Alimentation en cas d’intolérance au lactose

Principes généraux

L’intolérance au lactose est la conséquence de l’insuffisance de l’activité enzymatique de la lactase nécessaire à l’absorption du lactose contenu dans le lait et les produits laitiers. L’insuffisance en lactase est extrêmement fréquente, mais elle ne relève d’un traitement diététique que si elle est symptomatique ce qui est beaucoup moins fréquent. Le degré d’éviction du lactose alimentaire doit être adapté au niveau d’activité résiduelle de la lactase. Dans les formes secondaires, l’éviction doit être généralement plus rigoureuse que dans les formes acquises à l’âge adulte.

Un régime d’éviction du lactose ne devrait être débuté qu’après un diagnostic de certitude. Les autodiagnostics se révèlent souvent faux en raison d’une confusion avec des troubles fonctionnels intestinaux.

La tolérance au lactose est facilitée en évitant la consommation de lait dans un estomac vide (petit déjeuner). Mieux vaut consommer le lait au milieu d’un repas mixte riche en fibres pour ralentir la vidange gastrique. Il est recommandé de tester la tolérance du lait en consommant des petites doses progressivement croissantes, si possible lors d’un repas mixte, jusqu’à l’apparition de symptômes évocateurs avant d’appliquer une éviction totale des produits contenant du lactose. L’éviction totale du lactose est difficile car de nombreux aliments manufacturés d’apparence non lactée peuvent en contenir. Il faut se faire « chasseur de lactose » en lisant bien les étiquettes.

La diminution des apports en lactose et a fortiori l’éviction du lactose ne doivent pas se faire au détriment de l’équilibre alimentaire. Il faut veiller à satisfaire les besoins calciques en choisissant des eaux calciques.

Choix des aliments

Intolérance au lactose acquise commune

Il persiste une certaine activité lactasique et on estime que les sujets qui en sont atteints conservent une tolérance résiduelle au lactose. La capacité de digestion du lactose est d’au moins 7 g de lactose par prise, soit 150 ml de lait, ce qui peut se décliner en pratique par une éviction limitée aux produits laitiers les plus riches en lactose (cf. tableau ci-après).

La plupart des sujets dits intolérants au lactose peuvent consommer une petite quantité de lait, de yaourt, de fromage frais ou d’entremets lactés lors d’un repas mixte.

Intolérance complète au lactose (souvent secondaire)

L’éviction des produits laitiers et des produits contenant du lactose est plus rigoureuse (lait et produits laitiers, lactosérum). La liste des aliments autorisés se restreint et le maintien de l’équilibre alimentaire ne peut se faire qu’au moyen de produits de substitution : laits délactosés, eaux riches en calcium, etc. (cf. tableau ci-après).

Certains produits manufacturés contiennent du lactose dont la présence peut ne pas être mentionnée sur l’étiquette : charcuterie, pâtisserie, viennoiserie, certaines boissons sucrées. Le lactose est un excipient médicamenteux d’utilisation courante.

Les produits dits de substitution du lait ne sont pas du lait (« lait » de soja ou « lait » d’amande) et leur apport calcique est minime. Les laits délactosés conservent toutes les caractéristiques du lait.

En pratique, les fromages à pâte ferme affinés ne contiennent que des traces de lactose.

Intolérance aux autres glucides

L’absorption incomplète et très variable de certains glucides peut être à l’origine d’un inconfort digestif traduisant la fermentation colique et le pouvoir osmotique des glucides résiduels.

L’acronyme FODMAPs (fermentescibles, oligosaccharides, dissacharides, monosaccharides and polyols) regroupe le fructose, les fructanes (fructo-oligosaccharides), le lactose, le sorbitol, le xylitol, l’érythritol, le maltitol et l’isomalt.

Certains de ces glucides comme le fructose ou les fructanes (homopolymères de fructose) sont naturellement présents dans les fruits ou le miel. La plupart des autres sont utilisés dans l’alimentation industrielle pour leurs propriétés sucrantes ou texturantes. Ils sont souvent utilisés comme édulcorants de masse ou de charge pour se substituer au sucre dans les produits destinés aux aliments dits « sans sucre » (chocolat, confiserie, pâtisserie).

La symptomatologie digestive de l’intolérance aux FODMAPs est comparable à celle de l’intolérance au lactose dont elle partage les mécanismes. Il existe parfois une intolérance croisée avec le lactose. Les symptômes sont surtout fonction de la dose consommée, mais le seuil de tolérance est individuel et dépend de l’environnement alimentaire et de facteurs de susceptibilités individuels.

Le traitement est diététique et consiste à diminuer la charge alimentaire en FODMAPs en instituant un régime pauvre en fructose et en écartant les aliments dont l’étiquetage mentionne la présence de FODMAPs (cf. tableau ci-après). Les boissons sucrées à type de soda sont souvent sucrées par du sirop de glucose enrichi en fructose (HFCS à 45 ou 55 %). Elles sont à écarter par principe.

Les aliments contenant du fructose sont mieux tolérés au cours d’un repas mixte et lorsqu’ils sont consommés en petites portions réparties.

Vous venez de lire la Fiche diététique 25.1 de l’ouvrage Diététique en pratique médicale courante

Vous pouvez également consulter l’article Intolérance au lactose et autres glucides

Jean-Louis Schlienger: Professeur émérite des universités Faculté de médecine Université de Strasbourg

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