Connaître les plaies à l’officine

François PILLON – Pharmacologue

Dans son exercice quotidien, le pharmacien d’officine est principalement confronté aux plaies des mains, aux brûlures, aux ulcères veineux et artériels, aux escarres et aux plaies postchirurgicales. Il doit connaître les spécificités de leur prise en charge.

Selon la conférence de consensus de la Société française de médecine d’urgence du 2 décembre 2005, une plaie se définit comme une effraction de la barrière cutanée par un agent vulnérant. Ainsi, on distingue les coupures (agent tranchant), les écrasements (agent contondant) et les abrasions (agent exerçant une force de frottement tangentielle) [1].

Mots clés – brûlure ; cicatrisation ; escarre ; morsure ; plaie ; ulcère

Les plaies des mains

Les plaies des mains sont fréquentes (500 000 cas par an en France, soit 13 % des motifs d’admission aux urgences), tout simplement parce que nous utilisons la main dans les gestes quotidiens : en milieu professionnel (un tiers des accidents du travail en France), dans le cadre des tâches ménagères ou durant les loisirs [2]. Elles concernent autant les hommes que les femmes. Ces plaies représentent un coût particulièrement important pour la société car elles engendrent une prise en charge (médicaments, hospitalisation, chirurgie), mais aussi de nombreux arrêts de travail [3]. La main est constituée de structures anatomiques complexes : os, articulations, muscles, nerfs et tendons (figure 1). L’atteinte d’un nerf peut engendrer un déficit neurologique avec des fourmillements, des picotements et des brûlures. Celle d’un os ou d’une articulation est particulièrement gênante, et comporte un risque infectieux potentiel. L’atteinte vasculaire compromet, pour sa part, l’irrigation de la main et expose au risque d’ischémie. Enfin, celle des tendons altère la fonctionnalité de la main, en l’occurrence sa flexion et son extension.

Les différents types de plaies

  • Les plaies dites “simples” sont celles qui n’altèrent que la peau.
  • Les plaies complexes touchent plutôt les éléments nobles profonds tels que les nerfs, les tendons, les vaisseaux, les os, etc., et imposent une prise en charge chirurgicale afin de réparer les tissus endommagés.
  • Les plaies mutilantes, heureusement plus rares, correspondent aux amputations ou aux lésions multitissulaires. Toute plaie d’apparence banale, même punctiforme, peut être associée à des lésions profondes touchant des structures nobles [1,2]

La prise en charge d’une plaie de la main

Une exploration chirurgicale est nécessaire dès lors que les tissus nobles sont atteints. Elle se réalise en trois temps : débridement, exploration et réparation de la plaie.

Figure 1. La main est constituée de structures anatomiques complexes : os, articulations, muscles, nerfs et tendons.

  • Certaines plaies imposent une prise en charge chirurgicale immédiate, notamment les amputations (figure 2), les traumatismes multitissulaires, les plaies par injection de liquide sous pression, les atteintes vasculaires ou celles des articulations, pour lesquelles le risque infectieux est important [2]. Les amputations nécessitent une réimplantation microchirurgicale dans un centre spécialisé. Afin de conserver les tissus, il convient de transporter le membre amputé enveloppé, puis mis dans la glace. Les traumatismes multitissulaires et les atteintes vasculaires doivent être réparés au bloc opératoire le plus vite possible. Les plaies par injection de liquide sous pression (peinture ou huile) doivent être rapidement prises en charge car les tissus peuvent être détruits, par effet mécanique mais aussi physicochimique.

Figure 2. Les amputations nécessitent une prise en charge chirurgicale.

Les atteintes vasculaires doivent être comprimées avant l’arrivée au bloc opératoire afin de limiter la perte sanguine et le risque d’ischémie. Enfin, une plaie articulaire doit être nettoyée au bloc opératoire afin de diminuer le risque infectieux susceptible de compromettre la fonctionnalité de l’articulation.

  • Si la plaie est simple et se limite à la peau, c’est-à dire sans atteinte des tissus sous-jacents, un parage par suture, strips ou colle pourra être réalisé par un médecin (encadré 1). La colle ne s’utilise que sur des plaies régulières, sans tension, de petites tailles (figure 3) et qui ne saignent plus, et s’applique après désinfection [2,4].

  • En cas de plaie de la paume de la main, il est nécessaire de mettre en place des pansements adhésifs et de les changer tous les deux à trois jours maximum. Avant de positionner le pansement, il convient de pratiquer une découpe au niveau de l’emplacement de la plaie afin d’épouser la main sans former aucun pli. Après avoir désinfecté et rincé la plaie, l’une des ailettes doit être retirée avant d’appliquer la bordure adhésive en respectant une marge d’au moins 1 cm à distance de la plaie. La seconde ailette est ensuite ôtée et le pansement appliqué.
  • En cas de plaie de la base du pouce, il faut, après avoir désinfecté et rincé la plaie, découper l’interface en T en regard du doigt, puis bien positionner le pansement sur le pouce, et rabattre de chaque côté les parties adhésives pour recouvrir l’ensemble. La pose pourra être complétée par une découpe collatérale côté index.

Figure 3. Si la plaie est régulière, sans tension, de petite taille et limitée à la peau, elle peut être suturée à la colle par un médecin.

Le rôle du pharmacien

  • Le patient doit être informé des risques de complications : une infection, un hématome, une nécrose, une désunion cutanée, une saillie du matériel, une algoneurodystrophie, des cicatrices pathologiques…

L’infection se repère par la présence d’une hyperthermie ou de signes cutanés inflammatoires (une rougeur, une douleur, une chaleur) ou encore infectieux tels qu’un écoulement purulent. Face à ces signes de complication, une orientation du patient vers le médecin traitant est nécessaire. L’hématome est souvent douloureux avec un aspect tuméfié. La nécrose se repère, quant à elle, quand les tissus sont noirâtres et mortifiés. Le rôle de l’infirmier dans le suivi quotidien de l’évolution de la plaie est primordial ; cette surveillance limite le risque infectieux.

  • Le pharmacien peut jouer, en dernier lieu, un rôle dans l’ablation des fils et le suivi de la cicatrisation. Une plaie simple est suturée d’emblée tandis que les autres types de plaies bénéficient d’une suture après prise en charge chirurgicale. Les fils résorbables se désagrègent eux-mêmes. L’infirmière enlève, sur prescription médicale, les agrafes (la pose d’agrafe au niveau de la main, rare, est réalisée dans des centres spécialisés), les sutures cutanées adhésives ou les fils non résorbables (10-12 jours après). Pour ôter les fils non résorbables, il convient de :
    • Tirer le nœud de départ avec la pince et couper au ras de la peau ;
    • Extérioriser en tirant avec la pince le premier fil ainsi libéré ;
    • Le couper au ras de la peau et le déposer sur la compresse ;
    • Faire de même jusqu’au nœud final d’arrêt qu’il suffit de tirer.
    • Les précautions de base d’ablation de toute suture sont de :
    • Ne pas faire pénétrer une partie extérieure du fil à l’intérieur de la plaie ;
    • Vérifier l’état de la cicatrisation de la plaie.
  • Après l’ablation des fils, pour que la cicatrice ne soit pas trop apparente, il peut être conseillé au patient de :
    • Masser quotidiennement la cicatrice ;
    • Surveiller l’apparition d’une rétraction ou d’une cicatrice anormale ;
    • Ne pas exposer la cicatrice au soleil.
  • Le cas particulier des morsures de la main

    Environ 100 000 cas de morsures de la main sont comptabilisés par an en France. Ces atteintes sont sérieuses : dans 1 à 5 % des cas, elles conduisent aux urgences, et 4 à 5 % des patients sont hospitalisés ; au total, 2 à 20 % des morsures de chien et 40 à 80 % des morsures de chat s’infecteront [5].

    • Le siège des morsures de la main est variable : le poignet (17 %), deux doigts (15 %), le dos (14 %), un doigt (13 %) et la paume (10 %). Dans deux tiers des cas, plusieurs sites sont concernés.
      Ce sont d’abord les enfants qui sont mordus, dans 75 % des cas, le propriétaire de l’animal dans deux tiers des cas et des hommes dans 60 % des cas.
    • D’un point de vue légal, il convient au détenteur d’un chien mordeur de :
      • Signaler tout fait de morsure au maire de sa commune de résidence, via un formulaire de déclaration ;
      • Consulter un vétérinaire à trois reprises (le jour de la morsure, puis le 7e et le 15e jour suivants) en vue d’une surveillance sanitaire de l’animal qui sera soumis à une évaluation comportementale [6].
        Le professionnel de santé doit connaître cette loi et même en informer le propriétaire du chien mordeur.
    • Pour une bonne prise en charge, il est important de [5,7] :
      • Vérifier le statut tétanique de la victime ;
      • Contrôler le statut vaccinal de l’animal mordeur ;
      • Rechercher des signes infectieux (pasteurella, germes) ;
      • Examiner la plaie (état du délabrement, lavage à l’eau, pansement avec immobilisation).

    Les brûlures

    Les brûlures sont des lésions du revêtement cutané provoquées par la chaleur, les produits caustiques, l’électricité ou les rayonnements. Les causes sont multiples : choc électrique, éclair lors d’un orage, bases et acides forts, rayons X, ultraviolets (UV), gamma ou atomiques… Trois éléments sont essentiels au diagnostic : la surface, la profondeur et l’âge (figure 4). Deux autres données sont importantes afin d’optimiser le traitement : la nature de l’agent causal et la topographie. Ainsi une brûlure des muqueuses par certains caustiques implique des soins très particuliers [2,8].

    Les éléments essentiels au diagnostic

  • La surface est évaluée, pour les brûlures étendues, par la règle des neuf de Wallace (à chaque segment corporel est attribué un multiple de neuf) :
  • Tête et cou = 9 % ;
  • Tronc face antérieure et postérieure = 18 % + 18 % ;
  • Chaque membre supérieur = 9 % ;
  • Chaque membre inférieur = 18 % ;
  • Région périnéale = 9 %.

Pour les petites étendues, la surface de la paume de la main est un complément utile (surface de la paume de la main et des doigts = 1 %).

  • Trois stades de brûlure sont individualisés en fonction de l’atteinte anatomique des couches de la peau :
    • La brûlure du 1er degré est limitée à la couche cornée, et n’atteint pas la membrane basale ; l’érythème douloureux, sans phlyctène, guérit en quelques jours ; « Les brûlures dues à des appareils électriques de bas voltage paraissent peu importantes mais pénètrent profondément le long des vaisseux et des nerfs »
    • La brûlure du 2e degré occupe toute l’épaisseur de l’épiderme, ainsi qu’une partie de la membrane basale et du derme, et se subdivise en deux stades :

Figure 4. Les éléments essentiels dans le diagnostic de la brûlure sont sa surface, sa profondeur et l’âge du patient, complétés de la nature de l’agent causal et de la topographie.

  1. Le 2e degré superficiel qui concerne la partie supérieure du derme ; cliniquement, l’érythème est parsemé de phlyctènes et la douleur est vive au moindre contact (hyperesthésie capitale pour le diagnostic et le pronostic) ;
  2. Le 2e degré profond (ou intermédiaire) caractérisé par une brûlure qui atteint largement le derme profond avec des zones d’anesthésie à la piqûre ;
  • La brûlure du 3e degré signe la destruction totale du revêtement cutané. La couleur de la peau varie du blanc (brûlé bouilli) au brun noir cartonné (brûlé rôti).
    L’atteinte est habituellement indolore mais aucune reconstruction spontanée n’est possible.
    En pratique, les brûlures superficie
    lles regroupent les 1er et 2e degrés superficiels et les brûlures profondes, le 2e degré profond et le 3e degré. La préservation totale ou partielle de follicules pileux permet d’établir cette différence ; ce sont eux qui permettront la reprise d’une
    cicatrisation spontanée.
  • L’âge du patient et son état physiologique avant la brûlure permettent d’établir un pronostic.

L’agent causal

  • Les brûlures thermiques représentent plus de 90 % des atteintes. Celles par contact direct avec un solide (four, fer à repasser) ou un liquide (boisson chaude) sont peu profondes, mais parfois étendues, en particulier chez l’enfant (eau bouillante). Les brûlures par flammes sont dues soit aux hydrocarbures enflammés (essence, alcool à brûler, pétrole, barbecue), soit à une explosion de gaz. Elles sont plus profondes, leur gravité étant parfois majorée par la présence de vêtements (nylon). Le soleil est responsable de brûlures superficielles, de même que les photo thérapies thérapeutiques ou l’utilisation intempestive de psoralènes.
  • Les brûlures chimiques par bases fortes (soude caustique) sont souvent profondes. La gravité de celles dues aux acides varie selon leur puissance et la précocité du lavage à l’eau. Les brûlures chimiques accidentelles sont responsables d’ulcérations bien particulières. Le chrome à forte concentration (industrie métallurgique, tannage) engendre ainsi des ulcérations douloureuses des doigts, les pigeonneaux. L’utilisation de ciments prémélangés à prise rapide, très alcalins, cause des brûlures des extrémités et des genoux douloureuses, à l’emporte-pièce. Lors des brûlures par acide fluorhydrique (fabrication d’antirouille), l’atteinte des doigts reste indolore pendant plusieurs heures, puis devient intolérable après quelques picotements locaux ; la peau rouge-violacé se nécrose, engendrant une ostéolyse de la phalangette. Dans ce cas, le lavage à l’eau, qui rend la lésion plus profonde, est proscrit, des injections intralésionnelles de gluconate de calcium devant être réalisées en urgence en milieu hospitalier. Pour les autres brûlures chimiques, l’utilisation de l’antidote le mieux adapté est requise et, dans le doute, une irrigation continue avec de l’eau du robinet conseillée.
  • Les brûlures électriques sont profondes. Leur sévérité est fonction du voltage, du site, de l’humidité et de la durée du contact. Celles dues aux appareils électriques de bas voltage paraissent peu importantes mais pénètrent profondément le long des vaisseaux et des nerfs. Les brûlures dues à des voltages supérieurs à 1 000 volts entraînent des destructions tissulaires étendues. Les éclairs et la foudre donnent des figures linéaires, arborescentes, érythémateuses. Les éclairs pénètrent par une lésion de faible surface et ressortent de façon imprévisible, parfois au prix d’atteintes cardiaques, musculaires ou neurologiques. Le pronostic vital est en jeu dès lors que le sujet porte des objets métalliques dans un milieu humide.
  • Les brûlures par rayonnement (four à microondes), de courte longueur d’onde, génère de la chaleur par action sur les molécules d’eau. Quelques secondes suffisent pour entraîner des paresthésies. La profondeur de la destruction dépend du temps d’exposition.
  • Des brûlures peuvent résulter de l’utilisation d’une bombe d’autodéfense dont le chlorure de phénacyle et le bromate d’éthyle constituent les agents actifs. Les premières sensations douloureuses sont dues à l’effet incapacitant. La conjonctivite aiguë, insupportable, avec brûlures des paupières, larmoiement et photo phobie s’estompe en 20 à 30 minutes, alors que se précisent d’autres atteintes : érythème prurigineux de la face et du cou, irritation d’autres muqueuses avec rhinorrhée, sialorrhée, irritation bronchique, dyspnée, toux, crise d’asthme et vomissements. Plus rarement apparaissent un blépharospasme, une dyspnée aiguë et une kératite ulcérée qui formera des cicatrices. Dans ces circonstances, il convient de ne pas appliquer d’eau qui pourrait aggraver l’état local et faire diffuser le produit. L’utilisation d’un collyre atropinique, puis d’un collyre antiseptique ou antibiotique est conseillée. Le patient doit être déshabillé afin que la peau, les muqueuses et le cuir chevelu soient nettoyés avec un lait démaquillant ou une huile cosmétique qui fixeront le toxique et permettront de le retirer sans aggraver l’état local. Les corticoïdes locaux sont alors utilisés sur les brûlures cutanées. L’idéal est de connaître la molécule responsable afin d’instiller dès que possible l’antidote (le métabisulfite de sodium en solution contre le chlorure de phénacyle, par exemple).

La stratégie thérapeutique

  • Dans le cas de brûlures superficielles dont la surface est limitée à 1-2 cm (après contact avec un four par exemple), l’application immédiate de calmant (Tronothane ®, Stranctan®, crème Emla®) permet d’apaiser la douleur. Les coups de soleil et autres érythèmes non vésiculeux plus étendus sont, pour leur part, favorablement calmés et contrôlés par un corticoïde de classe I (Dermoval®, Diprolène®…) une fois la peau désinfectée et en l’absence d’infection de voisinage [8].
  • La brûlure est grave dans les cas suivants : atteinte de plus de 20 % de la surface corporelle en cas de brûlure superficielle et de plus de 10 % si elle est profonde; brûlure thermique s’accompagnant de signes généraux (gêne respiratoire) ; toute brûlure électrique de haut voltage ; localisation à risques de séquelles fonctionnelles (face, mains, pieds, périnée) ; existence
    de polytraumatismes.
  • La nature des soins locaux dépend de la brûlure. Après une brûlure thermique, et sous couvert d’antalgiques,
    ne pulvérisation immédiate d’eau froide (entre 8 et 25 °C), durant au moins 15 minutes, diminue les dégâts tissulaires. Un nettoyage doit ensuite être effectué avec une solution antiseptique de chlorhexidine à 0,05 ou 0,2 % sans alcool (Diaseptyl®). Il convient de ne pas laisser la brûlure à l’air libre et d’appliquer des émollients (Biafine®, Biostim®, Plastenan®) qui évitent les adhérences. Le contenu des phlyctènes doit être éliminé de façon aseptique (Flammazine®, antibactérien, a l’avantage d’être indolore, efficace, bien supporté et peu allergisant). Si les bulles sont propres, il est conseillé de conserver leur “toit” comme pansement protecteur.
    Les hydrocolloïdes adaptés aux brûlures superficielles (Comfeel Brûlure®) donnent d’excellents résultats sans problème d’adhérence. En cas de brûlures plus profondes, le pansement doit être renouvelé tous les jours afin de surveiller l’état local et d’éliminer les fragments nécrosés qui favoriseraient la pullulation microbienne. Si de grandes surfaces sont atteintes, les soins sont réalisés dans une baignoire, ce qui permet l’ablation indolore des pansements tandis que l’action mécanique du lavage favorise le débridement en douceur. Le lit fluidisé évite les macérations lors de brûlures postérieures.
  • Les grands brûlés doivent être hospitalisés en milieu spécialisé, où, si besoin, sera réalisée l’excisiongreffe chirurgicale des escarres, surtout en zone fonctionnelle (mains, cou, face, plis). Cet acte diminue le risque infectieux, permet une bonne réadaptation et minimise les scléroses et proliférations conjonctives. Les patients pourront ensuite bénéficier, aux moments propices, d’autogreffes d’épiderme cultivé ou de derme artificiel.

Les complications

  • Les séquelles immédiates sont la conséquence d’une atteinte profonde [2]. Les cicatrices de brûlures, au début érythémateuses, prurigineuses et dyschromiques, menacent de devenir rétractiles, hypertrophiques ou chéloïdiennes si elles ne sont pas correctement prises en charge. Une fois les actes de chirurgie effectués, d’autres procédés sont indispensables tels que la compression élastique qui utilise des vêtements en tissu élastique spécifiques et des gels ou des compresses de silicone, associés à des soins de kinésithérapie et des douches filiformes à forte pression. Cette rééducation doit être complétée par le traitement curatif chirurgical de brides et autres séquelles cicatricielles, ou par injection, au dermojet, de corticoïdes locaux (chéloïdes), en sachant qu’une cicatrice est active pendant deux ans.
  • Après plusieurs années, les cicatrices de brûlures profondes non greffées peuvent se transformer en carcinome épidermoïde, plus rarement en mélanome, avec possibilités de métastases, d’où l’intérêt de greffer la plus grande surface possible.

Les escarres

Les escarres sont des nécroses ischémiques des tissus comprimés entre le plan osseux et le support sur lequel repose le sujet. Il s’agit de la complication classique du décubitus d’une personne alitée en mauvais état général.

Conséquence de l’immobilité, elle s’explique aussi par le manque de perception de la douleur locale.

En effet, le fait que la compression soit supérieure à la pression sanguine capillaire entraîne une ischémie des tissus qui se mortifient. Le sujet ne perçoit plus l’inconfort de la position couchée prolongée et ne se mobilise plus spontanément, ce qui explique la nécrose de zones d’appui.

Selon leur gravité, les escarres mettent en jeu la fonctionnalité, le maintien à domicile et le pronostic vital [9].

Elles doivent être prévenues par de fréquents changements de position, une hygiène stricte et l’utilisation de supports adaptés.

La symptomatologie

  • Les escarres de décubitus, les plus fréquentes, s’observent chez un sujet âgé après accident vasculaire cérébral, fracture du col du fémur, etc., et à tout âge lors d’une immobilisation prolongée (coma, paraplégie, réanimation).
  • Les maladies neurologiques compliquées de troubles sensitifs peuvent être à l’origine d’escarres.
  • L’origine est parfois iatrogénique, en lien avec l’utilisation d’un plâtre compressif par exemple.

La clinique

Des échelles de prédiction telles que l’échelle de Norton permettent de repérer les malades les plus à risque de développer une escarre. Les positions prédisposent également à certaines localisations :

  • Sacrum, talons rachis, omoplates, coudes, occiput, gros orteils (en l’absence d’arceau) en décubitus dorsal ;
  • Région trochantérienne, face interne des genoux, malléoles externes, bout du pied, oreille, tête humérale et coudes en décubitus latéral strict ;
  • Ischions, talons, occiput, omoplates et épineuses dorsales en position assise ;
  • Côtes, coudes, épines iliaques, rotules et orteils en décubitus ventral.
  • Les escarres sont réversibles aux stades 0 à II :
    • Stade 0, peau intacte mais situation à risque ;
    • Stade I, érythème et oedème périphérique persistant à la levée de l’appui ;
    • Stade II, apparition de phlyctènes sur fond érythémateux.
  • Les escarres sont irréversibles aux stades III à IV :
    • Stade III, escarre constituée, peau noire, cartonnée, indolore, cernée par un liseré rouge oedémateux, avec écoulement séropurulent ;
    • Stade IV, ulcération profonde sphacélique qui laisse apparaître l’os.
  • Les complications peuvent être :
    • À court terme, locales (surinfection, abcès, fistules) ou générales (septicémie, cellulite infectieuse, amylose, ostéite, arthrite) ;
    • À moyen terme, une perte d’autonomie, un risque de dépendance, de diabète, de troubles psychiques, voire de décès ;
    • À long terme, des troubles orthopédiques ou fonctionnels.

Les stratégies thérapeutiques

  • Les mesures préventives reposent sur :
    • La réduction des durées d’appui, grâce à un changement fréquent de position, au minimum toutes les deux heures (ne pas tolérer une immobilité totale supérieure à trois heures au lit et deux heures dans un fauteuil) ;
    • Des mesures d’hygiène assurant une propreté minutieuse du lit et du patient qui doit être changé dès qu’il se souille ;
    • L’utilisation de supports permettant de diminuer les risques de compression, tels que des matelas spécialisés (à eau, en mousse lyophilisée…) et différentes sortes de surmatelas (dynamique, alternating…), mais aussi celle de coussins de taille variable, de poches remplies d’eau, etc., afin de maintenir le malade et d’éviter qu’il ne glisse.
      Des massages préventifs de la peau saine n’ont pas fait la preuve de leur efficacité. Dès que la peau est altérée, qu’ils soient effleurés ou appuyés, ils deviennent dangereux.
      Enfin, la prise en charge globale et rationnelle du patient implique un personnel qualifié, sensibilisé, motivé et en nombre suffisant, ce qui n’est pas toujours le cas.
  • Le traitement curatif fait appel à la détersion, à la curette, au bistouri ou aux ciseaux, complétée ou non par l’utilisation d’un hydrogel type Purilon®. Si la plaie est anfractueuse, il convient d’utiliser un pansement hydrocellulaire de forme cavitaire ou se présentant sous forme de mèche (alginate ou hydrofibre). Si la plaie est exsudative, un pansement hydrocellulaire ou hydrofibre est approprié. Des pansements aux alginates ou aux charbons (Actisorb®, Carbonet®) sont adaptés en cas de surinfection et de mauvaises odeurs ; ils seront changés toutes les 24 heures.
  • La prise en charge générale est basée sur une vaccination antitétanique à jour, l’utilisation d’anticoagulants et d’antalgiques, la correction de la dénutrition et la prescription de compléments nutritifs.
  • Le suivi pharmaceutique est important : choix judicieux des pansements locaux en fonction de la clinique et mobilisation permanente des zones d’appui.

Les ulcères de jambes

Les ulcères de jambe se caractérisent par des pertes de substance cutanée des zones déclives des membres inférieurs, d’évolution chronique et récidivante. Les origines vasculaires sont opposées aux étiologies non vasculaires [9,10].

Les ulcères d’origine vasculaire

L’hypoxie tissulaire est responsable des troubles trophiques.

  • Atteinte veineuse : une stase veineuse chronique engendre des complications locales multiples donnant l’ulcère variqueux. La destruction des veines profondes ou de leurs valvules entraîne des ulcères post-phlébitiques.
  • Atteinte artérielle : l’insuffisance artérielle consécutive à l’ischémie chronique d’une artérite des membres inférieurs est à l’origine de l’ulcère artériel.
  • Atteinte capillaire : une ischémie capillaire entraîne une angiodermite nécrotique, puis la formation de l’ulcère artériolaire ou de l’ulcère mixte artérioveineux.

Les ulcères non vasculaires

  • L’ulcère veineux touche essentiellement la femme de plus de 50 ans (un tiers des cas concerne l’homme). Il s’agit d’un ulcère unique de grande taille, peu ou pas douloureux, du tiers inférieur du mollet, face interne (territoire de la saphène interne) ou face externe (saphène externe), souvent périmalléolaire.

    Sur le plan clinique, il est caractérisé par :
    • La présence de varices des membres inférieurs et de cicatrices d’anciens ulcères ;
    • Une dermo-épidermite remontant depuis les malléoles ;
    • Un eczéma variqueux, placards rouge-violacé évoluant vers une dermite ocre ;
    • Un chevelu de capillaires dilatés, une atrophie blanche et douloureuse ;
    • Une grosse jambe rouge devenant douloureuse, scléreuse, avec l’installation d’une lipodermatosclérose pigmentée, en guêtre ;
    • Une ankylose de la cheville, une déformation orthopédique du pied (hallux valgus, voûte affaissée) et, à distance, une gonarthrose et une coxarthrose.
      L’écho-Doppler confirme le diagnostic, précise la localisation des fuites et la topographie des perforantes. Il révèle également le syndrome de reflux profond par syndrome post-phlébitique récent ou l’existence d’un processus thrombotique ancien mal reperméabilisé. La mesure des index de pression systolique (IPS) entre 0,9 et 1,3 signe l’ulcère veineux pur, et entre 0,7 et 0,9, l’ulcère mixte à prédominance veineuse.
  • L’ulcère post-phlébitique représente plus de la moitié des ulcères veineux. Il résulte d’une insuffisance fémoro-poplité ancienne ou de l’incontinence d’une perforante faisant suite à une thrombose profonde. Avec le temps, les dégâts tissulaires sont majeurs : atteinte aponévrotique, tendons mis à nu, destructions lymphatiques.
  • L’ulcère artériel prédomine chez l’homme après 50 ans. Il convient de rechercher les antécédents de tabac, diabète, obésité, hypercholestérolémie et dys lipidémie. Souvent multiple, l’ulcère à l’emporte-pièce, hyperalgique, est distal ou suspendu (hypertension artérielle [HTA]). Autour, la peau est lisse, froide, dépilée et les pouls abolis. Les artères sont incompressibles. L’IPS, entre 0,9 et 1,3, confirme l’artérite oblitérante des membres inférieurs (AOMI). Il convient de rechercher un anévrisme abdominal source d’emboles. L’écho- Doppler et/ou l’angiographie précisent le siège de l’oblitération, sa longueur, dépistent les plaques d’athérome et orientent la décision opératoire. La mesure de la pression artérielle transcutanée est un bon reflet de l’oxygénation tissulaire.
  • Dans l’ulcère mixte artérioveineux, les deux causes sont réunies.
  • L’angiodermite nécrotique associe une microangiopathie non inflammatoire à un infarcissement artériolaire chez une femme âgée de plus de 60 ans, ancienne hypertendue ou diabétique. Une plaque purpurique ou livédoïde extensive évolue rapidement vers une nécrose noirâtre à mi-jambe ou sur le dos du pied. Apparaissent des ulcérations émiettées, irrégulières, douloureuses et insomniantes. Les grands vaisseaux sont normaux et aucune pathologie vasculaire auto-immune n’apparaît.
  • L’ulcère hypertensif de Martorell s’observe chez une hypertendue de moins de 60 ans à la suite d’une poussée hypertensive. La nécrose est consécutive à l’atteinte des artérioles des plans profonds. Les ulcérations, multiples, bilatérales, symétriques et de petite taille, cicatriseront facilement une fois la tension normalisée. La peau blanche et lisse s’entoure d’un liseré pigmenté sans sclérose.
  • Les ulcères des vasculites s’observent dans différentes maladies de système : polyarthrite rhumatoïde, péri-artérite noueuse (PAN), maladie de Wegener, angéite primitive de Zeek, lupus érythémateux avec anticoagulant circulant et cryoglobulinémies.
  • Les malformations vasculaires congénitales sont de trois types :
    • valves absentes ou mal formées responsables d’une mauvaise coaptation à la fermeture ;
    • syndrome de Parkes-Weber (dysplasies artérioveineuses à haut débit excluant une partie du lit capillaire par dérivation responsable d’une atrophie cutanée avec ulcères distaux) ;
    • syndrome de Klippel-Trenaunay (angiodysplasies veineuses stables rarement compliquées d’ulcères).
  • Les ulcères non vasculaires ont des origines diverses :
    • neurologiques (mal perforant plantaire du diabète, neuropathies
      sensitives après traumatisme médullaire…) ;

  • Hématologiques :
    • Anémies hémolytiques héréditaires donnant des ulcérations douloureuses par microthromboses (drépanocytose, maladie de Minkowski-Chauffard, thalassémie, déficit en glucose-6-phosphate déshydrogénase [G6PD]) ;
    • Hémopathies prolifératives (maladie de Vaquez, thrombocytémie…) ;
    • Anomalie de la coagulation (déficit en protéine C, S, syndrome de Klinefelter…) ;
  • Inflammatoires (maladie de Crohn, rectocolite hémorragique, polyarthrite rhumatoïde et spondyloarthrites, qui peuvent donner un tableau très particulier de Pyoderma gangrenosum, une ulcération originale superficielle douloureuse, à fond granuleux, à bords irréguliers en surplomb caractéristique avec clapiers purulents sur la face interne et pente douce vers l’extérieur, et d’extension centrifuge) ;
  • Infectieuses (lèpre, tuberculose, syphilis, mycoses profondes, infections à Mycobacterium ulcerans…) ;
  • Immunologiques (lupus, cirrhose biliaire primitive, hépatite chronique active…) ;
  • Iatrogènes (corticoïdes, D-pénicillamine, antiseptiques halogénés, radiothérapie, brûlures…) ;
  • Métaboliques (diabète, polyarthrite rhumatoïde, PAN, maladie de Wegener, angéite primitive de Zeek, lupus érythémateux avec anticoagulant circulant, cryoglobulinémies) ;
  • Néoplasiques (tumeurs cutanées) ;
  • Génétiques (acropathie ulcéro-mutilante, déficit en prolidase, progéria…) ;
  • Psychiques (pathomimies).

L’évolution des ulcères

  • L’ulcère variqueux évolue favorablement si le traitement étiologique est bien conduit, mais un risque de
    récidives existe.
  • L’ulcère post-thrombotique est plus rebelle à la prise en charge.
  • L’ulcère artériel, enfin, cicatrise après traitement chirurgical précoce et adapté.
  • Certaines complications peuvent être rencontrées [9] :
    • Dermatite de contact, dermatite de stase ;
    • Surinfection microbienne ; si la colonisation bactérienne est banale, une surinfection grave serait redoutable (tétanos, fasciite nécrosante, gangrène gazeuse au cours des artérites) ;
    • Lésions ostéo-articulaires (périostite, ostéopériostite, ankylose de la cheville, attitudes vicieuses…) ;
    • Hémorragies, surtout en cas d’ulcère veineux ;
    • Cancérisation, à redouter en l’absence d’amélioration et en cas d’hémorragies ou de bourgeonnement excessif (ne pas hésiter à réaliser une biopsie).

Figure 5. Dans le cadre du traitement local de l’ulcère, le pansement doit être retiré après l’avoir humidifié largement au sérum physiologique, il convient d’éviter les antiseptiques.

Les stratégies thérapeutiques

  • Le traitement étiologique de l’ulcère veineux [2,9,10] repose sur une compression élastique, le repos, des cures déclives, une chirurgie des veines superficielles, un stripping des incontinentes, des ligatures des crosses et perforantes, une sclérothérapie en complément, une rééducation et une mobilisation articulaire. La chirurgie des veines profondes est rare et complexe. Les veinotoniques ont peu d’intérêt.
  • Le traitement étiologique de l’ulcère artériel repose quant à lui sur la prescription de vasodilatateurs (naftidrofuryl [Praxilène®]), pentoxifylline [Torental®]), antiagrégants plaquettaires, analogue de la prostaglandine (Ilomédine®), mais aussi sur la désobstruction, le pontage et les prothèses vasculaires [2,9,10].
  • Le traitement général fait appel à la vaccination antitétanique, aux antalgiques, à l’hygiène de vie (arrêt du tabac, marche quotidienne, perte de poids…), à la kinésithérapie, ainsi qu’au traitement du diabète, de l’HTA et de l’hyperlipidémie [2,9,10].
  • Dans le cadre du traitement local de l’ulcère, en l’absence d’infection locorégionale ou générale évidente, les prélèvements bactériologiques sont inutiles.
    Le pansement précédent doit être retiré après l’avoir humidifié largement au sérum physiologique (figure 5).
    Si la plaie est sale, un bain de pieds ou de jambe avec du permanganate de potassium dilué au 1/10 000e est recommandé. Il convient d’éviter les antiseptiques.
    La détersion mécanique se réalise avec bistouri, curette et ciseaux après l’application d’un topique anesthésique local (crème Emla®). Certains traitements locaux de la plaie sont bien supportés : Elase®, Débrisan®, Pulvo 47®, sucralfate.
    Si la plaie est sèche, fibrineuse et déshydratée, il convient de privilégier Intrasit®, Nu-Gel®, Duoderm® et Intragel®. Sur plaie anfractueuse peu exsudative, Duoderm®, Comfeel®, Algoplaque®, Urgomed®, Comfeel Plus et Restore® sont préférés. Enfin, pour lutter contre les odeurs, Actisorb® et Carbonet® peuvent être utilisés.
    En phase de bourgeonnement, sur une plaie propre bien détergée, il est recommandé d’utiliser :
    • Des pansements gras non allergisants ;
    • Des pansements avec occlusion permanente et absorption de l’exsudat, laissés en place jusqu’à sept jours (Allevyn®, Askina Transorbent®, Urgoderm®, Urgosorb®, Comfeel®, Aquacel®) qui favorisent l’épidermisation.
      Les alginates de calcium sont intéressants pour leurs propriétés hémostatiques.
      La phase de réépithélisation sera accélérée par les greffes en pastille ou en résille à effet antalgique, qui raccourcissent la durée de cicatrisation.
  • Le traitement de la peau péri-ulcéreuse repose sur :
    • La suppression des agents allergisants ;
    • Des dermocorticoïdes en cas d’eczéma de contact ;
    • Des antibiotiques systémiques en cas d’infection sévère.
      Il convient de se méfier des anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) qui exposent à une cellulite ou une fasciite nécrosante.
  • Le suivi pharmaceutique a pour objectifs de :
    • Ne pas laisser les malades livrés à eux-mêmes ;
    • Leur apprendre la contention minutieuse tenant bien en place, à réaliser les soins avec douceur et efficacité, et à se méfier des antiseptiques allergisants ;
    • Faire observer une hygiène de vie correcte.

Vous venez de lire un extrait de la revue Actualités Pharmaceutiques du Vol 55 – N°554 « Connaître les plaies à l’officine »

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