Endodontie: Préparation pour la restauration

Par M. Torabinejad, R. E. Walton, A. F. Fouad

Pour l’édition française G. Lévy

Pour minimiser le risque de fracture dentaire ou des fuites coronaires, il est indispensable que la dent traitée soit immédiatement restaurée.

Avant de débuter le traitement endodontique, il convient de confirmer que la dent puisse être restaurée. Cela explique pourquoi toutes les lésions carieuses et toutes les restaurations existantes doivent être éliminées ou déposées pour réduire le risque de fuites marginales pendant le traitement [1] et pour révéler le volume des structures dentaires résiduelles [2] .C’est à ce moment que doivent être décidées les options de restaurations, puisque le choix se fonde sur la quantité de structures dentaires résiduelles et sur les exigences fonctionnelles [2, 3] . Dans la plupart des cas, la restauration suit immédiatement le traitement de canal ; mais le choix devrait se fonder sur des principes raisonnés si la dent devait être maintenue à long terme en tant qu’unité fonctionnelle. L’objectif de ce chapitre est de s’attacher de préférence aux principes fondant les restaurations, plutôt que de s’arrêter sur les détails techniques de leur fabrication qui sortent du champ de cet ouvrage.

Survie des dents ayant fait l’objet d’un traitement endodontique

Bien que les dents ayant fait l’objet d’un traitement endodontique aient de plus grandes chances d’être extraites que les dents à pulpe vivante [4] , leur taux de survie à long terme est très élevé. De nombreuses études sur la survie des dents ayant fait l’objet d’un traitement endodontique ont relevé un taux de 1 % à 2 % au plus de perte dentaire par année [5–8] , et une étude sur un très grand échantillon d’environ 1,5 million de cas a rapporté que seulement 2,9 % des dents ont été perdues après huit années [7] . Une méta-analyse récente a démontré un taux moyen de survie de 87 % après 8 à 10 ans [5] . La restauration est la clé de la survie.

Les principaux risques des dents ayant fait l’objet d’un traitement endodontique sont les suivants.

  1. La carie et la maladie parodontale. La carie et la maladie parodontale sont responsables pour plus de la moitié des extractions des dents dont les canaux ont été traités [9–11]. Des preuves émergentes suggèrent que ces dents sont plus susceptibles à la carie que les dents à pulpe vivante, bien que les causes biologiques expliquant cette susceptibilité soient inconnues [12, 13] .
  2. L’absence de restauration définitive. Un étrange pourcentage élevé de dents ne sont pas correctement restaurées après le traitement endodontique [6, 10, 14] . Les données d’une étude conduite par une assurance américaine [6] , ont révélé qu’environ 30 % des dents n’ont pas été restaurées 2 ans après le traitement de canal et que 11 % de ces dents ont été extraites.
  3. La restauration inadéquate. Le facteur principal de la perte des dents après le traitement de canal est l’absence de prothèse coronaire [5–7, 15] . Les données d’une étude citée plus haut ont montré que, sur les 1,5 million de dents extraites, 85 % d’entre elles n’ont pas été couronnées [7] . L’absence de protection des cuspides dentaires prédispose la dent à la fracture de la cuspide qui ne peut être restaurée ou celle de la couronne toute entière. La restauration directe n’offre pas une protection adéquate, sauf si la cavité d’accès est confinée à la surface occlusale.
  4. Les contraintes occlusales. Les dents servant de pilier de prothèses fixées ou amovibles et les dents sans support mésial ou distal avec les dents adjacentes sont significativement fragiles et risquent d’être perdues [5, 6, 16] .
  5. Les facteurs endodontiques. En général, seuls 10 % environ des extractions ont une origine endodontique, y compris une douleur persistante [9–11, 1] . En général, les problèmes endodontiques (développement ou persistance d’une lésion périapicale) peuvent être raisonnablement restaurés plutôt que d’être destinés à l’extraction. Les erreurs d’intervention (par exemple les perforations) peuvent aussi conduire à l’extraction [17] .

État des structures dentaires et considérations esthétiques

Les dents fonctionnent dans un environnement plus ou moins menaçant, avec de lourdes charges occlusales répétitives à une fréquence supérieure à un million de cycles par année pendant des dizaines d’années de vie. Les caries, les procédures restauratrices et les contraintes occlusales augmentent le risque de sérieuses lésions dentaires pendant la fonction normale, et les dents obturées après un traitement endodontique courent un risque plus grand d’endommagement que les dents intactes. Comme cela a été mentionné précédemment, la fracture de la couronne est une séquelle classique suivant un traitement de canal ( fig. 17.1 ) [15, 18] .

La compréhension des fondements de la susceptibilité de ce type de fracture est indispensable pour planifier la restauration.

Changements structurels dans la dentine

Il est maintenant reconnu que les propriétés mécaniques de la dentine (résistance, dureté, module d’élasticité) des dents dont les canaux sont obturés diffèrent légèrement de celles des dents vivantes et saines [19, 20]. De même, l’humidité de la dentine n’est pas affectée par la perte de vitalité pulpaire [21] . En dépit de ces petites différences apparentes, d’autres facteurs biomécaniques sont à l’origine de différences importantes entre les dents vivantes et les dents dépulpées dont les canaux sont obturés [22] . La résistance à la fracture de la dentine est probablement une propriété importante en relation avec la susceptibilité à la fracture, mais elle n’a pas été largement étudiée précisément en relation avec les dents dépulpées dont les canaux sont obturés. La perte de liquide dentinaire, dont le rôle dans la distribution des contraintes est probable, peut aussi expliquer les changements de réponses des dents dépulpées aux contraintes occlusales [23] .

Fig. 17.1 Fracture coronoradiculaire (fractionnement) d’une dent dont les canaux ont été traités et ayant été restaurée avec un amalgame d’argent, sans que les cuspides non soutenues et fragilisées aient été protégées. (Remerciements au Dr H. Colman.)

Fig. 17.2 Cette dent nécessite un traitement de canal ; mais les structures dentaires ont été fortement mutilées par la carie et l’intervention de dentisterie restauratrice

Perte des structures dentaires

La plupart des dents pour lesquelles un traitement endodontique est indiqué présentent déjà des structures mutilées par les lésions carieuses et les interventions restauratrices qui ont suivi. Chaque étape du traitement de canal et de la restauration élimine des portions de dentine supplémentaires. Les dents sont modérément affaiblies par une préparation cavitaire occlusale ; plus la perte de structure dentaire est importante, plus la résistance aux contraintes est faible. La perte d’une ou des deux crêtes marginales est un facteur contributif majeur pour réduire la résistance des cuspides aux contraintes ( fig. 17.2 ) [24, 25] . La cavité d’accès endodontique exerce des effets négligeables sur la résistance des cuspides quand les parois dentinaires sont épaisses [24]. En revanche, les effets de la cavité d’accès sont significativement différents si la dent est cariée, traumatisée, ou si elle porte des restaurations volumineuses, particulièrement quand les crêtes marginales sont perdues [26] . Un évasement excessif de la cavité d’accès est susceptible de fragiliser les cuspides et de les fracturer [27].

Facteurs biomécaniques

Les charges occlusales auxquelles les dents sont soumises pendant la fonction normale génèrent des contraintes qui pourraient causer des fractures de cuspides ou même des fractures longitudinales sur des dents vivantes saines [28] . La flexion de la cuspide (mouvement créé par une charge) fragilise constamment les prémolaires et les molaires [25] . Quand les préparations cavitaires deviennent plus volumineuses et plus profondes, les cuspides non soutenues deviennent plus fragiles et subissent plus de déflexion sous les charges occlusales [24–26]. L’augmentation de la flexion des cuspides induit un cycle d’ouverture de l’interface entre la dent et le matériau de restauration. La modification morphologique de la cavité pulpaire radiculaire issue des interventions endodontiques et de dentisterie restauratrice contribue aussi à la perte de rigidité. La distribution des contraintes dans les dents dépulpées, obturées et restaurées est nettement modifiée comparée à celle de la dent vivante et saine [22] . La fatigue résultant des flexions répétitives est aussi un facteur de fragilisation des cuspides. Par conséquent, les restaurations doivent être conçues pour minimiser la flexion cuspidienne afin d’éviter la fracture et la destruction des joints.

Facteurs esthétiques

Les demandes esthétiques des patients sont de plus en plus croissantes. En ce qui concerne les restaurations des dents dépulpées avec des canaux obturés, l’amélioration de l’esthétique passe par les couronnes céramiques ou céramométalliques. Pour se rapprocher de l’apparence naturelle, il faudra ménager un espace qui autorise une épaisseur de céramique suffisante. La suppression de structure dentaire pendant la préparation des couronnes en céramique ou céramométalliques est plus importante que celle qui est requise pour un inlay à recouvrement cuspidien ou une couronne totalement métallique [29–31] . Il en résulte une fragilisation augmentée des structures dentaires coronaires.

Exigences d’une restauration adéquate

En se fondant sur les concepts précédemment évoqués, la restauration définitive doit : (1) préserver les structures dentaires résiduelles dans les limites de ce qui est nécessaire pour obtenir une restauration correcte ; (2) protéger les structures dentaires résiduelles, et en particulier minimiser les contraintes de flexion des cuspides ; (3) offrir une bonne étanchéité coronaire ; et (4) satisfaire les exigences fonctionnelles et esthétiques. Il est important de veiller à ce que la réponse aux demandes esthétiques ne conduise pas à fragiliser la dent en éliminant de manière excessive des structures dentaires résiduelles

Étanchéité coronaire

Les fuites coronaires sont les causes principales des échecs endodontiques [32, 33] . Des canaux parfaitement traités et obturés ne peuvent à eux seuls garantir une barrière durable contre la pénétration des bactéries [34] , et l’intégrité de l’étanchéité de la restauration à long terme doit aussi être un facteur de fiabilité. La restauration offre un bon scellement aussi bien s’il est précédé de la pose d’une base de protection des orifices des canaux [35, 36] que s’il fait partie intégrale de la restauration. Un matériau collé offre le meilleur joint pour obturer une simple cavité d’accès [37] . Les études sur les interfaces de scellement démontrent avec constance la présence de fuite autour des tenons quel que soit le profil de l’agent de scellement [38] . Cependant, l’association d’un cerclage adéquat dans la couronne et d’un noyau à tenon offre une barrière efficace contre les fuites coronaires [39, 40] .

Une question se pose fréquemment en cas de perte de restauration : « Combien de temps une obturation des canaux peut-elle être exposée aux liquides buccaux avant d’être retraitée ? » La réponse n’est pas évidente. Les études expérimentales suggèrent qu’une fuite tout au long de l’obturation est rapidement complète dans les jours ou les semaines qui suivent l’exposition [41, 42] . En revanche, une revue récente a conclu que cette fuite est significativement moins importante sur le plan clinique que ce qui a été suggéré par la recherche expérimentale en laboratoire [43] . Cliniquement, les lésions péri-apicales ne se développent pas avant plusieurs années après la perte du joint coronaire et l’invasion bactérienne est souvent confinée au tiers coronaire du canal [44, 45] . Il est couramment admis en tant que postulat que l’obturation des canaux doit être remplacée si elle est exposée aux liquides buccaux pendant plus de 2 à 3 mois [32] . Cependant, si l’obturation des canaux a été exécutée selon des normes de qualité élevées et, en l’absence de pathologie péri-apicale, il peut être suffisant de se limiter à remplacer l’obturation altérée ou partiellement perdue plutôt que de procéder à l’intégralité de l’obturation des canaux [43] .

Durée de vie de la restauration

La restauration définitive doit être réalisée aussitôt que possible à moins que des raisons valables contraignent à retarder le traitement prothétique [32, 37, 46] . La plupart des matériaux utilisés pour les restaurations provisoires des cavités d’accès sont peu résistants à l’usure et à la fracture ; des usures et des
pertes de scellement très fréquentes peuvent se produire dans les semaines qui suivent. La dent reste affaiblie tant que les pertes de structure dentaire n’ont pas été correctement restaurées. La restauration temporaire ne protège pas complètement la dent contre les forces occlusales, même si la dent est en sous occlusion. Il arrive souvent que, pendant le traitement de restauration ou immédiatement après, des fractures fatales se produisent ( fig. 17.3 ). La protection des dents peut être assurée avec une bande orthodontique scellée autour de la dent.

Pour la plupart des dents, il est inutile d’attendre les signes radiographiques de la guérison avant le traitement prothétique définitif de la dent. Une restauration précoce améliore le pronostic en protégeant la dent contre la fracture et la perte de qualité de l’interface dent/couronne. Si le pronostic est réservé, la décision raisonnée du report de la restauration définitive est fondée sur la nature de la prise en charge future en cas d’échec. Un retraitement orthograde est généralement possible à travers la couronne (traité plus loin dans ce chapitre), sauf si la couronne est retenue par un tenon inséré dans un canal. Si la situation requiert un traitement chirurgical, il n’y a aucune raison de retarder la restauration. L’unique raison invoquée pour retarder la restauration est un pronostic réservé, par exemple si l’échec conduit inévitablement à l’extraction.

Fig. 17.3 Il est impossible de restaurer les conséquences de cette fracture pendant le traitement de canal. L’absence de protection des cuspides combinée avec la forte profondeur des sillons anatomiques a produit une fracture dans les jours qui ont suivi la préparation de la cavité d’accès.

Fig. 17.4 La chambre pulpaire et les orifi ces d’entrée des canaux retiennent l’amalgame en exploitant les rétentions naturelles. Les dents peuvent être préparées pour recevoir une couronne sans pour autant déposer les noyaux d’amalgame ; ou bien l’amalgame peut être le matériau défi nitif des restaurations si les cuspides sont correctement protégées. (Remerciements à D.P. Parashos.)

Si la restauration définitive est retardée, la restauration provisoire doit être durable et protectrice, le joint doit être étanche et la restauration doit répondre aux exigences fonctionnelles et esthétiques. Des matériaux provisoires comme le Cavit ® sont inadéquats [47] . Les cuspides des dents postérieures doivent être protégées, y compris par des restaurations provisoires [48] . La restauration à l’amalgame d’argent est une bonne solution à long terme quand celui-ci recouvre les cuspides fragilisées ; il offre une protection fonctionnelle et il est très étanche. La préparation de la couronne définitive peut être réalisée plus tard sans déposer le noyau d’amalgame d’argent ( fig. 17.4 ). Les restaurations antérieures sont plus délicates à réaliser ; elles doivent résoudre des problèmes esthétiques et les complications pour atteindre un haut niveau d’étanchéité coronaire [37] . Une couronne à tenon monobloc risque le descellement fréquent et la détérioration de l’interface entre la dent et la restauration [49] . Il est préférable de sceller un onlay de reconstitution à tenon définitif immédiatement avant de sceller une restauration provisoire quand elle est indiquée [46, 50] .

Vous venez de lire un extrait du chapitre 17 de l’ouvrage « Endodontie ».

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