Attentats de Paris

Eric Baccino, Rédacteur en Chef de la Revue de Médecine Légale, adopte un angle de vue original et revient sur le rôle de la médecine légale dans la prise en charge post-attentats des survivants et des familles de victimes.

Dans l’éditorial du précédent numéro de La revue de médecine légale [1], Bertrand Ludes indique que ces attentats ont fait 130 morts, dont 123 corps entiers (actuellement certains  chiffres officieux parlent de 132).

Il cite une circulaire (12 novembre 2015) du Premier  ministre, relative à la prise en charge des victimes d’acte de terrorisme dont le but est « l’établissement dans les  meilleurs délais de la liste des victimes dont la valeur juridique est garantie par le Parquet » afin d’informer et  d’accompagner les proches. L’accompagnement de ces  mêmes proches ainsi que des victimes survivantes devant se faire au-delà de l’attentat lui-même.

Est créé, pour ce faire, une cellule inter-ministérielle d’aide aux victimes (CIAV) dont la mission est de  « centraliser en temps réel l’ensemble des informations concernant l’état des victimes, d’informer, d’accompagner leurs proches et de coordonner l’action de tous les ministères intervenants, en relation avec les associations et le Parquet ».

La place de la médecine légale y est limitée à la prise en charge des personnes décédées, ceci sous contrôle du Procureur de la République de Paris. Il est aussi précisé que « les procédures utilisées doivent être conformes aux directives Interpol et s’appuyer sur les cellules d’identification ante- et  post-mortem ».

Dans les suites de ces attentats, les instituts médicolégaux français ont été sollicités, successivement, par leurs deux ministères de tutelle, de la justice, d’abord, ce qui a entraîné une réunion de tous les directeurs d’IML à Paris le 5 janvier 2016, puis le ministère de la Santé, en mars 2016, via la direction générale de l’organisation des soins (DGOS).

Les IML ont dû indiquer quelles étaient leurs capacités maximales, d’accueil de cadavres, de réalisation d’autopsies et d’examens complémentaires à visée thanatologique. Chaque ville a également indiqué combien de personnels elle pouvait mettre à disposition d’une autre ville si cette dernière était dépassée, puisque le but principal est que les cadavres, leur identification ainsi que l’accueil de leur famille, soit centralisés en un seul lieu, le plus proche possible du lieu de résidence des victimes.

À la fin de son questionnaire, la DGOS en posant 3 questions sur la disponibilité de personnels IDE ou autres, de psychologues, voire d’associations de victimes, semblait suggérer que les IML puissent jouer un rôle dans l’accueil, l’accompagnement et l’aide aux proches.

Lorsque l’on envisage le rôle possible des équipes de médecines légales envers les vivants concernés par les attentats, la première question est de savoir si l’on dispose des moyens nécessaires pour y répondre. Il est bien sûr impossible de répondre affirmativement, surtout en cas de situation de crise, par contre, force est de constater que depuis 2011, la réforme de médecine légale a doté notre pays de certains moyens : 33 IML et 51 UMJ disposant respectivement de 43 et 233 équivalents temps pleins médicaux (ces médecins étant en général polyvalents). Ces UMJ disposent aussi, à des titres variables, de psychologues ainsi que d’IDE.

Pour 2015, les statistiques de l’Office national de la médecine légale (oNML) nous indiquaient que près de 120 000 victimes vivantes ont été examinées pour un peu moins de 9100 autopsies pratiquées. Si l’on ajoute les examens de personnes gardées à vue, il est clair que les structures de médecine légale ont surtout une activité dédiée au vivant et que les moyens financiers qui sont affectés à cette activité sont prépondérants.

Il est donc légitime de se demander si les structures de médecine légale peuvent apporter une aide aux proches des victimes

Décédées

L’identification des cadavres ainsi que la détermination de la cause et du mode de décès sont du domaine de la médecine légale. L’information donnée aux familles à cet égard, après définition des modalités et accord préalables de la justice, devrait également être confié aux IML, dont les personnels qu’ils soient médecins, agents d’amphithéâtres ou secrétaires sont habitués à ce type, très particulier, de délivrance d’information.

Cette aide serait particulièrement utile lorsque les victimes sont décédées après leur admission hospitalière. Dans ces circonstances, des problèmes ont été signalés, à l’occasion des attentats de Paris [2] « . . .l’établissement s’est trouvé confronté à une situation très difficilement gérable. Les corps des victimes décédées à l’hôpital n’ont pas été transférés rapidement à l’institut médicolégal pour permettre leur identification (et sans qu’un délai puisse être donné) et en parallèle, pendant trois jours, le parquet s’est opposé à leur présentation aux familles au sein de la chambre mortuaire. Les familles des victimes concernées ont été très affectées par cette situation, jugée incompréhensible, y compris par les personnels hospitaliers ».

Je suis à peu près certain que si certains de ces personnels hospitaliers avaient appartenu aux unités de médecine légale hospitalières, la situation eut été mieux « comprise ».

Même si nombre d’assurances décès n’excluent pas les victimes d’attentats et même au contraire en font un facteur de multiplication de la somme que recevra l’ayant droit, les proches sont souvent en difficulté devant les demandes des compagnies d’assurances, ces difficultés étant rendues d’autant plus douloureuses dans ce contexte de deuil imprévu.

Un article récent, publié dans la Revue de Médecine Légale [3], démontrait clairement que l’attitude des IML était extrêmement variable face à cette demande. Les attentats de masse qui impliquent un lien structurel encore plus étroit entre les IML et les parquets devraient être l’occasion d’établir, enfin, un protocole commun satisfaisant aux besoins de la justice et des familles tout en permettant de répondre aux demandes des compagnies d’assurance.

Les psychologues travaillant dans les UMJ pourraient être fort utilement sollicités pour la prise en charge des familles de personnes décédées, qui sont de facto, victimes d’untraumatisme psychologique tout à fait susceptible d’entraînerdes états de stress post-traumatique. Sans vouloir se substituer aux CUMP, ils peuvent représenter une aide d’appoint, immédiatement disponible, non négligeable.

Secrétaires, IDE, agents d’amphithéâtres travaillant dans les IML sont également tout à fait susceptibles d’être des aides utiles pour l’accueil des proches des personnes décédées là aussi en raison d’une longue pratique quotidienne.

La deuxième question, pour l’instant encore jamais abordée, concerne le rôle potentiel que pourraient avoir les structures de médecine légale dans la prise en charge des victimes vivantes admises en centre hospitalier

Pour tenter d’y répondre, j’ai bâti ma réflexion sur les nombreuses publications françaises auxquelles ont donné lieu les attentats de Paris.

La plus prestigieuse, publié dans Lancet, [4] mais aussi la plus rapide (disponible en ligne dès le 24 novembre) et qui a comme premier auteur le directeur général de l’AP—HP, Martin Hirsch, est riche de multiples informations dont le fait que le nombre de victimes vivantes a été beaucoup plus élevé que celui des victimes décédées : plus de 300 blessés dont quatre sont décédés, soit un peu plus de 1 %, dans cet article, (certains chiffres officieux faisant état de 450 blessés pour 132 morts au total).

De mon point de vue, ce sont pourtant les données manquantes qui sont les plus significatives : la réalisation de radiographies ainsi que l’existence de lésions balistiques sont citées à plusieurs reprises, mais, jamais il n’est fait  mention de l’identification de projectiles balistiques ou de fragment d’explosif à partir des documents radiologiques ou à l’occasion de leur recueil peropératoire. Les conditions dans lesquelles ces éléments de preuve essentiels sont utilisés, classés, étiquetés, ne sont jamais mentionnées. La problématique de l’identification n’est pas, elle non plus, abordée. Le terme forensique ou médecin légiste ou médecine légale n’apparaît jamais.

Par contre, il est précisé que les psychiatres sont en contact permanent avec les équipes somatiques pour prévenir tant que faire se peut l’état de stress post-traumatique. . .

Les Annales Françaises de Médecine d’Urgence [5] ont consacré un numéro spécial, aux attentats du 13 novembre.  Après un éditorial qu’il s’intitule, « 13 novembre 2015 : terrorisme, résilience et espoir », le point de vue des pompiers, du RAID, des hôpitaux périphériques, de la régulation, d’un centre de traumatologie, des hôpitaux de proximité, des cellules d’urgence médicopsychologiques, d’une cellule de crise est bien évidemment le Samu est présenté. Dans le dernier article, des suggestions issues du retour d’expérience sont proposés.

Là-aussi, l’on cherche, en vain, le terme de médecine légale ou forensique, dans les mots-clés et même dans le texte de ces 12 articles. . .

Au sein de remarques majoritairement positives (et justifiées !) sur la prise en charge thérapeutique des patients, j’ai retenu certains points problématiques.

Après d’intéressantes informations relatives à l’activité des CUMP [6] qui, dans les semaines suivant le 13 novembre, ont reçu « 424 impliqués directs (dont 311 Bataclan), 67 impliqués indirects et 155 proches et endeuillés », il a été signalé [2] que « la cellule d’urgence médicopsychologique  s’est mise en place assez tardivement ». Ceci inciterait à faire appel aux psychologues présents sur le site et habitués à ce type de prise en charge (tels ceux exerçant dans les UMJ. . .).

Mais c’est surtout le problème d’identification des victimes vivantes qui est mis en avant et citée dans deux articles de ce numéro spécial :

« La problématique d’identification des victimes a été à l’origine de très nombreuses difficultés. . . Les recherches d’identité ont été conduites par les professionnels du site, sans aucun accompagnement des autorités judiciaires, malgré les demandes répétées de la direction de l’établissement.

Les recherches ont ainsi été laborieuses, parfois insuffisamment rigoureuses, faute d’expertise dans ce domaine. . . » [2].

Et aussi:

« Un agent hospitalier. . . a pris l’initiative de collecter les téléphones mobiles de plusieurs victimes sans identité et incapable de la donner. Il a prévenu certains contacts présents sur l’annuaire de ces téléphones en envoyant des SMS avec le message suivant: « Cette personne est aux urgences de la Pitié-Salpêtrière. Pouvez-vous nous décliner son identité: nom, prénom, date de naissance et personne proche à contacter [7]? ».

Les médecins légistes, des professionnels habitués aux techniques d’identification, auraient été fort utiles, en se situant comme cela est leur habitude à l’interface du médical et du judiciaire.

Nous avons d’ailleurs, à Montpellier, proposé dans le cadre du plan blanc une procédure permettant l’identification des victimes vivantes, mais là-aussi, un consensus national coordonné par la Société française de médecine légale serait préférable. Nous sommes donc entièrement d’accord avec certains de nos collègues cliniciens qui écrivent que: « La réponse à ces dysfonctionnements dépasse largement le cadre de la réflexion locale au sein de l’établissement. Elle nécessite en effet qu’un accord soit trouvé entre l’AP—HP et les pouvoirs publics compétents (justice, police, santé) concernant la conduite à tenir à l’avenir, notamment en matière de centralisation de l’information, d’aide à l’identification des victimes, dans le respect de l’instruction diligentée par la justice » [2].

Mais au-delà des « simples » problèmes d’identification, nous pensons que les médecins légistes, intégrée aux équipes hospitalières accueillant les victimes vivantes, ont d’autres compétences qui seraient très utiles aux collègues cliniciens, à la justice, aux proches, mais également aux victimes.

Citons sans développer:

  • L’examen des victimes, la prise de clichés photographiques des lésions initiales, avant (ou pendant) l’intervention des équipes soignantes, sans interférer avec l’action de celles-ci
  • L’examen et la préservation, des vêtements et objets personnels de la victime
  • L’examen des clichés d’imagerie d’intérêt forensique potentiel important: identification des projectiles, reconstitution de trajectoire [8,9], lésion de blast et fragments de bombe [10]. . . Interprétation et gestion des résultats d’autres examens ayant eux-aussi un intérêt forensique potentiel (toxicologie, empreinte génétique, etc. . .)
  • Recueil, marquage et préservation d’éventuels éléments balistiques recueillis par l’équipe soignante à l’occasion des opérations de soins qu’elle soit chirurgicales ou autres
  • Établissement du certificat médical descriptif des blessures, fort utile pour l’indemnisation ultérieure par le Fond de garantie. . .

Au terme de ce plaidoyer pour un rôle plus important des médecins légistes hospitaliers dans la prise en charge des victimes d’attentats (et autres catastrophes de masse), il n’est pas question pour moi de faire de l’angélisme. Je sais que les budgets de la médecine légale sont difficiles à trouver, parfois insuffisants et que nos ressources sont donc loin d’être illimitées. . .

Je crois cependant, et l’expérience de ces 25 dernières années ne peut que me donner raison, que ce n’est pas en se repliant et en refusant certains types de missions que nous pourrons aider notre spécialité à continuer à se développer.

Soyons donc proactifs plutôt que défensifs.

Sachons revendiquer notre savoir-faire et le rendre indispensable à la société qui, et quoiqu’en disent les pessimistes, ne pourra alors faire autrement que de nous donner les moyens de continuer. . .

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Pour citer cet article: Baccino E. À propos des attentats du 13 novembre 2015 et du rôle de la médecine légale: n’oublions pas les vivants!

La revue de médecine légale (2016), http://dx.doi.org/10.1016/j.medleg.2016.04.003

Références

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Mots cles

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Vous venez de lire l’article À propos des attentats du 13 novembre 2015 et du rôle de la médecine légale : n’oublions pas les vivants !

Paris terrorist attack and the role of forensic medicine: Do not forget the living! paru dans La revue de médecine légale

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