabète par une cétose (vs 17,7% pour les hypertendus méconnus, p = 0,353). Par ailleurs, 75% de ceux dont l’HTA est découverte au moment du diagnostic du diabète, présentaient, avant le diagnostic, au moins un facteur de risque de diabète sucré et/ou d’HTA.

3.2. Caractéristiques des patients diabétiques hypertendus

Les diabétiques hypertendus sont plus âgés, leurs mesures anthropométriques sont significativement plus élevées et le syndrome métabolique les touchent significativement plus que les diabétiques non-hypertendus (Tableau 1).

Quelques différences sont à relever entre les deux sexes (Tableau 2), les femmes diabétiques se savent hypertendues plus souvent que les hommes, elles ont cependant déclaré leur diabète par une cétose dans les mêmes proportions que les hommes (respectivement 15,4% et 14,6 %, p = 0,973) (résultat non montré sur le tableau). Les femmes présentent un syndrome métabolique beaucoup plus souvent que les hommes.

En revanche, ces derniers ont, à l’inclusion, une glycémie à jeun plus élevée et ont plus souvent une albuminurie permanente. Selon la classification de la JNC 7, l’HTA est de grade 1 dans 50%, elle est de grade 2 dans 40,5 %. Une pré-HTA est notée chez 81,7 % des non-hypertendus.

Une hypertrophie ventriculaire gauche a été retrouvée dans 39,3 %, une albuminurie permanente (ACR≥30 mg/g) dans 19,7% et une insuffisance rénale chronique dans 8,3% des cas. Une analyse monovariée des paramètres pouvant être liés au niveau de la pression artérielle a été réalisée (Fig. 3).

3.3. Les complications dégénératives

Les complications dégénératives chez l’hypertendu de type micro- ou macrovasculaires sont étudiées comparativement aux non-hypertendus (Tableau 3). Des résultats non représentés sur le Tableau 3 montrent de façon intéressante qu’en cas d’HTA, la microangiopathie est plus fréquente en présence d’athérosclérose (71,2% versus 53,8% des cas sans athérosclérose, p = 0,018), cette relation bilatérale en analyse monovariée, n’est pas retrouvée en l’absence d’HTA (p= 0,993).

4. Discussion

4.1. Données épidémiologiques

La prévalence de L’HTA chez nos diabétiques nouvellement diagnostiqués est équivalente à celle retrouvée dans des études où le diabète est connu depuis au moins 10 ans : elle est de 79,5% dans une étude épidémiologique réalisée dans le même secteur sanitaire d’Ain-Taya [10], l’étude ENTRED retrouve quant à elle une prévalence de 60%[11]. Nous notons des fréquences moins élevées que la nôtre dans des études recrutant des diabétiques nouvellement diagnostiqués en médecine générale comme la HOORN study [12] qui retrouve une prévalence de 58,3 %. Il est intéressant de constater que dans des études de dépistage du diabète, à l’exemple des études ADDITION [13], HOORN [12] et celle de Koopman [14], les fréquences respectives de l’HTA sont de 73 %, 75,4 %, 76,8 %, elles sont plus élevées que la nôtre alors que le diagnostic du diabète est porté bien plus tôt en comparaison à notre étude. La durée du diabète ne semble pas être le seul élément déterminant dans l’avènement de l’HTA chez les diabétiques, des paramètres comme l’âge et les marqueurs cliniques de l’insulinorésistance (BMI et le tour de taille) sont également incriminés. Nous remarquerons que dans les études de dépistage du diabète sus citées, les moyennes de l’âge, du BMI et du tour de taille sont nettement plus élevées que dans notre série. Par ailleurs, le jeune âge de nos patients, une particularité que nous partageons avec bon nombre de pays émergeants [15], laisse présager d’un risque de morbi-mortalité prématurée important.

4.2. Dépistage de l’HTA et diabète

Notre étude a permis de mettre en exergue une insuffisance de dépistage du diabète et de l’HTA. En effet, la fréquence des patients de notre série qui consultent pour une symptomatologie osmotique, même au sein des patients déjà suivis, reste très élevée par rapport aux séries européennes: 70% versus 18% dans l’étude ENTRED [11] et 40,3% dans la SOUL-D study [16]. Par ailleurs, l’HTA méconnue est retrouvée très fréquemment dans notre série (57,8 %), alors qu’elle est à peine de 25% dans l’étude de Koopman en 2006 [14]. Plus globalement, en Algérie; dans le monde arabe, ce chiffre est proche de 65% [17] alors que dans les pays industrialisés, plus de 65% des hypertendus se savent hypertendus [18]. L’écart est important, Le dépistage de l’HTA et du diabète sucré reste très insuffisant non seulement dans les populations à risque mais également chez les patients suivis en milieu médical, qui, malgré cela, inaugurent leur diabète par une cétose diabétique. On notera, cependant, que la fréquence de l’atteinte de l’objectif tensionnel chez nos hypertendus connus et traités est comparable aux données de la littérature qui est de 8 et 24% aux États-Unis et dans des pays européens [19].

4.3. Profil du risque cardio-métabolique

Nos diabétiques hypertendus présentent un profil du risque cardio-métabolique significativement élevé. Le niveau glycémique très élevé chez eux est certainement lié aux complications microvasculaires que nous avons retrouvées, tandis que le niveau de pression artérielle s’élève avec l’aggravation du syndrome métabolique, du risque coronarien et l’étendue de la maladie athéroscléreuse. Le risque d’évènements cardiovasculaires est déjà deux à quatre fois plus élevé chez le diabétique hypertendu [2], il est aggravé, chez nos hypertendus, par un risque supplémentaire d’accidents cérébro-vasculaires dû au niveau tensionnel élevé chez eux comme l’ont bien montré Wolf-Maier et al. [19].

4.4. La morbidité

La morbidité au moment du diagnostic du diabète sucré est à un niveau élevé dans le groupe des hypertendus: la maladie athéro-thrombotique y est significativement plus fréquente et s’associe de manière significative à la microangiopathie. L’insulinorésistance, considérée comme le socle commun à l’éclosion aussi bien de l’HTA, de l’athérosclérose et de la microangiopathie dans le diabète sucré [20] pourrait expliquer le lien statistiquement significatif entre ces trois pathologies dans notre série, d’autant plus que le syndrome métabolique est particulièrement fréquent chez eux. Nous soulignerons le retard important avec lequel le diagnostic de l’HTA et du diabète est porté, dans notre série; en effet, plus du tiers des hypertendus présentaient déjà un retentissement sur les organes cibles en plus des complications dégénératives. Une plus grande implication des médecins généralistes serait indispensable pour améliorer le dépistage et le traitement des facteurs de risque du diabète et des maladies cardiovasculaires. Notre étude montre bien l’inertie médicale au niveau des unités de soins primaires, vis-à-vis de l’action préventive et thérapeutique malgré l’organisation de nombreuses rencontres de formation médicale continue dans cette région, qui est l’une des plus médicalisées du pays [21]. La revalorisation du médecin de famille ainsi qu’une redéfinition du rôle de l’omnipraticien nous semblent indispensables. Le médecin généraliste doit passer d’une pratique médicale classique, centrée sur les pathologies aiguës, à une pratique plus centrée sur le patient et les pathologies chroniques, ce qui suppose qu’il devrait acquérir d’autres réflexes, lui permettant de s’intégrer dans une action préventive des maladies non transmissibles [22].

5. Conclusion

Notre étude montre que l’association du diabète du type 2 et de l’HTA chez des patients nouvellement diagnostiqués s’accompagne d’une plus grande morbidité vasculaire. Ces patients sont jeunes, actifs et présentent un risque élevé de morbimortalité précoce, avec un impact économique important. La lutte contre le diabète et l’HTA devrait se faire en amont de leur éclosion, en traquant les conditions qui font le lit de ces deux pathologies, très tôt, dès l’enfance. C’est dire l’importance du rôle du médecin de famille dans cette action préventive, plus pertinente à ce stade. Par ailleurs, la définition d’un parcours de soins pour les patients permettra leur prise en charge dans un cadre plus organisé avec, comme pivot central, l’omnipraticien.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Vous venez de lire un article extrait des Annales de cardiologie et d’angéiologie (Voume 65 – N°3 – juin 2016)

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