Affections de l'appareil locomoteur et cyclisme

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L'actualité rhumatologique 2019

Affections de l'appareil locomoteur et cyclisme

P. Richette, A. Latourte

Pascal Richette : Professeur de rhumatologie, université Denis-Diderot, Paris VII, Chef de service, hôpital Lariboisière, Paris.

A. Latourte : Rhumatologue, MD, PhD - Hôpital Lariboisière, Paris, France.

Résumé

Le cyclisme est un sport en décharge relative, ce qui explique le peu de pathologies de l'appareil locomoteur qui lui sont associées, par comparaison à la course à pied par exemple. La position assise prolongée et en antéflexion peut entraîner, lors de longues sorties de plusieurs heures, l'apparition de douleurs rachidiennes, à l'étage cervical mais aussi lombaire, liées à des souffrances musculo-tendineuses, discales ou articulaires postérieures. La pratique du cyclisme impose une position relativement fixe, à l'origine de souffrance du périnée, et un mouvement des membres inférieurs répété des milliers de fois, qui peuvent faire souffrir le compartiment fémoro-patellaire, lorsque la hauteur de tige de selle est mal réglée, ou le braquet inadapté. La position en hyperextension des poignets sur le cintre peut aussi entraîner un syndrome du canal carpien, voire un syndrome de Guyon. Rare, mais redoutée, l'endofibrose iliaque externe ne se rencontre pratiquement que chez le compétiteur. Citons enfin les fractures lors des chutes, fréquentes dans le peloton, et qui intéressent souvent la clavicule.

Les pathologies non traumatiques de l'appareil locomoteur liées à la pratique du cyclisme demeurent rares, car ce sport en décharge relative sollicite peu ou pas les membres supérieurs et ne place pas en contrainte les articulations des membres inférieurs. En revanche, le cyclisme, lorsqu'il est pratiqué assidûment, impose durant 4 à 6 heures une position relativement fixe en antéflexion et un mouvement des membres inférieurs répété des milliers de fois : on estime que 15 000 tours de pédale sont nécessaires pour effectuer 100 km. Le spectre des pathologies liées au cyclisme dépendra de plusieurs facteurs : le type de pratique surtout (compétition, amateur, moyen de transport urbain), l'intensité de l'entraînement et donc les kilomètres parcourus et enfin l'utilisation d'un matériel adapté à sa morphologie, ce qui est normalement la règle chez l'amateur averti. En effet, la réalisation d'une étude posturale doit être un préalable à la pratique du cyclisme car elle réduira l'inconfort et les douleurs liés aux sollicitations excessives musculo-tendineuses [22]. En effet, tout se règle sur un vélo : outre la taille du cadre, il faut notamment prendre en compte la hauteur de la tige de selle, la selle elle-même, la hauteur du cintre, la longueur des manivelles, définitions détaillées dans un précédent article de l'Actualité Rhumatologique [12] auquel le lecteur pourra se référer car très complet. Bien souvent, quelques ajustements permettront de régler nombre de plaintes liées à un matériel inadapté.
Insistons ici sur l'influence de la pratique cycliste sur les risques encourus : les traumatismes importants se voient surtout chez les professionnels et les amateurs de bon niveau, notamment en vélo de route et en cyclo-cross mais sont loin d'être négligeables lorsque le vélo est utilisé comme moyen de transport.
Avant de détailler les principales complications portant sur l'appareil locomoteur, nous rappellerons les bénéfices physiques de la pratique du cyclisme.

Cyclisme et espérance de vie

Une utilisation quotidienne de son vélo a de nombreuses vertus, selon une étude récente. En effet, les données issues de plus de 200 000 personnes, d'âge moyen 50 ans, ont permis de comparer la mortalité globale, l'incidence des cancers et des maladies cardiovasculaires chez celles utilisant ou non un vélo pour se rendre sur leur lieu de travail. Sur une période de 5 ans, la mortalité chez les utilisateurs était diminuée de 40 %, de même que l'incidence des maladies cardiovasculaires (– 46 %) et cancéreuses (– 45 %) [8]. Cet impact bénéfique sur la mortalité a aussi été observé chez les compétiteurs professionnels : les données comparées de la durée de vie de 834 cyclistes ayant participé au Tour de France des années 1930 à 1964 avec celle de la population générale montrent une longévité accrue de 17 % chez les élites [24]. Les raisons de ces effets sur la mortalité cardiovasculaire et cancéreuse ne sont pas précisément connues, mais il semble que la pratique régulière du cyclisme s'oppose à l'immuno-sénescence en diminuant les taux circulants de cytokines pro inflammatoires, IL-6 notamment, et en modulant favorablement les répertoires lymphocytaires [11].

Pathologies du haut du corps

Le haut du corps chez le cycliste s'expose aux traumatismes liés aux chutes, fréquentes, notamment dans les milieux professionnels et amateurs.

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Traumatisme crânien et fracture de la clavicule

Les chutes sont fréquentes en vélo. Un suivi de cohorte a permis d'estimer leur fréquence à 0,29 chute tous les 1 000 km, nécessitant un traitement médical dans 8 % des cas [1]. Ces chutes peuvent occasionner un traumatisme crânien, présent chez 34 % des cyclistes hospitalisés, et à l'origine d'un décès sur deux. Cette mortalité est très associée à l'absence du port de casque [21]. Ce dernier est hautement recommandé lors de la pratique du vélo car de très nombreuses études ont démontré son utilité pour diminuer la mortalité, mais aussi l'incidence et la sévérité des traumatismes de la face [19, 27–29].
Les chutes sont aussi à l'origine de contusions et de fractures, notamment de la clavicule, l'épaule étant particulièrement exposée par traumatisme direct ou lorsque le cycliste tente de se protéger de l'impact en posant sa main au sol, coude tendu. Un recensement récent des causes d'abandons parmi les 1 584 participants des Tours de France 2010 à 2017 rapporte chez les 259 cyclistes contraints à l'arrêt (17 ± 6 arrêts/an) une fracture dans la moitié de cas, majoritairement de la clavicule [13]. Ces fractures sont donc particulièrement fréquentes chez les professionnels et plusieurs raisons sont régulièrement évoquées : outre les vitesses importantes, la prise de Tramadol®, utilisé pour atténuer les douleurs musculaires produites par la production d'acide lactique lorsque le muscle passe en métabolisme anaérobique. L'utilisation de tramadol ® est sanctionnée par l'Union cycliste internationale depuis peu : il serait à l'origine de chutes dans les pelotons, du fait de la baisse de la vigilance et des légers vertiges qu'il peut occasionner [6, 7, 14].

Les cervicalgies

Elles apparaissent souvent après plusieurs heures de pratique cycliste, et sont le fait des vélos de course, avec un cintre bas, qui impose une hyperextension prolongée du cou. En effet, un cintre bas, c'est-à-dire à moins de 8 cm du niveau de la partie supérieure de la selle, améliore l'aérodynamisme mais génère des contraintes au niveau cervical. Pour soulager ce segment, il faudra donc relever le cintre, ce qui cependant amplifiera la prise au vent, et diminuera les performances.

L'irritation du médian et du nerf ulnaire

Les longues sorties peuvent être à l'origine d'engourdissements désagréables aux mains, dans le territoire du nerf médian et ou du nerf ulnaire. Ces plaintes neurogènes sont rapportées chez environ 70 % des cyclistes lors des courses longue distance, de plus de 600 km, effectués sur plusieurs jours [1, 7, 20]. La position des mains sur le cintre, en hypertension de poignet, favorise les syndromes canalaires au poignet mais aussi au coude. Les rares études longitudinales électromyographiques ont conclu à d'authentiques souffrances de novo du nerf ulnaire au canal de Guyon ou au coude, et plutôt à des décompensations de syndrome de canal carpien préexistant [1]. La modification de la posture du cycliste et quelques aménagements du guidon peuvent atténuer, voire faire disparaître la symptomatologie : port de gants renforcés, guidoline épaisse, changement de position des mains, à préférer sur les « cocottes » (couvertures qui enrobent les leviers de frein) ou en position basse.

Pathologies du bas du corps

Les lombalgies

La lombalgie est relativement fréquente chez les cyclistes, puisque rapportée par 30 % à 60 % des amateurs ou professionnels [9, 30]. Les causes sont sans doute multiples, discales, articulaires postérieures, musculo-tendineuses, et varient selon les antécédents personnels du cycliste. Les contractions excessives du psoas, lors de l'effort de traction du pédalage, peuvent participer à la genèse de ces lombalgies : ce sera le cas en particulier chez le cycliste utilisant un trop gros « braquet » : il faut conseiller un pédalage plus en souplesse, en optant pour une fréquence de rotation plus élevée, aux alentours de 80 à 100 tours par minute. De même, insistons, là encore, sur l'importance d'un matériel adapté, car bien souvent, un cadre trop court ou trop long, une position trop allongée peuvent favoriser l'émergence de ces douleurs rachidiennes.

Les pathologies du périnée

Frottements, compression et microtraumatismes répétés expliquent la fréquence des pathologies du périnée. Les folliculites et furoncles imposent une hygiène locale rigoureuse, un lavage quotidien du cuissard. À l'extrême, un nodule fibreux sous-cutané peut apparaître, ou « troisième testicule » qui se développe au contact des tubérosités ischiatiques et dont la taille peu atteindre plusieurs centimètres [4, 17].
La neuropathie du siège, bien connue des pratiquants adeptes des longues sorties [2], est liée à une souffrance du nerf pudendal, qui peut être en conflit dans le canal d'Alcock ou au niveau de l'épine sciatique [16, 17]. Dans l'immense majorité des cas, la symptomatologie cède aux changements de position (mise en danseuse), et bien sûr à la descente du vélo. Parmi les autres pathologies du périnée, citons les bursites ischiatiques, les dysfonctions érectiles dont la fréquence a sans doute été exagérée [3], ainsi que l'exceptionnel syndrome du muscle piriforme [11]. Une bonne hygiène locale, des cuissards de qualité avec fond rembourré, une selle de bonne facture, parfois évidée en son centre, permettent généralement d'éviter l'apparition de ces pathologies.

Les tendinopathies

Elles se concentrent aux genoux. Précisons d'emblée que les tendinites du tenseur du fascia lata, fréquentes en course à pied, sont pratiquement inexistantes en cyclisme. À vélo, les genoux sont les seules articulations totalement libres du membre inférieur. Le pied est bloqué, mais avec un certain degré de liberté, sur la pédale, et bouge peu, de même que la hanche, relativement fixée par le bassin sur la selle. Un défaut d'orientation au niveau du pied et la grande répétition du mouvement de flexion-extension peuvent entraîner progressivement l'apparition de lésions tendineuses. Elles peuvent intéresser en avant, l'appareil extenseur, en dedans, les tendons de la patte d'oie et en dehors, le tendon du biceps crural. L'apparition de ces souffrances tendineuses témoigne le plus souvent d'une mauvaise position sur le vélo, notamment des pieds (trop en dehors ou trop en dedans) sur des cales non adaptées et qu'il faudra modifier. Enfin, l'authentique syndrome fémoro-patellaire se rencontrera le plus souvent chez le cycliste roulant en force et utilisant de grands braquets. Il faut conseiller dans ce cas encore un pédalage plus souple, et modifier légèrement la position de la selle en la montant ou en la descendant d'environ 5 mm, ce qui peut suffire à ce que les pressions entre la patella et la trochlée ne se fassent plus au niveau de la lésion cartilagineuse et que le pédalage redevienne indolore.

L'endofibrose iliaque externe

Cette pathologie s'observe presque exclusivement chez le jeune compétiteur, le plus souvent un homme âgé de 20 à 30 ans et totalisant le plus souvent 100 000 km, et roulant plus de 15 000 km/an [18]. L'artère iliaque externe née de la division dans le pelvis de l'artère iliaque commune. Elle a un diamètre moyen de 7 mm et mesure environ 8 cm de longueur. Elle longe le bord médial du muscle psoas. Les mouvements de pédalage induisent des plicatures itératives sur le segment iliaque mobile, à l'origine de lésions sténosantes paucicellulaires intimales. La symptomatologie de l'endofibrose iliaque externe n'est que rarement bruyante, ce qui explique que cette affection est souvent méconnue et le diagnostic tardif. Elle donne une sensation de gonflement, de crampes de cuisse rapidement paralysante, lors d'efforts supra-maximaux, ce qui est le cas notamment lors des sprints, des contre-la-montre ou des montées de côtes. L'atténuation puis la disparition de la symptomatologie lors de la cessation de l'effort supra-maximal est très évocateur de cette affection [25]. L'artériographie et/ou l'angio-IRM confirmeront le diagnostic en révélant la sténose et son siège, iliaque externe le plus souvent, exceptionnellement sur l'artère fémorale profonde et/ou sur l'artère quadricipitale [23]. Notons aussi la possibilité d'obstruction fonctionnelle de l'artère, sans rétrécissement significatif sur les examens d'imagerie vasculaire [26]. Le traitement sera percutané (stent) ou chirurgical (endofibrosectomie, angioplastie) suivant la nature et le siège de la lésion [15].

Conclusions

Les pathologies de l'appareil locomoteur liées à la pratique du cyclisme sont rares. Il faut retenir qu'une utilisation quotidienne de son vélo (avec port du casque) a un impact bénéfique sur la mortalité globale et sur l'incidence des pathologies cardiovasculaires et cancéreuses. Chez l'amateur, la durée et l'intensité de la pratique conditionnera la fréquence des souffrances rachidiennes et périphériques, qui bien souvent céderont après modification de la technique de pédalage et le réglage de quelques composants du vélo.

Conflits d'intérêts

Les auteurs n'ont aucun conflit d'intérêts en lien avec le présent chapitre.

L'actualité rhumatologique 2019
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