Entretien avec Marisol Touraine sur les groupements hospitaliers de territoire

« Les groupements hospitaliers de territoire ont vocation à transformer les métiers de manageurs hospitaliers »

Les groupements hospitaliers de territoire ont pour mission de mieux répondre aux besoins de santé en faisant travailler ensemble les hôpitaux d’un même territoire. Impliquer les professionnels, structurer l’offre de soins, coordonner les prises en charge vont faire évoluer les conditions d’exercice et l’évolution des métiers du management à l’hôpital. Tour d’horizon avec Marisol Touraine, ministre en charge de la Santé.

Au 1er juillet, conformément au calendrier fixé par la loi de modernisation de notre système de santé, 135 groupements hospitaliers de territoire ont été créés. Que représente pour vous ce premier bilan? En quoi est-ce une révolution pour l’hôpital et notre système de santé? Quels seront les impacts sur l’organisation et l’offre de soins?

Marisol Touraine.
La mise en place des groupements hospitaliers de territoire (GHT) [1] est l’une des mesures les plus ambitieuses et les plus structurantes de la loi de modernisation de notre système de santé [2]. Bien qu’elle soit en partie silencieuse, cette réforme est une composante essentielle de la politique que je conduis depuis 2012 pour garantir l’accès aux soins à tous les Français et réduire les inégalités territoriales de santé.

De quoi s’agit-il exactement? De faire travailler entre eux les hôpitaux d’un même territoire, autour d’un projet médical partagé, pour mieux répondre aux besoins de santé des Français. Désormais, quand vous pousserez la porte de votre hôpital, vous aurez accès à une offre de soins adaptée et structurée, impliquant les professionnels et les moyens des autres établissements de votre territoire. Pourquoi est-ce important? Parce qu’on est tout simplement plus forts en travaillant ensemble et en s’organisant : structurer l’offre de soins à l’échelle d’un territoire, coordonner davantage les prises en charge médicales, c’est se donner les moyens de mieux répondre aux besoins de santé de nos concitoyens. Les GHT vont changer le visage et la vie de l’hôpital. Ils vont renforcer les interactions entre les professionnels hospitaliers qui demandent aujourd’hui plus d’échanges, plus de dialogue, plus de travail en équipe. Les conditions d’exercice à l’hôpital vont évoluer, avec plus de mobilité et plus de souplesse. Et la modernisation des établissements va s’accélérer: développement de la télémédecine, partage des systèmes d’information entre établissements d’un même GHT pour que tous les professionnels aient accès aux données de leurs patients, quel que soit le lieu de prise en charge, etc. Cette coopération renforcée stimulera aussi la recherche et l’innovation pour faire progresser, in fine, la qualité des soins.

Cette réforme vaut en outre par sa méthode, qui concilie deux impératifs: mobilisation collective et adaptation aux réalités de terrain. Grâce à six mois de concertation entre les acteurs hospitaliers, les élus, les professionnels du secteur médico-social et les usagers, nous sommes aujourd’hui en mesure de déployer 135 GHT qui renforcent la coopération entre les établissements d’un même territoire tout en préservant leur autonomie, leurs spécificités et leur histoire. Nous nous sommes donné les moyens d’y arriver en faisant le choix de la progressivité et de l’accompagnement, y compris financier : les établissements disposent d’un an pour finaliser leur projet médical et de soins et j’ai décidé d’engager 10 millions d’euros pour les soutenir dans cette démarche. L’échéance concluante du 1er juillet a démontré que les GHT étaient un succès qui tranche avec les tentatives précédentes de coopération hospitalière (moins d’un hôpital sur quatre faisait partie d’une Communauté hospitalière de territoire).

Comment les usagers ont-ils été partie prenante dans la réflexion et la constitution de ces GHT? Quels seront les bénéfices pour les usagers en termes de parcours de soins et notamment dans les territoires éloignés les uns des autres ou touchés par les déserts médicaux?

MT: Les patients sont les premiers bénéficiaires des GHT. Ils ont été pleinement associés à la concertation engagée sur le sujet, en amont et depuis l’adoption de la loi de modernisation de notre système de santé. Sur les aspects généraux de la réforme, des réunions de travail ont été organisées au ministère en charge de la Santé avec le Collectif interassociatif sur la santé (CISS), qui est membre, par ailleurs, du comité de pilotage national des GHT. Le regroupement des établissements permet de faire progresser concrètement l’accès aux soins dans les territoires. Les patients bénéficieront de parcours de santé gradués, fléchés et fluides : leur orientation entre les différents établissements s’en trouvera simplifiée et ils auront accès aux professionnels dont ils ont besoin. L’information circulera mieux entre les hôpitaux, ce qui améliorera la prise en charge et les délais d’attente des patients. Enfin, en coopérant avec de plus gros établissements, certains plus petits pourront garantir le maintien de l’activité de tel ou tel service, crucial à l’échelle d’un territoire. Les GHT sont une adaptation de l’offre hospitalière aux besoins d e s a n t é exprimés par la population dans un territoire donné. Déployer cette offre affinée à l’échelle de chaque territoire est un levier puissant pour lutter contre les inégalités territoriales de santé. Dans les territoires sous-dotés en professionnels de santé, le regroupement des établissements permettra de mutualiser et de déployer plus efficacement les moyens, à la fois humains (les équipes médicales de territoires) et technologiques (la télémédecine). C’est aussi l’assurance pour les professionnels libéraux qui exercent dans ces territoires de pouvoir compter sur un tissu hospitalier important et organisé, c’est-à-dire sur des équipements et des compétences à proximité.

Comment gérer les luttes de territoires et/ou de pouvoir au sein de ces regroupements hospitaliers? Comment passer d’une logique de pôles à une logique de territoires?

MT: Le premier principe des GHT est l’adaptation aux réalités du terrain. C’est, d’emblée, la logique de territoires qui l’a emporté. Il n’y a pas eu de modèle national: chaque GHT est une construction sur mesure, émanant des territoires et associant à chaque fois les acteurs locaux compétents et impliqués (professionnels de santé, élus, acteurs médico-sociaux, etc.). C’est ce qui explique la diversité des découpages retenus. Cette logique a permis de limiter fortement le n o m b r e d e désaccords locaux. L’écoute des élus a été décisive. La prise en compte des attentes particulières des acteurs hospitaliers eux-mêmes a également permis de faire la différence. Une vingtaine de dérogations au rattachement aux GHT ont par ailleurs été décidées par les Agences régionales de santé (ARS), quand la situation hospitalière le nécessitait, en particulier pour certains établissements spécialisés en psychiatrie.

Chaque GHT est une construction sur mesure, émanant des territoires et associant à chaque fois les acteurs locaux compétents et impliqués

Qu’en est-il de la psychiatrie dans ces GHT?

MT: J’ai déclaré à plusieurs reprises, notamment à l’hôpital Sainte-Anne, dès septembre 2014 [3], que les spécificités de la psychiatrie devaient être prises en compte et reconnues dans le cadre des GHT. J’ai tenu cet engagement en permettant un traitement sur mesure des établissements psychiatriques. La loi de modernisation de notre système de santé a permis la constitution de GHT dédiés à la psychiatrie et la constitution de GHT dits généralistes, c’est-à-dire associant un établissement généraliste et un établissement spécialisé en psychiatrie. Encore une fois, ce sont les réalités territoriales de ces établissements qui ont guidé le choix entre l’un et l’autre modèle. Le travail de terrain de ces derniers mois, conduit par les ARS, avec l’implication des représentants du secteur, a permis de lever la plupart des inquiétudes. Des dérogations ont été accordées à une quinzaine d’établissements psychiatriques, pour lesquels les GHT ne représentaient pas de véritables opportunités.

J’invite, par ailleurs, les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale à se saisir du dispositif des communautés psychiatriques de territoires, un dispositif facultatif susceptible de les aider dans la mise en œuvre de leurs projets collectifs. Les communautés psychiatriques de territoire ont vocation à structurer la préparation et surtout la mise en œuvre opérationnelle du projet territorial de santé mentale prévu par la loi de modernisation de notre système de santé. Elles ont également vocation à permettre une articulation entre ledit projet territorial de santé mentale et le projet de filière psychiatrique et santé mentale du ou des GHT du territoire concerné. En ce sens, elles garantissent l’absence de cloisonnement entre les différentes démarches en cours afin de permettre un parcours de soins des patients sans ruptures et coordonné. Le décret d’application de ce dispositif est en voie de finalisation, de façon concertée avec les acteurs de la psychiatrie et de la santé mentale et il sera publié rapidement.

Pourquoi avoir fait le choix d’un projet médical partagé plutôt qu’un projet médico-soignant, voire d’un projet de santé partagé, moins axé sur une logique métier?

MT: Le GHT ne donne pas uniquement accès à des compétences médicales: il permet au patient de bénéficier d’un parcours de soins global, impliquant d’autres prises en charge et d’autres professionnels. La loi est d’ailleurs extrêmement claire sur ce point. Apporter un tel service aux patients passe nécessairement par de nouvelles formes d’organisation au sein même des hôpitaux : des protocoles spécifiques, impliquant tous les acteurs de la prise en charge, donc aussi bien les médecins que les professionnels paramédicaux, sont ainsi déployés dans les établissements pour engager ces transformations.

Il faut, enfin, veiller à une juste articulation entre la prise en charge médicale et la prise en charge soignante. Elle sera garantie par une gouvernance stratégique largement partagée au sein de chaque GHT: y prendront part, a minima, les directeurs, les présidents de Commission médicale d’établissement (CME), le médecin responsable du Département d’information médicale (DIM), mais aussi les présidents des Commissions des soins infirmiers, de rééducation et médico-techniques (CSIRMT), et puis le doyen, s’il y a un CHU. La définition des orientations stratégiques est donc bien le fruit d’une discussion pluri-professionnelle associant médecins, paramédicaux mais aussi directeurs.

Les GHT vont considérablement modifier la gouvernance et les modes de management. Comment accompagner ces évolutions de compétences nécessaires à ce nouveau dispositif, en particulier pour les coordonnateurs généraux des soins, les directeurs des soins et les cadres de santé?

MT: Les GHT ont effectivement vocation à transformer les métiers de manageurs hospitaliers, qu’il s’agisse des manageurs directeurs, des manageurs médicaux ou des manageurs paramédicaux. Cette transformation doit être accompagnée. C’est pourquoi j’ai demandé à la Direction générale de l’offre de soins (DGOS), à l’École des hautes études en santé publique (EHESP) et au Centre national de gestion (CNG), en lien avec la Fédération hospitalière de France (FHF), d’organiser un séminaire sur l’évolution des métiers du management à l’hôpital, dans la dynamique de territorialisation engagée par les GHT.

L’accompagnement des nouveaux modes de gouvernance et de management ne se résume pas à ce séminaire : un plan d’accompagnement national, doté de 10 millions d’euros, sera prés e n t é c e t automne, avec la mise à disposition d’outils pratiques (guides, modèles de convention, etc.), des actions de formation, des dispositifs d’accompagnement professionnel pour les responsables d’équipes, etc.

Un plan d’accompagnement national, doté de 10 millions d’euros, sera présenté cet automne, avec la mise à disposition d’outils pratiques

De quelle manière envisagez- vous la coordination des instituts et des écoles de formation au sein des GHT?

MT: En favorisant la mutualisation de certains contenus pédagogiques (e-learning), des outils d’enseignement (simulation) et des terrains de stages. L’objectif n’est pas de réformer les règles de création et de gestion des instituts et des écoles, mais plutôt de se donner les moyens d’adopter une stratégie pédagogique partagée.

Où en sommes-nous des pratiques avancées aujourd’hui? Comment seront facilitées la formation puis l’intégration de ces experts dans les établissements?

MT: Créé par la loi de modernisation de notre système de santé, l’exercice en pratique avancée est un nouveau mode d’exercice ouvert aux professionnels paramédicaux qui travaillent au sein des équipes de soins: il leur permet d’aborder des situations de prise en charge complexes, justifiant un suivi régulier et de proximité. L’objectif est de répondre aux besoins de santé et d’améliorer la prise en charge des patients atteints de pathologies chroniques, des personnes âgées et des personnes en situation de handicap. Les textes d’application de la loi doivent faire l’objet d’une large concertation en septembre 2016 avec les organisations professionnelles : l’adhésion des professionnels est un préalable absolu pour mettre en place une réforme aussi ambitieuse. Enfin, une formation et un diplôme universitaire spécifiques seront créés pour reconnaître ce nouveau métier.

Propos recueillis par Yasmina Ouharzoune Directrice des revues professionnelles Rédactrice en chef 65, rue Camille Desmoulins 92442 Issy-les-Moulineaux cedex y.ouharzoune@elsevier.com

Vous venez de lire un article extrait de la revue Soins Cadres

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