Efficacité clinique de l’homéopathie : analyse et propositions

Rapport du gouvernement australien sur l’efficacité clinique de l’homéopathie: analyse et propositions

Report from the Australian government on the clinical efficacy of homeopathy: Analysis and proposals

Bernard Poitevin (Médecin allergologue homéopathe)

Résumé

Le gouvernement australien a récemment publié un rapport étudiant l’efficacité de l’homéopathie dans de nombreuses pathologies, ceci en utilisant, comme source, des revues systématiques relatives aux essais cliniques réalisés en homéopathie. L’étude de 57 revues systématiques a permis l’analyse de 68 états pathologiques. Cependant, cette méthode conduit à l’exclusion d’essais bien conduits et à des analyses parfois excessivement tranchées. De plus, aucun médecin homéopathe expert sur le sujet n’a participé à ce travail. Analysant chaque situation étudiée par le groupe de travail, nous apportons des informations complémentaires et effectuons des propositions afin de déterminer dans quels domaines des essais cliniques contrôlés ou des études plus pragmatiques peuvent être effectués.

Mots clés Essais cliniques contrôlés en homéopathie National Health and Medical Research Council (NHRMC) Revues systématiques sur l’homéopathie

Summary

The Australian government recently published a report studying the efficacy of homeopathy in numerous pathologies, by using as a source systematic reviews relating to clinical trials carried out in homeopathy. The study of 57 systematic reviews enabled 68 pathological conditions to be analysed. However, this method results in the exclusion of well-managed trials and in analyses which are sometimes overly unequivocal. Moreover, no homeopathic doctor with expertise in the subject contributed to this work. Analysing each situation studied by the task force, we provide additional information and put forward proposals in order to determine in which fields controlled clinical trials or more pragmatic studies can be carried out.

Keywords Controlled clinical trials in homeopathy National Health and Medical Research Council (NHRMC) Systematic reviews of homeopathy

Introduction

Le débat sur l’évaluation clinique de l’homéopathie et les modalités d’étude de cette thérapeutique ont fait l’objet de controverses régulières. Ce fait s’explique par 3 éléments majeurs:

  • Méthodologique: le traitement homéopathique est prescrit de façon individualisée. Il est adapté à la maladie, mais aussi au patient, ce qui rend complexe les modalités de son évaluation dans des essais cliniques contrôlés contre placebo ou traitement de référence
  • Scientifique: l’homéopathie utilise souvent, mais pas toujours, des hautes dilutions pouvant se situer au-delà du seuil de présence moléculaire, ce qui dans le meilleur des cas intrigue, mais le plus souvent irrite la communauté scientifique, qui juge en général peu plausible, voire impossible, l’action des hautes dilutions utilisées
  • Social et politique: une partie importante de la population utilise l’homéopathie, ceci sur le continent européen, mais également en Inde, en Amérique du Sud. Les médecins prescripteurs sont également nombreux, désirant éviter autant qu’il est possible l’usage de thérapeutiques potentiellement iatrogènes

En Australie, le National Health and Medical Research Council (NHRMC), dont la mission est de donner des avis sur les méthodes de soins, a identifié comme priorité les méthodes non encore accréditées ou fondées sur des preuves (« evidence based medicine »). Parmi celles-ci figure l’homéopathie. Esti- mant qu’il y avait des données contradictoires sur l’efficacité clinique de cette thérapeutique, une revue de la littérature relative à l’efficacité de l’homéopathie dans des conditions cliniques spécifiques a été effectuée [1]. Les auteurs ont utilisé la méthode de synthèse des revues issue du « Cochrane Handbook of Systematic Reviews of Interventions » [2]. Le rapport [3] est très complet et détaille les différentes revues systématiques ou méta-analyses considérant des situations cliniques particulières ainsi que les essais cliniques spécifiques. Sur une période allant de 1197 à 2013, le groupe de travail a analysé 183 revues systématiques publiées en langue anglaise en a retenu 60, puis exclu 3. Sur les 57 restantes, 8 portent sur une évaluation large de l’homéopathie. Cinq études concernent des conditions cliniques spécifiques : pathologies respiratoires allergiques et infectieuses [4], pathologie psychiatrique [5], dermatologie [6], douleurs de l’enfant [7], efficacité d’Arnica dans les traumatismes [8]. Trois études évaluent l’efficacité de l’homéopathie toutes pathologies confondues [9–11]. Le rapport analyse, à partir des essais cliniques issus de ces 57 revues systématiques, 15 champs thérapeutiques correspondant à 68 situations cliniques, dont 7 pour lesquelles il n’y avait pas d’études effectuées. L’analyse du NHMRC met en évidence:

  • Un nombre de participants souvent faible par rapport au seuil de 150 retenu pour être fiable : sur les 61 états cliniques retenus au départ, il y avait moins de 150 patients inclus dans les essais pour 36 pathologies, de 150 à 500 pour 15 pathologies et plus de 500 pour 10 états cliniques
  • Un faible niveau de preuve dans l’ensemble des essais: dans 31 pathologies, seul un essai clinique contrôlé était identifié. Le degré de confiance calculé pour chaque pathologie en fonction de l’ensemble des preuves retenues (taille de l’échantillon, degré de précision et qualité des preuves) était modéré pour 1 pathologie, modéré à faible dans 4 pathologies, et faible à très faible dans les 56 autres pathologies

Ce travail a fait l’objet de consultations publiques et l’Homeopathy Research Institute (HRI) a adressé un document [12] posant 3 questions:

  • Le document est-il aisément compréhensible? Le HRI émet des réserves
  • Le document montre-t-il clairement comment les experts du comité du NHRMC ont analysé les études? Le HRI souligne l’absence de connaissances en homéopathie des experts et émet des réserves sur le regroupement des études
  • Y a t-il d’autres publications sur l’efficacité de l’homéopathie qui devraient être analysées? Le HRI en signale plusieurs

Le HRI reprit ces réserves dans deux documents successifs après publication du rapport du NHMRC [13,14], une brève synthèse étant effectuée dans le dernier document qui relève les problèmes majeurs suivants:

  • Pour chaque maladie, les résultats des essais étaient analysés comme un tout, les essais négatifs étant considérés annuler les résultats positifs, ceci même s’ils évaluaient des traitements complètement différents
  • Les études montrant l’efficacité de l’homéopathie en situation réelle n’ont pas été incluses
  • Seuls les essais publiés en anglais ont été analysés
  • Les essais comportant moins de 150 patients ont été considérés comme non fiables même si les résultats étaient en faveur de l’homéopathie. Le NHRMC ne justifie pas ce seuil
  • Les essais reproduits par la même équipe mais non reproduits par des équipes indépendantes ont été considérés comme insuffisants
  • Certaines études ont été exclues à tort. Ainsi le HRI note que le mode de sélection retenu aboutit à l’exclusion de méta analyses évaluant l’efficacité de l’homéopathie dans des pathologies spécifiques : diarrhées infantiles [15], rhinite allergique [16], vertiges [17]

Le HRI résume ses réserves dans la proposition de modification de paragraphe de synthèse. Selon le NHRMC, « il n’y a pas d’états cliniques pour lesquels des preuves fiables en faveur de l’efficacité de l’homéopathie existent. Aucune étude de bonne qualité bien conduite avec un nombre suffisant de patients conduisant à un résultat significatif ne permet de conclure que l’homéopathie entraine une amélioration de la santé supérieure au placebo ou égale à celle d’un autre traitement (de référence) ».

Le HRI propose: « Pour les 61 états cliniques considérés, en ne prenant en compte que les essais cliniques contrôlés, prospectifs, publiés en langue anglaise et en écartant les essais comportant moins de 150 participants (même en présence de résultats significativement positifs), en ne tenant pas compte des essais positifs non reproduits par une équipe indépendante, et en combinant tous les résultats des études pour chaque condition clinique, nous pouvons dire qu’il n’y a pas d’évidence fiable démontrant l’efficacité de l’homéopathie ».

À la lecture de ces documents contradictoires, deux éléments se dégagent:

  • D’une part, le travail très important du NHMRC qui a analysé de très nombreux travaux en les classant par situation clinique étudiée
  • D’autre part, le fait que des réserves peuvent réellement être émises concernant en particulier l’absence d’experts connaissant la recherche clinique en homéopathie, l’analyse conjointe d’essais comportant des traitements très différents, le seuil retenu de 150 patients qui ne tient pas compte de la singularité de l’homéopathie, et l’exclusion d’études bien conduites pour des raisons pas toujours clairement justifiées

Nous proposons ici d’analyser brièvement les différents états cliniques et maladies considérées dans le rapport du NHMRC, ceci à la lumière des revues générales et méta-analyses déjà effectuées [9–11,18,19], d’un travail de synthèse publié en langue française [20], et d’une analyse récente des travaux de recherche clinique [21].

Nous résumerons les principales données issues de ce rapport. Les divergences d’interprétation seront signalées, tout comme le caractère surprenant de certaines indications cliniques retenues. Pour plus de clarté, nous suivrons sans le modifier l’ordre des indications cliniques étudiées, tel qu’il figure dans le rapport général de 301 pages, [3], une synthèse de cette liste étant effectuée dans le Tableau 6 (pages 23-25).

Pathologies étudiées

Troubles des oreilles et des yeux

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Troubles gastro-intestinaux

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Troubles génito-urinaires

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Maladies infectieuses

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Les pathologies traumatiques et postopératoires

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Syndromes musculosquelettiques et rhumatologiques

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Les troubles neurologiques

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Troubles psychiatriques et comportementaux

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Troubles gynécologiques

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Troubles respiratoires et allergiques

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Affections des tissus cutanés ou sous-cutanés

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Troubles du sommeil et fatigue

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Effets secondaires des traitements anticancéreux

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Traitements de la douleur

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Conclusion

Les 57 revues générales retenues dans cette étude ont permis d’analyser l’efficacité de l’homéopathie dans 68 pathologies. Dans sept d’entre elles (glaucome, constipation de l’enfant, énurésie nocturne, symptômes du bas appareil urinaire chez l’homme, trouble de la personnalité, démence, douleur chronique de la face), aucune étude n’a été retrouvée.

Sur les 61 états pathologiques analysés, la rareté des études de bonne qualité, la prépondérance d’études ayant de petits échantillons avec une puissance insuffisante et l’absence de réplication de nombreuses études rendent l’interprétation de différences apparemment significatives en faveur de l’homéopathie contre le placebo difficiles selon le NHRMC. Le groupe fournit des recommandations pour des études ultérieures et conclut sur le fait que cette analyse de revues générales ne permet pas de démontrer que l’homéopathie est un traitement efficace pour aucune des pathologies humaines analysées. Ce rapport a été contesté en particulier par le HRI [12] qui, tout en reconnaissant qu’il y a trop peu d’essais de qualité suffisante, conteste le mode de recueil des études en prenant l’exemple de celles retenues et analysées dans les infections des voies respiratoires supérieures.

Dans cette analyse brève mais systématique de tous les états cliniques étudiés par le NHRMC, nous avons relevé certes une méthode de qualité mais une sélection parfois contestable des études retenues à partir des analyses faites dans les revues systématiques analysées, et d’autre part des conclusions parfois abruptes issues de généralisations issues des revues systématiques. Il est clair que malgré la bonne volonté des experts du groupe du NHMRC qui ont fait des remarques très justes en particulier sur le manque de puissance des essais, l’absence d’experts de la recherche clinique en homéopathie n’a pas permis d’analyse contradictoire des résultats, ce qui favorise toujours une synthèse plus équilibrée.

Ce rapport qui analyse un grand nombre d’essais permet cependant de faire des propositions. Celles-ci ne concerneront ici que la communauté médicale homéopathique, les laboratoires ayant la possibilité d’organiser des essais contrôlés contre placebo ou traitement de référence avec leurs spécialités.

La communauté médicale homéopathique se pose plusieurs questions. La première est de savoir si les essais cliniques contrôlés sont adaptés à l’évaluation de cette thérapeutique, principalement, mais non exclusivement individualisée. La réponse, à notre avis, ne peut être univoque et dépend des situations cliniques. Nous répondrons positivement par exemple dans la rhinite allergique, alors que dans l’asthme et l’eczéma, maladies plurifactorielles complexes, la nécessité d’études préalables est nécessaire.

La seconde question est celle de la possibilité pratique d’organiser de tels essais. Ils ne peuvent être faits actuellement en médecine de ville et doivent être organisés dans des structures hospitalo-universitaires. Ces lieux où l’évaluation clinique de l’homéopathie pourrait être organisée sont rares en France, et c’est peut-être à l’échelle européenne qu’il faut chercher les solutions.

En attendant que des réponses structurées voient le jour, il est possible, à partir de la base de travail fournie par le NHRMC de faire des propositions. De façon très générale, nous dégageons à partir des situations cliniques analysées deux grands types de situation:

  • Des pathologies dans lesquelles des essais cliniques contrôlés de puissance suffisante et avec une méthode respectant l’individualisation thérapeutique peuvent être effectués : c’est le cas par exemple des otites aiguës, des diarrhées infantiles, des infections des voies respiratoires supérieures. Pour l’homéopathie non individualisée qui représente une exception, il est possible d’étudier contre placebo l’effet des traitements standards de la fatigue musculaire consécutive à l’effort ou de l’isothérapie dans la rhinite allergique, la puissance de l’essai restant toujours un facteur critique
  • Des pathologies dans lesquelles des études d’observation sont nécessaires : cela peut être le cas du traitement de l’anxiété, de la fibromyalgie, de l’asthme, de l’eczéma, des bouffées de chaleur chez les femmes ayant eu des cancers du sein

Selon les expériences et les compétences de chacun, des propositions peuvent être faites, que ce soit en pédiatrie, en gynécologie en cancérologie, en médecine du sport et même en cardiologie où aucune situation clinique n’a fait l’objet d’études selon ce rapport australien du NHMRC. Nous sommes conscients de poser un problème pratiquement insoluble à des médecins praticiens qui ont un objectif primordial accaparant toutes leur forces, le soin de leurs patients. Mais la demande de la population nécessitera de trouver des lieux et des moyens pour la réalisation d’essais cliniques adaptés à l’homéopathie. C’est le seul moyen de donner dans l’avenir des réponses à ce rapport qui a su, en structurant les données disponibles, poser de bonnes questions.

Déclaration de liens d’intérêts
L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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