Protocoles en Gynécologie Obstétrique

Table des matières

Auteurs Avant-propos Abréviations Charte de consultation en gynécologie-obstétrique

I Gynécologie

Consultation en gynécologie

1 Échographie en gynécologie 2 Douleurs pelviennes chroniques 3 Endométriose 4 Prise en charge des anomalies du frottis cervical 5 Fausses couches à répétition 6 Interruption volontaire de grossesse 7 Interruption médicale de grossesse (> 15 SA) 8 Contraception 9 Contraception d'urgence 10 Demande de stérilisation tubaire 11 Bilan de l'infertilité 12 Mutilations sexuelles féminines

Urgences gynécologiques

13 Accueil des patientes aux urgences gynécologiques 14 Douleurs pelviennes aiguës . . . . . . 15 Antalgiques 16 Saignements génitaux 17 Myome utérin 18 Prise en charge des grossesses arrêtées et des fausses couches spontanées (ou interruptions spontanées) du premier trimestre 19 Grossesse extra-utérine 20 Maladies trophoblastiques 21 Infections génitales basses 22 Infections génitales hautes (salpingites) 23 Vomissements gravidiques 24 Syndrome d'hyperstimulation ovarienne (HSO) 25 Dépistage, accueil, prise en charge et orientation des femmes victimes de violences 26 Accueil des femmes victimes de violences sexuelles 27 Interruption volontaire de grossesse instrumentale entre 14 et 16 SA 28 Accidents d'exposition au VIH

Hospitalisation en gynécologie

29 Préparations préopératoires 30 Antibioprophylaxie en chirurgie gynécologique 31 Prophylaxie de la maladie thromboembolique veineuse en péri-opératoire

Classifications

32 Classifications et scores en gynécologie

Cancers gynécologiques et mammaires

33 Cancer du sein 34 Cancer de l'endomètre 35 Cancer du col de l'utérus 36 Cancer de l'ovaire 37 Cancer du vagin 38 Cancer de la vulve

II Obstétrique

Consultation en obstétrique

39 Schéma général de la surveillance de la grossesse 40 Facteurs de risque de vulnérabilité 41 Conduite à tenir en cas de violences conjugales 42 Dépistage des anomalies chromosomiques 43 Hydramnios 44 Prévention de l'accouchement prématuré spontané et de ses conséquences 45 Retard de croissance intra-utérin 46 Diabète gestationnel 47 Prévention de l'allo-immunisation rhésus D chez les patientes de groupe rhésus D négatif 48 Streptocoque B

Urgences en obstétrique

49 Prise en charge d'une menace d'accouchement prématuré (MAP) 50 Rupture prématurée des membranes entre 24 SA et 34 SA 51 Hyperthermie au cours de la grossesse 52 Infections urinaires 53 Colique néphrétique 54 Prééclampsie 55 Hématome rétroplacentaire 56 Mort fœtale 57 Traumatisme et grossesse

Pathologies maternelles

58 Dysthyroïdies maternelles 59 Hémoglobinopathies et grossesse 60 Épilepsie et grossesse 61 Infection à streptocoque du groupe A 62 Cholestase gravidique 63 Thrombophilie et grossesse 64 Maladies thromboemboliques et grossesse 65 Prévention de la maladie thromboembolique veineuse et grossesse 66 Thrombopénie et grossesse 67 Diabète antérieur et grossesse 68 Tabac et toxicomanie 69 Hépatites B et C 70 Herpès génital et grossesse 71 Varicelle 72 VIH 73 Rubéole 74 Syphilis 75 Coqueluche 76 Toxoplasmose 77 Grippe

Salle de naissance

78 Maturation, déclenchement du travail 79 Rupture prématurée de la poche des eaux à terme 80 Grossesse prolongée 81 Accouchement normal – Accompagnement de la physiologie et interventions médicales 82 Interprétation du rythme cardiaque fœtal et asphyxie fœtale 83 Utérus cicatriciel 84 Grossesse et accouchement gémellaires 85 Siège 86 Césarienne programmée et en extrême urgence : principe et indications 87 Accouchements instrumentaux 88 Réparation des lésions du périnée 89 Dystocie des épaules 90 Procidence du cordon 91 Fièvre pendant le travail 92 Antibioprophylaxie 93 Prise en charge d'un placenta praevia hémorragique 94 Inversion utérine 95 Thrombus vulvaire 96 Indications des prélèvements néonatals et d'appel du pédiatre 97 Délivrance dirigée 98 Révision utérine 99 Délivrance artificielle 100 Hémorragie de la délivrance 101 Décès dans le péri-partum – Formalités administratives 102 Conduite à tenir en cas d'accouchement sous X

Unité mère-enfant

103 Visite du post-partum 104 Poids gestationnel 105 Anémie du post-partum 106 Complications de l'allaitement 107 Inhibition de la lactation 108 Contraception du post-partum .

Fiche 45

Retard de croissance intra-utérin

D'après les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF 2013³⁵

Définitions

• PAG (petit poids pour l'âge gestationnel) = périmètre abdominal (PA) ou estimation du poids fœtal (EPF) < 10^e percentile des courbes OMS.

• Parmi les PAG, on distingue les fœtus constitutionnellement petits et les RCIU.

• RCIU (retard de croissance intra-utérin) = PAG associé à des arguments en faveur d'un défaut de croissance pathologique, à risque de mort fœtale :

  • EPF < 3^e percentile;

  • EPF < 10^e percentile associée à des anomalies des spectres Doppler fœtaux;

  • arrêt ou infléchissement marqué de la croissance (plus de 50 percentiles) de manière longitudinale (à au moins deux mesures à 3 semaines d'intervalle);

  • RCIU précoce : présent dès le début du 2^e trimestre.

Étiologie

La grande majorité des RCIU sont la conséquence d'une insuffisance placentaire sur un fœtus par ailleurs constitutionnellement sain. Dans ce cas, le pronostic dépend de la sévérité du RCIU et de l'âge gestationnel de naissance. Une partie des RCIU est dite constitutionnelle : dans ce cas, le pronostic dépend essentiellement de la pathologie à l'origine du RCIU.

Bilan de première intention en cas de RCIU

1. Contexte général

   • Âge, taille, poids, poids de naissance.

   • Environnement socioprofessionnel.

   • Conduites addictives et prises médicamenteuses.

2. Antécédents

   • Familiaux (RCIU, prééclampsie, thrombophilie, maladie génétique, DES).

   • Médicaux (HTA, diabète, maladie de système, cardiopathies, néphropathies, thrombophilie).

   • Gynécologiques (FC précoces à répétition, malformation utérine).

   • Obstétricaux (RCIU, malformations, accouchement prématuré, MFIU, anomalie chromosomique).

3. Déroulement de la grossesse

   • Notion d'épisode infectieux.

   • Pathologie hypertensive de la grossesse.

   • Marqueurs sériques du 1^er ou du 2^e trimestre (des marqueurs atypiques peuvent orienter le diagnostic).

   • Vérifier la datation +++ (courbes de LCC selon Robinson).

4. Examen clinique

   • Signes fonctionnels d'HTA.

   • Examen clinique : TA, poids, œdèmes, BU (protéinurie ?).

   • Hauteur utérine et évolution depuis la consultation précédente.

   • BDC.

   • Examen au spéculum (malformation utérine repérée par une traduction cervicale ?).

5. Échographie

   • Vérification du terme (écho T₁ +++).

   • Étude morphologique complète du fœtus.

   • Biométrie et courbes de croissance : BIP, PC, PA, LF et poids fœtal selon lescourbes OMS.

   • Quantité de liquide amniotique.

   • Position et aspect du placenta.

   • Dopplers fœtaux (ombilicale, cérébrale moyenne, ± Arantius et veine ombilicale) ± Doppler des artères utérines.

   • Vitalité fœtale.

Bilan de deuxième intention

• En l'absence de point d'appel échographique, une ACPA peut être proposée en cas de RCIU sévère et précoce. Beaucoup d'équipes proposent des sérologies virales et parasitaires : la rentabilité de ces examens n'est pas avérée en l'absence de point d'appel échographique.

• En cas de point d'appel, le bilan découlera des signes observés.

Conduite à tenir devant un RCIU d'origine placentaire

1. Prise en charge en fonction du bilan initial

   • Bilan initial : Doppler ombilical (DO), cérébral (DC) ± Arantius + LA + RCF.

   • Avant 34 SA :

     • DO normal : EPF + DO toutes les 2–3 semaines ;

     • DO diastole > 0, résistance : DO + DC + RCF ;

     • DO diastole nulle ou reverse flow ou oligoamnios :

       • hospitalisation en niveau adapté ;

       • corticothérapie ;

       • RCF + VCT ;

       • naissance si ARCF.

   • Après 34 SA :

     • naissance si :

       • ARCF ;

       • DO diastole nulle ou reverse flow ;

     • en l'absence d'anomalies Doppler sévères, la naissance peut être envisagée à partir de 37 SA

2. Mode d'accouchement

   • Si ARCF → le plus souvent césarienne.

   • Terme précoce ± DO = 0 ou reverse flow → le plus souvent césarienne, mais pas de données à l'encontre de la tentative de voie basse dans les situations favorables.

   • Déclenchement/maturation possible, mais surveillance +++ (> 2 heures après prostaglandines).

3. Interruption médicale de grossesse Toujours discutée au cas par cas (antécédents, nombre d'enfants, âge de la mère, autre grossesse possible ?). L'IMG peut être discutée si :

   • RCIU sévère et précoce et anomalies hémodynamiques majeures < 25 SA ;

   • ARCF majeures au moment du diagnostic et/ou à un terme précoce (RCF plat avec décélérations) ;

   • pour sauvetage maternel : prééclampsie sévère.

4. Délai d'altération du bien-être fœtal (gravité croissante) L'altération du bien-être fœtal correspond à l'apparition d'une acidose fœtale qui conduit aux lésions cérébrales puis au décès en l'absence de naissance. L'aggravation peut être plus ou moins rapide, sans que cela soit prévisible, ce qui justifie un bilan et une surveillance initiale en hospitalisation lorsque des anomalies Doppler existent. On observe une dégradation progressive des différents paramètres de surveillance qui survient, le plus souvent, dans l'ordre indiqué ci-dessous (délai avant apparition d'une acidose fœtale) (tableau 45.1).

Tableau 45.1. Délai des altérations avant apparition d'une acidose fœtale.

Visite postnatale avec l'obstétricien

1. Objectifs

   • Évaluation du risque de récidive.

   • Mise en place de mesures préventives.

2. En cas de pathologie fœtale

   • Conseil génétique.

   • Examen anatomopathologique du placenta ± foetopsie.

   • Recherche de pathologie génétique ou métabolique.

   • Grossesse suivante : consultation dans un CPDPN si diagnostic anténatal possible.

3. En cas de pathologie vasculaire placentaire

   • Authentifier la nature vasculaire sur l'évolution de la grossesse (prééclampsie, anomalies Doppler) et l'examen anatomopathologique placentaire.

   • Recherche d'une pathologie maternelle chronique sous-jacente (si non fait pendant la grossesse ; sauf néphropathie : à refaire) :

     • néphropathie : créatininémie, clairance de la créatinine, protéinurie ;

     • lupus : ACAN, Ac anti-ADN natif ;

     • thrombophilie : SAPL, fibrinogène, protéine C, résistance à la protéine C activée, protéine S, mutation du gène de la prothrombine (G20210A), antithrombine III ;

     • diabète : HGPO à 3 mois.

4. Surveillance et mesures préventives

   • Surveillance :

     • échographie de croissance mensuelle dès 18 SA ;

     • Doppler des artères utérines au 1^er ou 2^e trimestre ? → discutable, car pas de stratégie de prise en charge à proposer à ce jour.

   • Mesures préventives :

     • systématique :

       • aspirine 100 à 160 mg par jour de la fin du 1er semestre jusqu'à 36 SA ;

       • arrêt des toxiques (tabac…) ;

     • si pathologie maternelle chronique : équilibre > 1 an (+++) ;

     • si thrombophilie maternelle : HBPM.

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