Hépatite virale C, un extrait du Guide de Thérapeutique Perlemuter

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HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE C (1)

La prise en charge de l’hépatite C a été profondément modifiée par l’arrivée des antiprotéases (de la protéase virale NS3-4A), des inhibiteurs de l’ARN-polymérase  NS5B et des inhibiteurs de la protéine NS5A du virus de l’hépatite C (VHC).

Les hépatites chroniques virales sont le plus souvent asymptomatiques et découvertes de façon fortuite ou lors d’un dépistage.

La prévalence de l’anticorps anti-VHC en France est de 1 à 1,5 % de la population, soit 500 000 à 600 000 personnes. Plus de 70 % des sujets infectés par le VHC vont développer une hépatite chronique et 20 % une cirrhose. On considère qu’il reste en France entre 30 000 et 70 000 personnes à dépister ou traiter.

Compte tenu de la possibilité d’éradiquer l’hépatite C, un dépistage universel est recommandé. Toute personne doit pouvoir bénéficier d’un dépistage de l’hépatite C, qu’elle appartienne à un groupe à risque ou non. En l’absence de cirrhose ou de comorbidité (alcool, surpoids, co-infection avec le VHB ou le VIH), le traitement peut être mis en place par tout médecin généraliste

Groupes à risque d'hépatite C

Groupe à fort risque

Groupe à faible risque

  • Sujet ayant reçu du sang ou des dérivés de sang avant mars 1990
  • Hémophiles
  • Hémodialysés et transplantés
  • Toxicomanes IV, nasal
  • Originaires d’un pays de forte endémie
  • Entourage familial d’un sujet infecté par le VHC
  • Antécédent d’acte invasif diagnostique ou thérapeutique (chirurgie, endoscopie avec biopsie, exploration endocavitaire)
  • Acupunture, mésothérapie, piercing
  • Homosexualité

Évaluation de l’atteinte hépatique

Elle doit rester systématique pour ne pas méconnaître une fibrose avancée mais ne doit pas faire retarder le traitement. Éventuellement, elle pourrait être faite après le début du traitement.

Fibrotest/Actitest

Les dosages des paramètres suivants permettent d’évaluer la fibrose hépatique : alpha2-macroglobuline, haptoglobine, apolipoprotéine A1, la bilirubine totale et la gamma-GT, paramètres ajustés sur l’âge et le sexe du patient.
L’ajout de l’ALAT aux dosages précédents permet d’évaluer l’activité.
Pour prescrire le Fibrotest/Actitest, il faut mentionner sur l’ordonnance le dosage des paramètres précédents et demander en plus le calcul de l’Actitest et du Fibrotest.
Cet examen est actuellement pris en charge pour l’hépatite C.
Limites de ce test : il ne donne qu’un risque d’activité et de fibrose. Il n’est pas  interprétable en cas d’hémolyse ou d’un syndrome de Gilbert (élévation de la bilirubine).

Élastographie impulsionnelle (fibroscan)
Cette méthode permet de mesurer l’élasticité du foie et de quantifier la fibrose en  kPa. Cet examen n’est pas réalisable en cas d’obésité (paroi abdominale trop  épaisse). Cet examen est pris en charge par la sécurité sociale pour l’hépatite C.

Ponction biopsie hépatique
Elle n’est plus indiquée.

ANTIVIRAUX –
ANTIVIRAUX A ACTION DIRECTE

PERLEMUTER

HÉPATITE VIRALE CHRONIQUE C (2)

Traitement [4]

Prise en charge générale

  • En l’absence de cirrhose, la demande de prise en charge en ALD n’est plus nécessaire.
  • Arrêt de l’alcool et des médicaments hépatotoxiques (le paracétamol à dose thérapeutique n’est pas hépatotoxique).
  • Aucun régime particulier n’est utile.

Le type de traitement ne dépend plus du génotype ni de la sévérité de la maladie.

Traitement

Les nouveaux antiviraux directs sont pangénotypiques. On dispose de 2 options :

sofosbuvir + velpatasvir (EPCLUSA) : 1 cp./j pendant 12 sem. ;
ou
glécaprévir + pibrentasvir (MAVIRET) : 3 cp./j en 1 prise avec de la nourriture pendant 8 sem. (12 sem. si cirrhose).

Surveillance

Une charge virale doit être pratiquée 12 sem. après l’arrêt du traitement. Lorsqu’elle est négative, le patient est considéré comme guéri.
La persistance de comportements à risque (usage de drogues, comportements sexuels à risque) expose au risque de réinfection.
En cas de maladie hépatique avancée avant traitement, les patients doivent bénéficier de la poursuite du dépistage semestriel du carcinome hépatocellulaire.

En cas d’échec

Une mauvaise observance du traitement ou une recontamination doivent être recherchées.
En cas d’échec thérapeutique, on peut proposer sofosbuvir + velpatasvir + voxilaprévir (VOSEVI) pendant 12 sem.

Prescription Hépatite chronique virale C

  • Sofosbuvir + velpatasvir (EPCLUSA) : 1 cp./j pendant 12 sem.
    ou
  • Glécaprévir + pibrentasvir (MAVIRET) : 3 cp./j en 1 prise avec de la nourriture
    pendant 8 sem. Durée à adapter en cas de cirrhose

Vous venez de lire un extrait du chapitre Gastro-entérologie – Hépatologie de la 10e édition du Guide de thérapeutique Perlemuter : les pages 702 à 704

Léon Perlemuter et Gabriel Perlemuter

© Elsevier Masson S.A.S., Tous droits réservés, 2001, 2002, 2003, 2006, 2008, 2010, 2012, 2014, 2016, 2019

Guide de thérapeutique Perlemuter
(livre + application)
Gabriel Perlemuter
ISBN: 9782294763069
A paraître le 21 août 2019

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Perlemuter 10 e édition

Auteur : Gabriel Perlemuter

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