Environnement du nouveau-né

Et spécificité de l’extrême prématuré : thermorégulation

Lescure S., unité de néonatologie, hôpital des enfants, CHU Toulouse, Toulouse, France.

Chapitre extrait de l’ouvrage Réanimation et Soins Intensifs en Néonatalogie

1. Principes d’organisation et prises en charge globales

Introduction

La thermorégulation a toujours été un enjeu très important en néonatologie. L’apparition des premières couveuses à la fin du XIXesiècle a permis de diminuer de moitié la mortalité des nouveau-nés de moins de 2000 g. Dans les années 1960, Silverman avait déjà démontré le lien entre incubateurs à air humidifié, contrôle de la température et mortalité néonatale. Depuis, de nombreuses études ont montré la corrélation entre hypothermie et mortalité et/ou morbidité néonatale ( encadré 10.1 ).

Encadré 10.1 : Enjeux de l’hypothermie chez le nouveau-né

Dans EPICure 1, 40 % des nouveau-nés étaient admis en néonatologie avec une température inférieure à 35 °C. L’hypothermie représentait un facteur de risque indépendant d’augmentation de la mortalité (OR = 1,72 [1,17– 2,56]). La morbidité est également très augmentée, particulièrement si l’hypothermie est prolongée. Hypoglycémie, acidose, dysplasie broncho-pulmonaire, hémorragies intracrâniennes, et sepsis secondaires sont ainsi communément associées à l’hypothermie dans la littérature médicale. Le but est donc de maintenir le nouveau-né en zone de neutralité thermique . La zone de neutralité thermique est la température ambiante à laquelle la température corporelle est normale et l’activité métabolique ainsi que la consommation en oxygène minimales. Elle dépend des âges gestationnel mais aussi postnatal et est estimée à environ 35-36,5 °C pour un prématuré modéré, à 32 °C pour un nouveau-né à terme dans les premiers jours de vie et à 22 °C pour un adulte.

Mécanismes de la thermorégulation

L’équilibre thermique dépend de deux paramètres : la production endogène de chaleur et les échanges avec le milieu extérieur. Cette régulation s’effectue au niveau des centres régulateurs de l’hypothalamus qui reçoivent et analysent les données des thermorécepteurs périphériques (situés essentiellement dans la peau) et centraux (dans l’hypothalamus, la moelle épinière et les organes abdominaux). Les stimuli thermiques transitent également via le thalamus jusqu’au cortex afin d’engendrer des comportements conscients de maîtrise de la température.

La production endogène de chaleur, ou thermogenèse, chez le nouveau-né est différente de celle de l’adulte puisqu’elle est dite sans frisson. Il n’existe pas de thermogenèse musculaire mais une thermogenèse chimique par oxydation de la graisse brune. Elle est fonction de l’âge gestationnel et de l’âge postnatal, du poids, de l’activité métabolique (plus faible en cas d’hypoxie), des pathologies du nouveau-né et de la période de la journée (notamment postprandiale). Ainsi, chez le nouveau-né, une part importante de chaleur est produite par le foie et le cerveau, alors que chez l’adulte elle provient surtout des muscles squelettiques. Il existe également chez le nouveau-né une réaction motrice au froid et une vasoconstriction périphérique.

La thermolyse dépend surtout de la vasodilatation et des glandes sudoripares fonctionnelles à terme. La thermorégulation chez le prématuré a des particularités exposées dans l’ encadré 10.2 .

Encadré 10.2 : Particularités de la thermorégulation chez le prématuré

Diminution de la thermogenèse

L’activité métabolique est réduite et plus longue à s’établir. La graisse brune présente dès 26 SA est en plus faible quantité.

Diminution de la thermolyse

La sécrétion sudorale est très limitée et ne concerne que la face et la tête.

Augmentation des pertes de chaleur

La faible épaisseur du tissu graisseux sous-cutané réduit l’efficacité de la vasoconstriction.

Le rapport surface/volume est augmenté, ce qui facilite les pertes.

Surtout la peau est immature et ne joue pas son rôle de barrière.

La peau du prématuré (voir chapitre 113 )

La peau constitue une barrière physique dont la composante la plus importante est constituée par le stratum corneum, couche la plus superficielle de l’épiderme.

Cette fonction barrière a notamment un rôle essentiel pour éviter les pertes en eau transépidermiques ( trans epidermal water loss ou TEWL) qui constituent l’essentiel des pertes insensibles en eau. Cette perte d’eau s’accompagne également d’une perte de chaleur, puisque la perte transcutanée d’1 ml d’eau correspond à une perte de 0,58 kcal.

Ce rôle de protection qu’assure l’épiderme est lié à son épaisseur et au contenu lipidique de la barrière épidermique, deux éléments directement corrélés à l’âge gestationnel de l’enfant.

En postnatal, la vitesse de maturation de l’épiderme du bébé né prématurément est inversement proportionnelle à l’âge gestationnel et peut prendre de deux semaines à quatre à six semaines chez les plus immatures.

Comment diminuer le TEWL ?

Les actions sur la fonction barrière de l’épiderme

L’utilisation de couvertures en plastique ou de tunnels en plexiglas a permis déjà depuis de nombreuses années une réduction du TEWL. Plus récemment, des sacs plastiques en polyéthylène ont été utilisés, notamment en salle de naissance et ont montré leur efficacité.

L’utilisation de membranes semi-perméables telles que Opsite® ou Tegaderm® ne diminue que de 50 % le TEWL mais permet de protéger la peau contre les traumatismes liés aux décollements d’adhésifs.

Enfin, l’utilisation d’émollients (mélange de paraffine et lanoline tel qu’Aquaphor® ou Eucerin®, ou bien huile de noix de coco, tournesol, colza, ou encore Bépanthen®) a montré une nette amélioration de l’état cutané et une diminution du TEWL mais un risque potentiellement augmenté de sepsis chez les enfants de très petit poids (inférieur à 1000 g).

Les actions sur l’environnement

La perte en eau transcutanée est un processus physique qui dépend complètement de la teneur en eau de l’atmosphère qui entoure le bébé. Ainsi, augmenter le taux d’humidité permet de diminuer de façon importante le TEWL. Ceci est illustré dans le tableau 10.1 .

En pratique en néonatologie

La surveillance

Tableau10-1

Tableau 10.1 Pertes par évaporation en g/kg/j chez un prématuré de 25–27 SA en fonction de l’humidité environnante.

Surveiller la température chez le bébé prématuré pose deux problèmes. D’abord il est nécessaire de définir une « température normale attendue », qui dépend du lieu et de la méthode de mesure. L’idéal est d’avoir une estimation de la température centrale, mais ce n’est pas toujours facile en pratique. Par ailleurs, une température centrale normale ne signifie pas que l’enfant est en zone de neutralité thermique.

La mesure de la température

La mesure de la température centrale par thermomètre

La mesure la plus fiable semble la température œsophagienne, mais très peu réalisable en pratique. La mesure répétée de la température rectale n’est pas recommandée du fait du risque traumatique. La mesure de la température au creux axillaire exige le bras le long du corps et un thermomètre placé dans un axe longitudinal parallèle au bras et non perpendiculaire. Une étude récente montre que la mesure de la température centrale dans le creux axillaire gauche est équivalente à la mesure rectale chez le nouveau-né à terme.

La mesure de la température par sonde cutanée (voir encadré 10.3)

  • Température cutanée centrale (= température centrale − 0,1 à 0,5 °C) : en décubitus ventral, sonde placée entre abdomen et matelas ; en décubitus dorsal, sonde placée entre dos et matelas.
  • Température cutanée périphérique (= température centrale − 0,5 à 1 °C) : en décubitus ventral, sonde fixée en région lombaire ; en décubitus dorsal, sonde fixée sur le foie.

Encadré 10.3 : Normes de température

Température centrale (rectale et axillaire) :

  • À terme : 36,5 °C–37,5 °C ;
  • Prématuré : 36,8 °C–37,3 °C.

Il est nécessaire d’avoir un écart entre température centrale et périphérique inférieur à 0,5 °C–1 °C pour éviter un stress thermique.

Le matériel

Lignes_pertes_chaleurs

Les pertes de chaleur se font par la peau ou par les voies aériennes selon quatre mécanismes :

  • Radiation : le bébé est réchauffé ou refroidi à distance par les objets environnants et les parois de l’incubateur. Les échanges thermiques sont fonction de la température des objets et de la distance qui les sépare de l’enfant.
  • Conduction : le bébé est réchauffé ou refroidi par les objets avec lesquels il est en contact direct (exemple : matelas). Les échanges thermiques sont fonction de la température des objets contacts et de leur surface.
  • Convection : l’enfant est réchauffé ou refroidi par l’air qui circule autour de lui. Les échanges thermiques sont fonction de la température de l’air, de la vitesse de l’air et du taux d’humidité.
  • Évaporation : l’enfant est refroidi par l’évaporation d’eau à travers la surface de sa peau. Les pertes de chaleur sont fonction de l’humidité de l’air ambiant, de la vitesse de convection de l’air, de la température de l’air et du degré de maturation de la peau.

L’incubateur fermé

La chaleur est apportée par convection. Le fonctionnement de l’incubateur est optimal dans une pièce chauffée à 25 °C, ce qui minimise les pertes par radiation et la condensation de l’humidité sur les parois. Il peut exister des pertes par conduction essentiellement liées aux matelas, mais qui restent faibles puisque la majorité des nouveaux matelas ne sont pas thermo-conductifs. Les pertes par radiations sont diminuées par l’utilisation d’incubateurs à double paroi.

En outre, les pertes les plus importantes restent celles par convection, notamment lors de l’ouverture des portes.

Enfin, il est également très important de ne pas dévier le flux d’air chaud vers le bébé ou d’obstruer les orifices de sortie de circulation d’air chaud étant donné le risque de brûlures graves pour l’enfant.

La table radiante

La chaleur est apportée par radiation. Il est important que la rampe chauffante soit bien axée sur le corps de l’enfant. Les pertes de chaleur se font essentiellement par convection, notamment s’il existe des courants d’air dans la pièce. La capacité de réchauffement est supérieure et plus rapide qu’en incubateur fermé mais les pertes par évaporation restent majeures, ce qui limite leur utilisation pour le grand prématuré.

Le berceau chauffant

La chaleur est transmise par conduction grâce à un matelas gel chauffé dont la température est contrôlée par un thermostat jusqu’à 37 °C. Le nouveau-né est habillé. Les pertes par évaporation et par convection dépendent de la circulation d’air autour du berceau ainsi que de l’humidification et de la température de la pièce. Ce mode de réchauffement est destiné aux nouveau-nés ayant déjà un certain contrôle de leur équilibre thermique.

Les modes de contrôle de la température en incubateur et table radiante

Le mode « air »

La température de chauffe est réglée et fixe. La température de l’enfant est surveillée par une sonde cutanée. Le soignant modifie manuellement la température réglée en fonction des besoins de l’enfant.

Le mode « cutané » ou servo-contrôle

La chauffe de l’incubateur est régulée en fonction de la température cutanée de commande réglée et de la température de l’enfant objectivée par une sonde cutanée.

Il est obligatoire d’utiliser ce mode sauf circonstances particulières qui ne peuvent être que transitoires.

Le réchauffeur pour respirateur

Chez les nouveau-nés avec support respiratoire, il paraît également fondamental de pouvoir réchauffer l’air qui est administré à l’enfant, que ce soit en ventilation mécanique ou en ventilation non-invasive.

L’humidification

Les pertes hydriques insensibles du nouveau-né sont d’origines cutanée et pulmonaire. Elles se font par évaporation et sont accompagnées d’une perte de chaleur qui conduit rapidement au risque de déshydratation majeure et d’hypercatabolisme.

Il paraît donc primordial que le grand prématuré soit installé dans un incubateur humidifié. Tous les enfants de moins de 32 SA devraient être installés dans un incubateur avec une humidité supérieure à 80 % initialement. Il est nécessaire de maintenir une humidification élevée pendant au moins quatre semaines chez le moins de 26 SA et pendant au moins deux semaines chez le moins de 30 SA. La diminution de l’humidification doit ensuite être très progressive et fonction de la croissance pondérale et de la capacité d’autorégulation thermique de chaque bébé.

Un fort taux d’humidification nécessite une température de l’incubateur élevée et une température de la pièce environnante également élevée pour éviter les phénomènes de condensation.

Les situations cliniques particulières

La salle de naissance

La naissance est une période particulièrement délicate où le nouveau-né est exposé à un environnement beaucoup plus froid qu’in utero. La température fœtale est supérieure d’un degré Celsius à celle de la mère. À la naissance les pertes de chaleur se font par radiation, convection et surtout évaporation.

L’utilisation de sacs en polyéthylène, associés à un bonnet, permet de limiter le stress thermique chez le prématuré et est largement recommandée. Il est recommandé de ne plus perdre de temps à sécher l’enfant, mais de le mettre immédiatement dans le sac en plastique. Le sac n’a pas besoin d’être stérile.

La photothérapie

L’effet de la photothérapie sur le TEWL est variable. Des études ont montré que la photothérapie augmentait de 20 % les pertes transcutanées en eau mais d’autres études ont montré qu’il n’y avait pas d’augmentation du TEWL si la température était contrôlée. Par ailleurs, les nouvelles photothérapies constituées de LED produisent beaucoup moins de chaleur. Mais elles augmentent la chaleur du capot de l’incubateur (réduisant ainsi les pertes par radiation) et il peut être nécessaire de réduire modérément la température de l’air à l’intérieur de l’incubateur pour éviter que le bébé n’ait trop chaud. Cependant, plutôt que d’augmenter systématiquement les apports hydriques de l’enfant sous photothérapie, sans doute est-il préférable de les ajuster en fonction de la balance hydrique de chaque enfant.

Le peau à peau

De nombreuse études ont montré les bénéfices du peau à peau sur le réchauffement des bébés à terme à la naissance et il fait désormais partie des recommandations américaines de la prise en charge en salle de naissance.

Concernant le bébé prématuré, et en particulier le très petit poids de naissance, des études récentes ont bien montré qu’il n’y avait aucun risque à pratiquer un peau à peau précoce chez le prématurissime (voir chapitre 8).

L’enveloppement

Avec la pratique des soins de développement, l’enveloppement dans un lange est une technique de plus en plus utilisée qui facilite la thermorégulation du nouveau-né prématuré. Cependant, il semblerait exister un risque d’hyperthermie avec une température signalée par la sonde cutanée trop élevée, conduisant à ouvrir les portes de l’incubateur pour faire refroidir l’air plus vite, ce qui entraîne une chute immédiate de l’humidité. Il est préférable de vérifier la position de la sonde thermique, de découvrir un peu l’enfant en enlevant le bonnet ou en diminuant discrètement temporairement l’enveloppement du haut du corps. Certaines équipes proposent également de passer temporairement en mode « air » avec une température de commande plus basse pour faire baisser la température à l’intérieur de l’incubateur plus vite, le temps que l’enfant retrouve une température cutanée satisfaisante.

La toilette

La toilette reste un moment délicat pour l’enfant prématuré. La dépense énergétique est grande et le risque de refroidissement important. Il semble préférable pour le très grand prématuré de fractionner cette toilette faite en incubateur et d’en diminuer la fréquence. Le risque de refroidissement est double : d’abord par l’humidification de la peau du nouveau-né, et ensuite par l’ouverture des portes de l’incubateur. L’enveloppement peut être utile pour éviter les pertes thermiques mais aussi pour soutenir le bébé.

La sortie d’incubateur

Il est habituel de proposer une sortie d’incubateur lorsque le nouveau-né pèse entre 1700 et 1800 g, mais une méta-analyse récente a montré que l’on pouvait transférer d’un incubateur fermé à une table radiante un nouveau-né de moins de 1600 g sans risque d’hypothermie et sans conséquence sur la croissance pondérale. Il faut probablement, plutôt que raisonner en termes de poids, observer chaque nouveau-né en se rappelant que ses capacités de régulation thermique sont aussi dépendantes de l’état de maturation de sa peau, qui dépend de l’âge gestationnel et de l’âge postnatal.

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